水污染情况调查表

水污染情况调查表
1.您现在的身份是（）
A.老师
B.学生
C.其他
2．您觉得学校周围的河流的污染情况如何？
A.非常严重
B.严重
C.一般
D.不清楚
3.您觉得您所在地区的水污染主要来源是什么?
A.工业生产所排放的废水
B.生活排放的废水
C.农业排放的废水
D.不清楚
4.您认为水污染会造成的主要影响是什么?
A.饮用水质量下降
B.水产品质量下降
C.造成水资源短缺
D.其它
5.是否有参加过关于水资源保护之类的活动？
A.参加过
B.想参加，但没有机会
C.从来没想过
D.无所谓
6. 您主要通过哪些途径来了解周围河水的情况?
A.报纸杂志
B.网络
C.新闻报导
D.亲眼看见7．当地政府或相关部门有没有采取治理河流污染的措施？
A．经常 B. 偶尔 C. 没有
8.您对经济发展和水污染的关系看法是（）
A.先发展后治理
B.防止水污染
C.共同发展
9.如果您看到河流已经污染你会怎么办？
A.视而不见
B.想提意见，但是不知道向那个部门反应
C.立即向相关部门反应
10.对于学校周围的河水污染你觉得你能做什么？。

增城河流污染情况调查问卷亲爱的市民朋友们：为了更好地了解和解决增城地区河流污染问题，我们特地设计了这份调查问卷，请您抽出几分钟时间填写，帮助我们收集相关数据。

我们将根据您提供的信息，制定相应的环保措施，保护我们的水资源，改善河流环境。

调查问题如下：1. 您是否知晓增城地区的河流污染问题？A. 是B. 否2. 您认为增城河流的污染主要来源是什么？A. 工业废水排放B. 农业污染C. 市区生活污水排放D. 其他（请注明）3. 您认为增城地区的河流污染程度如何？A. 严重B. 一般C. 较轻D. 无法确定4. 您认为增城地区的河流污染给生态环境带来了哪些影响？（可多选）A. 水生生物死亡B. 水质恶化，无法供人们饮用C. 河岸生态破坏D. 水源减少，影响农田灌溉E. 其他（请注明）5. 您认为解决增城河流污染问题的关键是什么？A. 加强环保法律法规的执行力度B. 提升企业环保意识和责任感C. 增加监测和检测频率D. 加大对违规排污行为的处罚力度E. 其他（请注明）6. 您愿意参与到增城河流污染治理中吗？A. 是B. 否7. 如果您愿意参与，请选择您可以提供的帮助方式（可多选）A. 参与志愿者活动B. 宣传环保知识C. 举报违法排污行为D. 其他（请注明）8. 您认为政府在治理增城河流污染方面应该采取哪些措施？A. 加大对污染企业的整治力度B. 加大对污染行为的处罚力度C. 加强监管和执法力度D. 加大环保投入E. 其他（请注明）非常感谢您的参与！您提供的信息对我们具有重要的参考价值。

我们将根据您的反馈，制定更加科学、有效的治理措施，促进增城河流环境的改善。

同时，我们也诚邀您积极参与到治理工作中，共同守护我们的水资源，共建美丽家园。

再次感谢您的支持与合作！增城市环保局。

水污染调查问卷尊敬的朋友：您好！首先感谢您阅读这份调查问卷，随着人类社会的不断进步，人类的饮水方式也随着发生变化，经过了河水—井水—自来水—桶装水—自制纯水的饮水革命。

“喝纯净水，用自来水”分质供水的现代饮水新观念，已成为世界各国正在努力实现的奋斗目标之一。

人们对水健康的认识程度有了极大提高，选择水家电以提高生活质量成为大势所趋。

在你眼中，我国现在的水资源现状是怎样呢？水是一切生命赖以生存的基础，现在你就来做题，看看你对水及水污染了解多少。

请您仔细阅读后，在您认可的项目选项内画√。

谢谢您的合作！1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?A、严重B、不严重C、不知道D、一般2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?A、更严重B、没那么严重C、没什么变化D、不知道3、你关心水污染情况吗?A、非常关心B、比较关心C、有时候去看一下D、不关心4、你知道现在国家的水污染的情况吗？A、知道很多B、知道一点C、不知道D、无所谓5、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染B、生活中的废水、垃圾C、农业污染D、其他6、请问从水源到家庭的水龙头有哪些污染？A、铁锈B、铅及其它重金属C、氯、细菌D、其他7、请问有哪些方法可以彻底的过滤水中的杂质和细菌？A,、活性碳B、RO C、反渗透膜、滤网D、其他8、请问当不干净的水进入人体后，负责解毒和过滤的器官是哪个？A、小肠B、肝脏和肾脏C、胃和脾、大肠D、不知道9、请问是什么因素导致我们不能象七十年代以前那样直接喝生水？A、农业污染B、工业污染C、生活污染D、其他10.我国是全球人均水资源最贫乏的国家之一，人均水资源量仅为世界平均水平的：A.二分之一B.三分之一C.四分之一D.五分之一11.太湖蓝藻事件的元凶是哪种污染物？A.重金属B.氮和磷C.农药D.以上全是12.2010年2月9日发布的《第一次全国污染源普查公报》，显示我国水污染的主要来源是：A.工业源污染B.农业源污染C.生活源污染D.以上全是13.2009年我国重金属污染事件频发，以下哪种物质不是重金属？A.汞B.镉C.铝D.铅14.2010年我国大部地区遭遇严重干旱，其中西南5省份部分地区上千万人饮水困难，干旱等级达：A.轻度干旱B.中度干旱C.严重干旱D.特大干旱15.全国七大水系中有约四分之一是：A.生活用水使用标准的三类水B.可供工业使用的四类水C.可供农业灌溉的五类水D.连农业灌溉都不能使用的劣Ⅴ类水16.2005年底的一次因爆炸引起的重大水污染事件发生在哪个流域？A.长江B.松花江C.黄河D.珠江17.2009年我国的“血铅事件”发生在：A.陕西凤翔B.湖南武冈C.福建上杭D.广东清远E.以上都是18.一个水龙头滴水，15分钟就滴水200毫升，每天有近20升水，一年就会浪费多少吨水？A.7吨B.70吨C.0.7吨D.10吨19.按照水足迹网站的计算，每杯咖啡在种植、制作、运输等过程中需要消耗多少水？A.140升B.90升C.40升D.20升20.2009年的“血铅事件”的罪魁祸首“铅”有什么危害？A.破坏儿童神经系统B.破坏血液循环系统C.损害肾脏D.以上都是21.持久性有机污染物正受到广泛关注，以下哪个是一种著名的持久性有机污染物？A.DDVB.DTTC.DDTD.TTD22.持久性有机污染物（POP）能在环境中存留多久？A.10年B.20年C.50年D.永远23.如何去除排放到水体中的持久性有机污染物：A.暴晒B.过滤C.生物降解D.无法去除在我们的问卷调查中，我们发现以下几个问题：1.绝大多数的同学都感觉到了经济发展使我们的生活水平有了提高，但对我们周围的生态环境造成了一定的影响，并且问题有些严重。

一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的地区：（）A. 城市地区B. 乡村地区5. 您所在的职业：（）A. 学生B. 企事业单位员工C. 自由职业者D. 退休人员E. 其他二、水质污染认知6. 您是否了解水质污染对环境和人体健康的影响？（）A. 非常了解B. 了解C. 一般了解D. 不太了解E. 完全不了解7. 您认为我国当前水质污染情况如何？（）A. 严重B. 较严重C. 一般D. 较轻E. 无所谓8. 您认为水质污染的主要原因有哪些？（多选）A. 工业废水排放B. 农业面源污染C. 生活污水排放D. 水体过度开发E. 其他9. 您认为我国政府在治理水质污染方面做了哪些工作？（多选）A. 加强法律法规建设B. 推进产业结构调整C. 提高污水处理设施建设D. 加强环保宣传教育E. 其他三、水质污染治理与保护10. 您认为在日常生活中，以下哪些措施可以有效减少水质污染？（多选）A. 减少使用化学洗涤剂B. 废水处理后再排放C. 加强农业面源污染治理D. 推广使用节水型器具E. 其他11. 您是否愿意参与水质污染治理和保护活动？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意12. 您认为在水质污染治理和保护方面，以下哪些方面需要政府和社会各界共同努力？（多选）A. 加强环保法律法规的执行力度B. 提高公众环保意识C. 加大环保投入D. 强化企业环保责任E. 其他四、其他13. 您对水质污染治理和保护工作有何建议或意见？（）14. 您是否愿意将本问卷结果分享给他人？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意感谢您参与本次问卷调查！您的宝贵意见将有助于我们更好地了解水质污染现状，为我国水质污染治理和保护工作提供参考。

尊敬的受访者：您好！为了深入了解河湖污染的现状及污染源，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国河湖环境保护工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村（3）其他二、河湖污染现状4. 您所在地区河湖水质状况如何？（1）很好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差5. 您所在地区河湖是否存在以下污染现象？（多选）（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）船舶污染（5）其他（请说明）三、污染源调查6. 您认为以下哪些因素是河湖污染的主要来源？（多选）（1）工业废水排放（2）农业面源污染（3）生活污水排放（4）船舶污染（5）垃圾倾倒（6）其他（请说明）7. 您所在地区是否存在以下工业废水排放问题？（多选）（1）企业未按规定进行废水处理（2）企业废水排放超标（3）企业废水排放去向不明（4）其他（请说明）8. 您所在地区是否存在以下农业面源污染问题？（多选）（1）过量使用化肥、农药（2）农田水利设施老化（3）畜禽养殖废水排放（4）其他（请说明）9. 您所在地区是否存在以下生活污水排放问题？（多选）（1）生活污水直排河道（2）污水处理设施不完善（3）污水处理能力不足（4）其他（请说明）10. 您所在地区是否存在以下船舶污染问题？（多选）（1）船舶燃油质量不合格（2）船舶垃圾随意丢弃（3）船舶油污排放（4）其他（请说明）四、治理建议11. 您认为如何有效治理河湖污染？（多选）（1）加强法律法规的制定和执行（2）加大环保投入，完善污水处理设施（3）提高公众环保意识，倡导绿色生活方式（4）加强企业监管，督促企业履行环保责任（5）其他（请说明）12. 您对河湖污染治理有何具体建议？（请简要说明）感谢您抽出宝贵时间参与此次调查！祝您生活愉快！【问卷结束】。

尊敬的朋友：您好！首先感谢您阅读这份调查问卷，随着人类社会的不断进步，人类的饮水方式也随着发生变化，经过了河水—井水—自来水—桶装水—自制纯水的饮水革命。

“喝纯净水，用自来水”分质供水的现代饮水新观念，已成为世界各国正在努力实现的奋斗目标之一。

人们对水健康的认识程度有了极大提高，选择水家电以提高生活质量成为大势所趋。

为了做好我店的售后服务和广泛宣传水与健康知识特设计此问卷，请您仔细阅读后，在您认可的项目选项内画√。

谢谢您的合作！1、你所处的地方水资源污染情况严重吗?A、严重（）B、不严重（）C、不知道（）2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢?A、更严重（）B、没那么严重（）C、不知道（）3、你关心水污染情况吗?A、关心（）B、有时候去看一下（）C、不关（）4、你知道现在国家的水污染的情况吗？A、知道（）B、知道一点（）C、不知道（）5、你认为造成水污染的最主要的原因是？A、工业污染（）B、生活中的废水、垃圾（）C、农业污染（）6、请问从水源到家庭的水龙头有哪些污染？A、铁锈（）B、铅及其它重金属（）C、氯、细菌（）7、请问有哪些方法可以彻底的过滤水中的杂质和细菌？A,、活性碳（）B、RO （）C、反渗透膜、滤网（）8、请问当不干净的水进入人体后，负责解毒和过滤的器官是哪个？A、小肠（）B、肝脏和肾脏（）C、胃和脾、大肠（）9、请问是什么因素导致我们不能象七十年代以前那样直接喝生水？A、农业污染（）B、工业污染（）C、生活污染（）10、如果有一个产品能让您解决以上问题，您愿意进一步了解吗？A、是（）B、否（）。

尊敬的企业负责人及工作人员：您好！为了全面了解我国企业水污染现状，加强水污染治理，提高水环境质量，我们特开展此次企业水污染调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定科学合理的污染防控措施。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 企业名称：2. 企业所在地区：3. 企业所属行业：4. 企业成立时间：5. 企业规模（员工人数）：A. 50人以下B. 50-100人C. 100-500人D. 500-1000人E. 1000人以上二、水污染排放情况6. 企业是否排放废水？A. 是B. 否7. 如果是，请回答以下问题：A. 废水排放量（吨/日）：B. 废水主要污染物（请列出）：_______C. 废水处理方式：_______D. 废水排放去向：_______三、水污染治理情况8. 企业是否进行水污染治理？A. 是B. 否9. 如果是，请回答以下问题：A. 水污染治理投资（万元）：B. 水污染治理设施运行状况：_______C. 水污染治理效果：_______四、水污染法律法规及政策执行情况10. 企业是否了解国家水污染治理法律法规及政策？A. 了解B. 不了解11. 如果了解，请回答以下问题：A. 企业是否严格执行水污染治理法律法规及政策？A. 是B. 否B. 企业在水污染治理过程中遇到的主要困难是什么？_______五、企业水污染治理需求12. 企业在水污染治理方面有哪些需求？A. 技术支持B. 资金支持C. 政策支持D. 人才支持E. 其他（请列出）：_______六、其他建议13. 您对企业水污染治理还有什么其他建议或意见？_______请您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，感谢您的支持与配合！本问卷预计填写时间为5-10分钟。

问卷填写方式：1. 线上填写：请访问（填写问卷链接或二维码）2. 线下填写：请将问卷打印后填写，邮寄或提交至以下地址：（填写邮寄或提交地址）再次感谢您的参与与支持！[企业名称][问卷填写截止日期]。

尊敬的受访者：您好！为了解我国水环境现状及公众对水环境问题的认知和态度，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地了解水环境状况，为水环境保护工作提供参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？（）男（）女2. 您的年龄是？（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市类型是？（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）五线城市（）县城（）农村二、水环境认知4. 您认为我国水资源状况如何？（）非常丰富（）比较丰富（）一般（）较少（）非常少5. 您知道我国水资源分布不均的主要原因是什么？（）自然因素（）人为因素（）自然和人为因素共同作用（）不清楚6. 您认为我国水污染的主要来源有哪些？（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）非法倾倒垃圾（）其他（）不清楚7. 您认为我国水污染问题最严重的地区是？（）北方地区（）南方地区（）东部沿海地区（）中西部地区（）不清楚8. 您是否了解我国水污染防治法及相关政策？（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）不清楚三、水环境保护意识与行为9. 您是否有节约用水的习惯？（）有（）没有（）不清楚10. 您是否愿意参与水资源保护活动？（）愿意（）不愿意（）不清楚11. 您认为以下哪些措施有助于改善水环境？（）加强水污染防治法律法规的执行（）提高公众水环境保护意识（）加强水环境保护宣传教育（）加强水资源管理（）其他（）不清楚12. 您在日常生活中是否关注水环境问题？（）非常关注（）比较关注（）一般（）不太关注（）不清楚13. 您认为水环境保护与经济发展之间应该怎样平衡？（）优先发展经济（）优先保护水环境（）两者并重（）不清楚四、其他14. 您对我国水环境现状是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意15. 您对本次问卷调查有何建议或意见？（）_______感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！[问卷结束]。

水污染事件卫生学调查表第一篇：水污染事件卫生学调查表水污染事件卫生学调查向被调查单位了解情况，派人控制和保护现场，与有关人员一起进行现场调查，并做好调查记录。

一、集中式供水基本情况的调查收集水源基本情况，水文、地质资料，气象资料和水质背景资料，分析判断水质改变原因和程度。

二、饮用水污染的对象：集中式、分散式；地面水、地下水三、饮用水污染的环节：水源污染、管网污染、二次供水、水厂生产故障、管材更换……四、水污染的来源：工业三废排放、生活污水、交通运输、水产业水上生产活动……五、对受污染水源、水厂（集中式供水时）调查1、水厂调查：2、自备水源调查：3、桶装水调查：六、污染源的调查：1、不明污染源和明确污染源的调查（1）物理性污染物：如热放射性物质人主要来源如核电站等工厂的排水；（2）化学性污染物（如铬、汞、铅、砷、锅、氰化物、磷和氮、酚类、苯类、农药、表面活性剂等L主要来源如制药、农药、化肥、化学纤维、化工企业排水、农田施用、居民生活污水等；（3）生物性污染物（如病原体等人主要来源如粪便、医院污水、生物制品、制革等工厂的排水、灌溉和雨水造成的径流等。

2、明确污染源：已知饮用水受污染，如水源受到事故性工业污水排放污染化学品、粪便等跌入江河，或由事故点流入水源，工业废渣倾倒水源或水源边堆放（填埋）后有毒有害物质渗入水源等的调查时应注意：污染源与水源的关联调查：位置、距离、生产加工情况、工业废渣废水的排放情况、垃圾的处理情况等七、必要时，在当地居民调查：周围卫生状况、垃圾处理、生活污水排放、群众疑虑很大，水的感官异常八、当地医院调查：反映有某些危害（疾病）的病人增多、污水排放情况、垃圾处理情况等九、饮用水供应范围调查：十、调查污染发生的途径和环节：（1）如水源污染：是地面水、深层水、潜（浅层）水的哪一种。

（2）如为供水污染：是管网污染，二次供水污染，涉及饮用水卫生安全的材料、制剂和器具的污染的哪一种。

调查员签名：调查时间：第二篇：2013年水污染事件汇总2013年水污染事件汇总水滋养生命，是自然界中万物之源。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国水污染的现状，提高公众环保意识，促进水环境保护工作的开展，我们特此进行本次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的城市：____________________________4. 您的职业：____________________________二、水污染认知5. 您是否了解水污染对环境和人体健康的影响？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为水污染的主要原因有哪些？（可多选）（）工业废水排放（）农业面源污染（）生活污水排放（）非法倾倒垃圾（）其他（请注明）：__________________7. 您认为水污染问题对您所在城市的影响主要体现在哪些方面？（可多选）（）水质恶化（）生态环境破坏（）饮用水安全（）农田污染（）其他（请注明）：__________________三、水污染治理8. 您认为目前我国水污染治理工作取得的成效如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意9. 您认为以下哪些措施可以有效治理水污染？（可多选）（）加强法律法规的制定和执行（）提高工业废水处理标准（）推广农业节水技术（）加强生活污水集中处理（）提高公众环保意识（）其他（请注明）：__________________10. 您是否愿意为水污染治理做出贡献？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）非常不愿意四、其他意见与建议11. 您对水污染治理还有什么其他意见或建议？____________________________感谢您的参与！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请在对应选项前的括号内打“√”。

2. 如有其他意见或建议，请在最后一题中填写。

水污染调查表1、通过大庆油田输油管路漏油污染龙凤乡三永村渔场水质研究,对渔场水质、浮游生物和鱼类进行分析评价,选用地表水综合污染指数模式进行水质污染现状评价,结果表明该渔场水质综合评价属严重污染。

2、你从这次调查中发现了什么？水是人类生存不可缺少的生命物质，是人体中最重要的物质。

水质的优劣将直接影响到经济的发展、人体的健康乃致人类的生存。

水体中的有害污染物一旦通过消化道或皮肤进入人体，会破坏机体正常的生理功能，危害健康。

水质污染还会影响工业、农业、渔业的正常生产，对生态环境造成破坏。

3、如何节约用水1看到龙头在滴水,去关掉2抽水马桶水箱中的浮球放低点可以减小水的流量3用过滤过衣服等这些用过的稍干净的水来冲马桶4、我国著名的河流长江黄河黑龙江松花江乌苏里江图们江鸭绿江辽河浑河海河滦河淮河汾河渭河泾河汉江黄浦江秦淮河沅江赣江乌江嘉陵江水的用途水具有：水力发电、航运、流放竹木、调节气候、美化环境等功能。

水的主要用途有：生活饮用、养育万物、工业上用于冷却、加热、溶解、清洗、合成，农业上灌溉、养殖，另外还可以发展水上运动和娱乐等。

类的生活离不开水，我们每天都要喝水，洗脸、刷牙、洗澡要用水，洗菜、做饭、洗衣要用水，离开了水，人类就无法生活下去。

动物也要喝水、用水，离开了水就不能生存。

植物离开了水，就不能生长，最后干死。

海上运输离不开水，水力发电离不开水。

工厂生产离不开水，总之，人类的生活、生产都离不开水，离开水，人类就不能生存下去。

如何治理受污染的河流开展一次该河段的专项环境整治并严格禁止沿河门面直接向水体排放污水、倾倒垃圾，坚决遏制水质进一步恶化的态势，争取在较短时间内水质有一定的改善。

同时结合蒯祥路建设，今后沿线门面一律接入污水管网，以从根本上解决环境问题。

柳林县城镇水污染问题问卷调查表您的：姓名身份年龄1、你身边的水污染情况怎么样？A.完全没有B.有一点C.比较严重D.非常严重E.不太清楚2、你觉得现在的水污染问题比起以前怎么样呢？A.差不多B.更严重C.减轻了D.不知道3、你认为造成水污染的最主要的原因是？A.工业污染B.生活污染C.农业污染D.其他4、如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？A.可以完全接受B.有顾虑，只用来冲厕或其它C.不能接受5、您平时有注意节水吗？A.有节水习惯B.偶尔C.没有6、您向有关单位反映过水污染的情况吗？A.经常反映B.偶尔C.没有7、你觉得政府对水污染问题是否重视？A.非常重视B.比较重视C.一般D.不重视8、你关注水污染情况吗？A.关注B.有时看一下C.从来不关注9、你觉得身边的人们总体上环保意识怎么样?A.很强B.较强C.一般D.较弱E.很弱10、你家附近有污水处理设施吗？A.有B.没有C.不知道11、你经常在河里洗衣服、拖把或其他东西吗？A.是的B.偶尔C.从不12、你觉得身边的水污染状况对生活有影响吗？A.影响很大B.有一点影响C.无显著影响13、你对自己平时饮用的水放心吗？A.放心B.有点担心C.非常担心D.没注意过14、你家的生活污水是如何处理的？A.倒入河里或沟里B.随便倒在其它地方C.倒入下水道15、如果你家有污水收集设施（下水道或其它）的话，它们通向哪里呢？A.路上B.河里或沟里C.污水处理厂D.其它16、你所在的地方污水处理量能够满足需要吗？A.完全满足B.基本满足C.不满足D.远不满足17、你觉得应该怎样处理水污染治理与经济发展之间的关系？A.先处理好水污染问题，再着手发展经济B.先大力发展经济，然后解决水污染问题C.怎样处理都行，因为它们之间的关系不太重要D.统筹考虑两者，协调处理它们之间的关系，在保证经济平稳较快发展的同时处理好水污染问题18、请您为自己所在地方水污染问题的解决提出一条具体的、可行的合理化建议：。

水污染调查问卷[大全5篇]第一篇：水污染调查问卷石门水污染工程成效调研1.您所处的地方水资源污染情况严重吗?A严重B不严重C不知道2.石门县附近哪的水污染最严重＿＿＿3.您觉得石门水污染的主要原因是(可多选)：A轻工业用水污染B生活污水C监管部门制裁力度不够D其它＿＿＿4.您知道现在的水污染比起以前怎么样呢?A更严重B没那么严重C没注意5.你看见有人向河里倒垃圾的时候会阻止吗?A会B不会6.水污染的最大危害是什么？A.水富营养化，大量水生动物死亡B.污染农业用水，农田作物受污染C.企业工业用水需更多污水处理成本，降低效益D.饮用水污染，导致人体慢性中毒7.要防止水污染，应该：A.抑制水中所有动物生长B.关闭污染严重的企业C.禁止使用农药化肥D.生活污水经过净化处理后再排放E.恢复湖中荷,菱，水葫芦的种植充分利用植物的净水作用8.请您给义石门资源的治理和可持续发展提点建议：水--人类生命之源！珍惜水保护水让水造福人类！谢谢您的参与和配合！第二篇：水污染调查问卷克兰河水质调查报告1.你所处的地方水污染严重吗？()Ａ．严重Ｂ．不严重Ｃ．不知道2.你觉的现在的水污染比起以前怎么样？()Ａ．更严重Ｂ．没呢么严重Ｃ．不知道3.你关心水污染情况吗？()Ａ．关心Ｂ．有时候Ｃ．不关心4.你觉得造成水污染的主要原因是什么？()Ａ．工业污染Ｂ．生活废水垃圾Ｃ．其他5.你有节水习惯吗？()Ａ．有Ｂ．偶尔Ｃ．没有6.你有向有关部门反映有关水污染的情况吗？()Ａ．有Ｂ．偶尔Ｃ．没有7.你认为克兰河的保护需要你的力量吗？()Ａ．需要Ｂ．需要一点Ｃ．不需要8.为了保护环境，宁可放慢经济发展速度。

你是否赞同？()Ａ．非常同意Ｂ．不太同意Ｃ．非常不同意9.你看见有人向河里倒垃圾的时候是否阻止？()Ａ．有Ｂ．偶尔有Ｃ．从来没有10.你是否经常向身边的人宣传环保知识？()Ａ．有Ｂ．偶尔有Ｃ．从来没有11.你是否认为加强水资源免受污染最好的办法是使用法律手段？(Ａ．是Ｂ．有一点Ｃ．不是12.你觉得政府是否对水污染很在意？()Ａ．有Ｂ．偶尔有Ｃ．从来没有13.你是否怀疑过公众了解的水质状况的真实性？()Ａ．有Ｂ．偶尔有Ｃ．从来没有14.你是否对自己平时饮用的水感到放心？()Ａ．放心Ｂ．有点担心Ｃ．非常担心)第三篇：巢湖水污染调查问卷巢湖水污染调查问卷前言：您好!我们是来自合肥学院的学生，我们正在进行一项关于巢湖水质污染情况的调查。

关于水污染问卷调查表
关于水污染问卷调查表
1.您所处的地方水资源污染严重吗？
A.严重
B.不严重
C.不知道
2. 您觉得现在的水资源污染和以前相比怎么样呢？
A.更严重
B.没那么严重
C.不知道
3. 您关心水污染情况吗？
A.关心
B.有时候关心
C.不关心
4. 您知道现今国家的水污染情况吗？
A.知道
B.知道一点
C.不知道
5. 您认为造成水污染的主要原因是什么？
A.工业污染
B.生活废水，垃圾
C.其他
6. 如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？
A.可以完全接受
B.有顾虑，只能冲厕
C.完全不能接受
7. 您有节水习惯吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
8. 您向有关单位反映过水污染情况吗？
A.有
B.偶尔
C.没有
9. 您认为长江的治理需要您的力量吗？
A.需要
B.需要一点
C.不需要
10. 为了保护环境宁可放慢经济发展速度，您认为如何？
A.非常同意
B.同意一点
C.不同意
11. 您经常在长江里洗衣服，洗拖把吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
12. 您经常向身边的人宣传环保知识吗？
A.经常
B.偶尔
C.从不
13. 您觉得政府对水污染问题很在意吗？
A.很在意
B.一般在意
C.不在意
（请在您要选的选项上打√，十分感谢您的参与。

）
您的姓名：您的年龄：。

关于水污染的调查问卷
1你所处的地方水资源污染情况严重吗? C
A严重B不严重C不知道
2你曾今向河里倒过垃圾吗? B
A有B 没有
3你家附近的河流水质好不好? B
A好B 不好
4你知道现在的水污染比起以前怎么样呢? A
A更严重B没那么严重C不知道
5你会向相关部门提供保护水资源的建议吗? B A会B不会
6您觉得现在苏州市区水污染严重吗？ B
A.很严重
B.过得去
C.不严重
7您对水污染的理解概念是 B
A.有刺鼻气味
B.水面上有垃圾或废液漂浮
C.水华等
8您经常看到有人向水中投掷垃圾吗？ A
A.是
B.否
C.没注意
9污染和破坏水环境的举报和投诉是什么？ C
A. 114
B. 112
C. 12369
10你认为政府在治理水体污染上做的好不好？ B A 很好 B 一般C差劲
11“世界水日”是那一天？ A
A.2月22日
B.3月22日
C.4月22日
12你觉得苏州市区水污染的主要来源是 C
A.工业生产排放的废水
B.生活排放的废水
C.突发性水污染
13你理解水体污染导致的后果吗？ C
A 不理解B理解C知道一些
14请对政府对水污染治理提出一些意见及建议。

建议增强学生污水处理知识教育。

水资源的污染与保护的调查问卷
为了了解人们对于水的环保意识，对于水污染的了解，我校决定进行一次关于水资源污染与保护的调查，请尽量如实填写。

谢谢您的参与！
1、你所处的地方水资源污染情况严重吗? （）
A、严重
B、不严重
C、不知道
2、你觉得现在的水污染比起以前怎么样呢? （）
A、更严重
B、没那么严重
C、不知道
3、你关心水污染情况吗? （）
A、关心
B、有时候去看一下
C、不关心
4、你知道现在国家的水污染的情况吗？（）
A、知道
B、不知道
5、你认为造成水污染的最主要的原因是？（）
A、工业污染
B、生活中的废水
C、生活垃圾
D、其他
6、如果符合饮用水标准的再生水进入家庭，您的使用态度如何？（）
A、可以完全接受
B、有顾虑，只能冲厕
C、不能接受再生水
7、您有节水习惯吗？能否贡献您的节水建议？
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿8、简单的概括一下水资源的现状
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

和前几年相比，你觉得水污染状况在改善还是在变差？
1.越来越差
2.没变化
3.有改善
你是否在意水污染对你和家人健康的影响？
1.在意
2.无所谓
3.不在意
你家主要饮用什么水？
1.自来水
2.桶装水或瓶装水
3.井水
担心饮用水受到污染，你最主要的应对措施是？
1.未采取措施
2.购买家庭净水设备
3.购买家庭饮水机或通过社区饮水机取水
你是否了解自来水水质的检测结果？
1.从未得到报告
2.偶尔得到报告
3.定期得到报告
你认为水污染的最主要源头是哪一个？
1.工业废水
2.城市污水
3.农村化肥、农药和养殖
你的居家生活中用水最大的项目是？
1.洗衣服
2.洗浴
3.冲马桶
参与水污染治理，下列行动你最愿意尝试哪一个？
1.在生活节约用水
2.拒绝购买水污染企业产品
3.随手拍曝光水污染行为
你是否支持调高水价？
1.不支持
2.支持
3.无所谓
如果治理水污染影响到GDP增长速度，你是否还会支持？
1.支持
2.不支持
3.不知道
如果治理水污染影响到个人收入增长，你是否还会支持？
1.支持
2.不支持
3.不知道
你的性别
1.男
2.女
你的年龄
1.41—60岁
2.21—40岁
3.61岁以上
4.20岁以下。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解安宁河流域的水污染状况，提高公众环保意识，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的地区是？A. 城区B. 城郊C. 乡村二、安宁河水质状况4. 您认为安宁河的水质状况如何？A. 极好B. 良好C. 一般D. 较差E. 极差5. 您所在地区安宁河的水质与过去相比有何变化？A. 改善B. 恶化C. 没有变化D. 不确定6. 您认为安宁河水质问题的主要原因是什么？A. 工业污染B. 生活污染C. 农业污染D. 以上都是E. 其他（请注明：______）三、污染行为认知7. 您知道向河里倾倒垃圾、排放污水等行为会对水质造成危害吗？A. 知道B. 不太清楚C. 不清楚8. 您认为以下哪些行为会对安宁河水质造成危害？A. 工业企业排放污水B. 生活污水排放C. 农业面源污染D. 以上都是E. 其他（请注明：______）9. 您认为以下哪些措施可以有效改善安宁河水质？A. 加强污水处理设施建设B. 提高公众环保意识C. 严格执法，打击违法排污行为D. 以上都是E. 其他（请注明：______）四、环保行为与建议10. 您是否会向有关部门举报污染行为？A. 会B. 不会C. 不确定11. 您认为以下哪些环保行为可以有效减少安宁河污染？A. 垃圾分类投放B. 禁止使用一次性塑料制品C. 节约用水D. 以上都是E. 其他（请注明：______）12. 您对安宁河污染治理有什么建议？（请在此处详细阐述您的建议：______）再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！【问卷结束】。