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蛋白质-热能营养不良

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什么是蛋白质-热能营养障碍？

什么是蛋白质-热能营养障碍？

什么是蛋白质-热能营养障碍？
蛋白质-热能营养障碍可以表现为蛋白质-热能营养不良或者小儿肥胖症等。

蛋白质-热能营养不良：是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。

临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。

急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。

临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型;以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦-浮肿型。

小儿肥胖症：是由于能量的摄入长期超过人体能量的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定的范围的一种营养障碍性疾病。

由于人民生活水平提高、膳食结构发生改变，儿童肥胖症呈逐步增多的趋势。

肥胖不仅影响小儿的健康，还将成为成年期高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风等疾病和猝死的诱因，因此对本病的防治应引起社会及家庭的重视。

基本知识
医保疾病：否
患病比例：0.0001%
易感人群：无特殊人群
传染方式：无传染性
并发症：
治疗常识就诊科室：内科内分泌科
治疗方式：药物治疗支持性治疗
治疗周期：7--21天
治愈率：30--50%
常用药品：维生素B2片肠内营养乳剂(TP)
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）
温馨提示多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡。

蛋白质-能量营养不良

蛋白质-能量营养不良
性营养不良。
生长迟缓
身高低于同年龄、同性 别参照人群值的均值减 2SD为生长迟缓。如低 于同年龄、同性别参照
人群值的均值减2SD3SD为中度，低于均值 减3SD为重度。此指标 主要反映慢性长期营养
不良。
消瘦
体重低于同性别、同身 高参照人群值的均值减 2SD为消瘦。如低于同 性别、同身高参照人群 值的均值减2SD-3SD为 中度，低于均值减3SD 为重度。此项指标主要 反映近期、急性营养不
临床表现
PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见； 还可有多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见； 营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏； 大部分的患儿伴有锌缺乏； 由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环； 还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色苍白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂 停、体温不升但无抽搐，若诊治不及时，可危及生命。
蛋白质-能量营养不良
概念
即由于各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不 足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能 营养不良（PEM），多见于3岁以下婴幼儿。
多见
罕见
病因
01 原发性
因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。 喂养不当成为原发性营养不良的最主要原因，如母乳不足而未及时添加其 他富含蛋白质的牛奶；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期 以淀粉类食品喂养等；较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续， 或因不良的饮食习惯，如偏食、挑食、零食过多、神经性厌食等引起。
寄生虫
诊断
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱 及其它营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营 养不良的基本测量指标为身高和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度 如下：（符合一项即可做出营养不良的诊断）

蛋白质-热能营养障碍

蛋白质-热能营养障碍

蛋白质-热能营养不良一、目的要求1.熟悉营养不良的病因2.了解营养不良的病理生理与3.掌握营养不良临床表现、诊断、分度、治疗与预防方法。

蛋白质-热能营养不良Protein-energy malnutrition PEM流行病学我国5岁以下儿童营养不良发生率六、七十年代：20.6%，八十年代：9.7%，2000年：又下降了一半。

流行病学•目前全球5.5亿儿童，1/4患有蛋白质-热能营养不良•1.5亿儿童（26.7%）体重低下，•1.8亿儿童（32.5）身材矮小•每年1.1千万儿童死亡中，一半以上由于营养不良定义蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition ，PEM）由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。

能量缺乏和蛋白质缺乏往往同时存在.原发性营养不良：摄入不足或对营养素的需求增加继发性营养不良：营养素吸收减少或营养素丧失增加特点3岁以下婴幼儿皮下脂肪减少或消失皮下水肿进行性消瘦生长发育停滞各系统的功能紊乱及抵抗力低下并发症病因1.摄入不足和喂养不当（1）母乳不足，代乳品选择不恰当，骤然断奶。

（2）食物量的不足和不合理（3）辅食添加不及时，不恰当。

（4）不良的饮食习惯。

2.疾病影响消化吸收不良（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。

（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。

3.需要量增加（1）生长发育快速阶段。

（2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。

（3）双胎、早产儿。

4.消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多5. 其他因素：食物短缺；婴儿假冒代乳品；战争；自然灾害；重度营养不良大多由于多种因素所致。

病理生理•短期摄入不足，机体利用储备能量．表现为：胰岛素水平下降及胰高血糖素水平上升，使糖原分解以提供能量；动用肌肉蛋白质，保证内脏和血浆蛋白的合成．摄入不足＋消耗增加→负平衡，体重减轻．病理生理•长期摄入不足，胰岛素、甲状腺素和性激素分泌下降，皮质醇、生长激素水平上升。

病例一 蛋白质-能量营养不良

病例一 蛋白质-能量营养不良

病例一蛋白质-能量营养不良病史1.病史摘要：杨××，女，10个月。

主诉：体重不增2个多月。

患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，(1)(2)(3)紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。

体格检查1.结果：T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。

心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。

肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。

(1)(2)；，；肾；空患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。

诊断与鉴别诊断1.诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(4)(5)(1). (2)I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常II度25～40％<0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差III度>40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差(２)分型标准：1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。

2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准3)病史1.病史摘要：张××，男，8个月。

主诉：睡眠欠佳易惊两月余。

患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。

蛋白质-热能营养不良

蛋白质-热能营养不良

护理措施（二）
（2）中、重度营养不良患儿：开始每日167 ~ 250 kJ/kg (40 ~ 60 KcaL/Kg )，逐渐增至502 ~ 628kJ/kg （120 ~ 150 KcaL/Kg ），若重度营 养不良患儿食欲和消化功能恢复，能量供给可 达628 ~ 711kJ/kg （150 ~ 170 KcaL/Kg ）。 待体重恢复，体重与身高比例接近正常后，恢 复正常生理需要量。
分 型 和 分 度（三）
（三）消瘦型（wasting）：主要反映近期、急 性营养不良。 体重<同性别、同身高参照人群值均数–2 个标准差；
体重界于– 2 与 3个标准差之间为中度；
体重< – 3个标准差为重度。
治疗要点
早期发现，早期治疗，采取综合性 治疗措施。 1、调整饮食，补充营养物质； 2、祛除病因，治疗原发病； 3、控制继发感染； 4、促进消化和改善代谢功能； 5、治疗并发症
诊断
主要根据小儿年龄及喂养史，有体重下 降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱 及其他营养素缺乏的临床症状和体征来进 行诊断； 5岁以下营养不良的体格测量指标的分 型和分度如下； 临床常用此指标来判断患儿营养不良的 类型和严重程度，可同时存在，也可仅符 合其中一项，符合一项即可诊断。
分 型 和 分 度（一）
2、促进消化、改善代谢功能。 3、预防感染 4、观察病情 尤其是重度营养不良患儿。 （1）自发性低血糖 维生素A缺乏引起的干眼病 重度酸中毒 （2）记录每日进食情况及对食物的耐受情况， 定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以 判断治疗效果。
护理措施（五）
5、促进生长发肓 提供舒适的环境，合理安排生活作息制度， 保证充足的睡眠和精神愉快，适当的户外活动 和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发肓。 6、健康教育 解释营养不良的原因，介绍科学肓儿的知识， 母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方 法；预防感染，按时预防接种；先天畸形患儿 应及时手术治疗；做好生长发育监测。

蛋白质能量营养不良.ppt

蛋白质能量营养不良.ppt
消化↓耐受↓→腹泻
• 循环系统功能↓：心肌收缩力↓→心博量↓、BP↓、
脉细弱
• 肾小球及肾小管功能↓：Cr↑、多尿、低比重尿 • 中枢神经系统处于抑制状态 • 免疫功能↓：非特异免疫↓— 皮肤屏障↓、WBC功能
↓、补体↓、Ig↓、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞↓、NK↓、 APCC↓
特异免疫↓— 免疫反应↓
Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中）
Ⅲ度（重）
体重↓
15-25%
25-40%
40%以上
身长
尚正常
稍↓
明显↓
腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm
0.4cm以下
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨样，老人貌
皮肤
尚正常
稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性消失
肌张力
基本正常
↓，肌肉松驰
明显↓，肌肉萎缩
神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应↓、抑制
（二）我国PEM分类
• ≤3岁婴儿：分为Ⅰ、Ⅱ、III度，III度又
可分消瘦型、浮肿型、消瘦—浮肿型
• 3-7岁：轻—体重低于正常均值15-30%+
其它表现 重—体重低于正常均值30%以上+
其它表现 • 7-14岁：轻—体重低于正常20-30%
重—体重低于正常30%以上
PEM 临床表现
（三）婴幼儿PEM的Gomer分度
①根据程度、消化能力、耐受性逐步调整 ②以实际体重或现有身高的标准体重计算热
量与营养素 ③食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补
生素及微量元素 ④重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血
糖 ⑤注意避免诱发腹泻、感染→恶性循环
调整饮食方法
• Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d

蛋白质-热能营养不良病例


诊断要点
病史及饮食史：BMI 水肿型症状：下肢常见，可延及腹、上 肢甚至面部，皮肤红斑、角化和色素沉 着、脱屑。面色苍白、无表情、厌食， 常发生饭后呕吐、腹泻、肝肿大 生化改变：血清总蛋白质、白蛋白；血 红蛋白
治疗原则
解决水、电解质的紊乱 补充蛋白质、热能： 肠外营养：氨基酸，葡萄糖 肠内营养：均衡营养素，水解蛋白 普通膳食：补充能量，全蛋白 补充维生素与矿物质
蛋白质－热能营养不良
Protein-energy malnutrition, PEM
病理生理情况
能量的动员与消耗 蛋白质的分解与合成：蛋白质摄入减少，氨基酸转换 也随之减少，而且适应性地将90％以上的氨基酸利用 做蛋白质合成 激素水平的变化：胰岛素水平降低，肾上腺素、生长 激素、皮质激素、胰高糖素则升高 血液学与氧的运输：机体减少对运输氧的要求，体内 瘦体组织的减少及活动量的减少 胃肠功能失调：肠道吸收脂肪与多糖的能力减低，包 括胃、白 血症 血红蛋白正常 24小时尿中白蛋白曾高于正常 治疗方法：胃肠内营养 防止过度喂养综合征的发生 预防胃肠营养并发症（腹泻）

蛋白质-热能营养不良


（10-7）/10=30% 中度营养不良；
7
五、并发症
（一）营养性贫血 姊妹病！
（二）各种维生素缺乏：VitA、D、B、 （三）感染：各种感染，特别是腹泻。 （四）低血糖发作 六、治疗 综合治疗，逐步调整。 （一）处理各种紧急情况：腹泻脱水，
电解质紊乱，酸中毒，休克，低血糖等。 （二）调整饮食：
菌群失调 腹泻； ２、循环系统功能低下：心肌收缩力
心搏量 血压 ３、肾功能障碍：肾小管浓缩功能 尿
比重 多尿 ４、中枢神经系统抑制：抑制与烦躁交
替。 ５、免疫功能低下：
5
非特异性免疫功能：皮肤、粘膜、白细
胞、补体。
特异性免疫功能：IgG、IgA、IgM
细胞免重下降 身高不升
皮下脂肪逐渐减少：腹部 躯干 臀部 四肢 面颊
6
分度：轻：体重 15%-25%
腹璧 0.8-0.4cm
中：体重 25-40%
腹璧 <0.4cm
重：体重 >40%
腹璧 消失
如：1岁半小儿，体重8公斤，则：
（ 10-8）/10=20% 轻度营养不良； 若是7公斤则为
8
轻度营养不良：高热卡、高蛋白。 中、重度营养不良：由少到多，逐渐增
加，不能操之过急。开始供给热量每日 40-60Kcal/Kg，然后逐渐增加到120-150 Kcal/Kg。 （三）去除病因： （四）药物：各种消化酶、维生素、中
医中药等。如病情严重，可考虑用静脉 高营养(TPN)Total parenteral nutrition
长期偏食
（二）疾病问题
长期摄入不足：先天消化道畸形；
消化吸收障碍：腹泻，肠吸收不良；
代谢消耗过多：肝炎、结核、寄生虫、

【疾病名】蛋白质-能量营养不良

【疾病名】蛋白质-能量营养不良【英文名】protein-energy malnutrition【缩写】【别名】energy-protein malnutrition；蛋白质能量营养不良；蛋白质-热量营养不良症；蛋白质能量营养不良症【ICD号】E46【概述】蛋白质-能量营养不良(protein energy malnutrition，PEM)是因食物供应不足或疾病因素引起的一种营养缺乏病，临床上表现为消瘦(marasmus)和恶性营养不良综合征(kwashiorkor)。

消瘦是由于长期在膳食中缺乏热量、蛋白质以及其他营养素的结果，或患者对食物的消化、吸收和利用有障碍所引起。

此型以能量缺乏为主，兼有蛋白质缺乏，表现为进行性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。

恶性营养不良则表现为膳食中蛋白质缺乏突出，而热能的供应还是够的，主要表现为营养不良性水肿。

但大多数患者是介于两者之间，轻型的慢性蛋白质-能量营养不良常被忽视，它影响着小儿的生长发育、免疫功能，易患病又不易康复。

【流行病学】本病在世界各地都有发生，在不发达国家发病比较普遍，特别是在自然灾害与战争时期，食品和粮食供应不足时发病率更高，是影响小儿健康和导致死亡的严重疾病之一。

本病各年龄人群都可发生，但以婴幼儿为多见。

继发性营养不良则多为疾病所诱发。

欧美等经济发达国家中，以及年长儿童和成人中发生的营养不良以继发性为多。

据统计住院病人中发病率可达28%～80%。

【病因】蛋白质-能量营养不良可因严重蛋白质缺乏和(或)严重能量摄入不足引起。

原因有以下几种：①摄入不足：饥荒、战争或经济落后造成食品匮乏或不平衡。

精神失常、神经性厌食和上消化道梗阻等疾病病人不能如常人正常摄食。

②消化吸收不良：伴发于其他疾病的顽固而长期的呕吐、腹泻及消化吸收障碍。

③机体需要增加而供给不足：多见于婴幼儿、妊娠及哺乳期妇女。

此外，甲状腺功能亢进症、肿瘤、结核、糖尿病等消耗性疾病均增加体内各种营养物质消耗，若补充不足也可发生蛋白质-能量营养不良。

儿科学

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儿科学—蛋白质-热能营养障碍
毒、低血钾、低血钙和低血镁，约有 3/4患儿伴有缺锌 5.体温调节：体温偏低可能与热能摄 入不足、皮下脂肪较薄，散热快、血糖 降低、氧耗量、脉率和周围血循环量减 少等有关。 （二）各系统功能低下 1.消化系统：由于消化液和酶的分 泌减少，酶活力降低，蠕动减弱，菌群
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儿科学—蛋白质-热能营养障碍
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儿科学—蛋白质-热能营养障碍 老人，身高明显低于同龄儿，皮肤苍白 干燥无弹性，肌肉萎缩，精神萎糜，反 应差，体温偏低，脉细无力，食欲低下， 常腹泻，便秘交替，部分小儿可因血浆 白蛋白明显下降而出现浮肿。
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儿科学—蛋白质-热能营养障碍 图 消瘦：示一18月 严惩营养不良的印度 小儿，体重6Kg，低 于同龄预期体重的 60%，可见皮下脂肪 消失和肌肉消耗，此 例小儿患念球菌性口 炎，发育迟缓并患有 结核。由于食物摄入 不足而消瘦，通常合 并慢性感染。
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儿科学—蛋白质-热能营养障碍
常有严惩脂肪浸润（8）乳糖耐量试验： 腹泻病儿应排除乳糖不耐受所致。 【诊断】 根据小儿年龄、喂养情况、体重下 降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊 乱及其它营养素缺乏的症状和体征，可 以确诊。而轻症患儿易被忽视，需定期 生长监测，随访才能发现。确诊后还需 找出病因，指导治疗，分型与分度如下：
22
儿科学—蛋白质-热能营养障碍
1.热能供给：轻症可从每日250330kj/kg开始，中、重度可参考原来的饮 食情况，从每日165-230kj/kg开始，逐步 少量增加，若消化吸收能力较好，可逐 渐加到每日500-727kj/kg，并按实际体重 计算热能。 2.食品种类：乳制品、豆浆、蛋类、 肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，也可 给予酷蛋白水解物、氨基酸混合液或要 素饮食。
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2.合理喂养：提倡母乳喂养（见下图）
选择合适的代乳品
培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。
3.防治疾病，按时作预防接种以防传染病的发生
及时诊治疾病，矫正先天畸形。
4.生长发育监测（包括身高、体重、皮下脂肪的监测，见下图）
精确身高测量
（十一）全课内容总结与结语
以营养不良病理生理改变为主线，简单小结它的病因、临床表现以及诊断和治疗，重点在于预防和治疗。
（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。
2.各系统功能低下
（1）消化系统：食欲不振，腹泻等。
（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等。
（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。
（4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等。
3.感染：如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明）
4.自发性低血糖。
（注意：因低血糖的发生对于营养不良患儿来说，是一个危急的并发症，举例说明重点不再治疗，而是采取有效的措施预防它的发生。预防方法有两种，第一，值班医务人员加强晨间巡视；第二，嘱咐家长夜间增加哺乳次数或加喂糖水。）
（八）诊断(diagnosis)
（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。
（五）临床表现(clinical manifestation)
1.体重不增（最早出现的症状）至体重减轻。
2.皮下脂肪减少，近消失。顺序：腹部躯干臀 Nhomakorabea四肢面部。
3.各器官功能紊乱的表现。
（六）临床分型及分度(clinical types and degrees)
（4）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。
3.促进消化：如补充消化酶，注射胰岛素，供给锌制剂以及中医治疗（如中药参苓白术散，针灸，推拿等）。
4.治疗合并症：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。
（十）预防（prevention）
1.加强保健工作：包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。
1.根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分度。
2.根据能量缺乏、还是蛋白质缺乏为主进行临床分型，其中消瘦型者予以分度。
（1）消瘦型：能量缺乏为主。
①3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表）
②3岁以上分为轻、重两度(主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表)。
3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点
（九）治疗（treatment）
治疗原则以消除病因为主，采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。
1.去除病因：改善喂养，治疗疾病。
2.调整饮食：中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能。
（三）吴梓梁主编．小儿内科学．第1版，郑州：郑州大学出版社，2003，1397－1402
（四）Behrman RE, Kliegman RM and Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 16th ed. Science Press, Harcourt Asia, W.B. Saunders, 2001，228～230
（二）定义(definition)
蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition）即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
3.需要量增多
（1）生长发育快速阶段。
（2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。
（3）双胎、早产儿。
4.消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多。
（四）病理生理（Pathophysiologiy）
营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系
1.新陈代谢异常
蛋白质-热能营养不良
（protein-energy malnutrition）
（一）概述(overview)
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，营养不良在世界各国的发生率在逐年下降，我国的状况也是一样。六、七十年代处于饥荒时期，人们吃不饱，穿不暖，营养不良患者到处可见，我国5岁以下儿童营养不良发生率高达20.6%，八十年代，党和国家正确的方针、政策指引，人民生活得到明显地改善，营养不良发生率下降至9.7%，而2000年发生率又下降了一半。根据临床资料统计，目前造成营养不良的主要原因，不是经济贫困吃不饱，绝大部分都是喂养不当或疾病造成的。所以我们这节课学习的目的，不仅要求同学们认真掌握好营养不良病因、临床表现，进行正确地诊断及治疗，而且要更加重视营养不良的预防，加强卫生知识宣传，增强全民的饮食卫生意识。因为通过疾病的预防、喂养的改善，许多营养不良的发生是可以避免的。
（七）并发症(complication)
1.营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症。
2.各种维生素缺乏：最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。
（注意：维生素A缺乏在临床上往往表现为眼睛干燥，经常眨眼，角膜浑浊，云翳，甚至溃疡、穿孔。所以，对于中、重度营养不良患儿一定检查角膜，但手法一定要轻柔，以防溃疡的角膜穿孔。另外，要及时给患者补充维生素A。而且要加强各学科之间的横向联系，不要认为眼睛出现症状，就是单一的眼科疾病，而要扩大思考范围，以免造成误诊或漏诊，给患者造成不必要的伤害。）
轻度
中度
重度
体重低于正常均值
15-25%
25-40%
>40%
腹壁皮褶厚度
0.8-0.4cm
<0.4cm
近消失
身长
正常
稍低
明显低
消瘦
不明显
明显
皮包骨样
皮肤
正常
苍白松弛
苍白无弹性
精神
正常
轻度萎靡
抑制烦躁交替
肌张力
正常
降低
低下
3岁以上小儿营养不良（消瘦型）特点
3～7岁
7～14岁
轻度重度
轻度重度
体重低于正常均值
（三）病因(etiology)
1.长期摄入不足
（1）母乳不足，代乳品选择不恰当。
（2）骤然断奶。
（3）辅食添加不及时，不恰当。
（4）不良的饮食习惯。
2.消化吸收障碍
（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。
（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
唇裂腭裂肠旋转不良
1.好发年龄：3岁以下婴幼儿。
2.病史：疾病史、喂养史。
3.症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。
4.辅助检查：胰岛素生长因子1、血清前白蛋白等。
根据以上诊断要点，典型营养不良病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略，而且仅依据一次临床症状和一次体重测量很难决定，必须继续观察并和患儿以前的生长发育指标作比较。辅以IGF-1等必要的辅助检查。如临床已见消瘦，应参考同年正常婴幼儿的衡量标准范围，估计其属于哪一度的营养不良。对于身材矮小的病儿，则应以皮下脂肪和临床表现为主进行判断，方能更准确说明营养不良的轻重度。此外，还要进一步追求其发病原因。首先调查营养史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病、先天畸形及异常体质存在。患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应了解清楚。
（1）热卡供应：
轻度：60～80kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
中、重度：40～55 kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
（2）蛋白质供应：1.5～2.0g/kg•d 3.0～4.5 g/kg•d。
（3）食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。
（十二）思考题
1.营养不良在临床上是怎么进行分型的？各型营养不良在临床上有何表现？
2.营养不良在预防和治疗上有哪些注意事项
八、参考资料
（一）王慕荻主编．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000，73-75
（二）吴瑞萍，胡亚美,江载芳主编．诸福棠实用儿科学．第6版，北京：人民卫生出版社，1996，516-527
结语：营养不良是儿科四大防治疾病之一，多年来，党和国家以及医务人员都予以高度重视，并对它的防治采取了强有力的措施，收到了明显的成效。由于它是一种可预防的疾病。所以，通过这一节课的学习，希望同学们认真掌握好营养不良的病因、临床表现以及诊断方法，课后进一步巩固复习，大力宣传营养卫生知识，加强疾病预防，并提高对疾病识别的警觉性。为逐步消灭营养不良，提高人口素质而奉献自己的力量。
（1）蛋白质：蛋白质摄入不足低蛋白血症水肿。
血清胆固醇浓度降低。
（2）脂肪：机体动员消耗脂肪
肝脏脂肪浸润及变性。
（3）碳水化合物：糖原累积不足低血糖。
（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。
(注意，在重度营养不良时，组织消耗，细胞分解，细胞内钾移至细胞外，使血钾浓度维持在正常水平，当补液纠酸后，细胞外钾又回到细胞内，低血钾症又可能出现，故治疗时应注意补钾。)
15％～30％
>30％
20％～30％
>30％
皮下脂肪
减少
明显减少或近消失
减少
明显减少或近消失
消瘦
轻微
严重
轻微
严重
精神萎靡、呆滞
轻微
明显或严重
轻微
明显
皮肤颜色及弹性
苍白、弹性差
苍白明显、弹性很差