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我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策前⾔：本⽂分析了我国当前社会医疗保险制度建设中存在的四⼤问题:覆盖率低、缺乏统⼀性、超实际的⾼保障和个⼈账户的浪费。
针对我国的实际,提出增加卫⽣投⼊、改⾰投资⽅向,认真界定基本医疗,打破城乡差别、设⽴卫⽣服务基本包,发展多种形式的健康保险市场等四个相互关联的对策。
当前我国农村社会保障制度的问题与解决办法内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障⽔平低、覆盖⾯⼩，最低⽣活保障制度建设缓慢，养⽼保障的社会互济性低、保障能⼒弱，农村合作医疗可持续发展⾯临困境等问题。
在社会主义新农村建设中，应重点加强最低⽣活保障制度、医疗保险制度和养⽼保险制度的建设，提⾼农民的⽣活保障⽔平。
关键词：农村社会保障制度,农村最低⽣活保障制度,农村养⽼保险制度,农村新型合作医疗农村合作医疗的可持续发展⾯临困境。
新型农村合作医疗的推⾏，使农民看病可以报销，增强了农民抵御⼤病风险的能⼒，深受农民群众的欢迎。
但是随着农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展⾯临严峻的挑战。
主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。
国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地⽅财政补10元，个⼈交10元，每⼈年筹资30元。
由于筹资⽔平过低，基⾦有限，受益⾯⼤，补助额度⼩。
2005年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助⽐例只占医疗总费⽤的23%，望江县为27.7%，岳西县住院补偿强度为25%。
⽬前的合作医疗能够为病⼈提供部分资⾦帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合作医疗资⾦的相对稳定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。
从各试点县看，2005年度住院总⼈次和总费⽤皆⽐上年度有所增长。
促进农村新型合作医疗的可持续发展。
逐步加⼤对新型农村合作医疗的财政投⼊⼒度，尤其是中央财政的转移⽀付⼒度。
对中央政府⽽⾔，中央财政的转移⽀付应当根据不同地区的经济发展⽔平加以区分：对经济相对发达的东部地区，中央财政的转移⽀付应是适度且辅助性的；在经济发展⽔平相对差⼀些的中部地区，中央财政的转移⽀付应是⽐较稳定和递增的；⽽经济发展⽔平更低的西部地区，应成为中央财政转移⽀付的重点。
医保定点医院管理存在问题及对策摘要：医疗保险作为社会保障体系的重要内容，医保工作的开展关系到医保中心、定点医院以及参保人三方的利益，而医保定点医院直接向参保人提供医疗服务，在此过程中必须要做好费用的控制。
落实医保政策的主体也是定点医院，因而医保定点医院的管理成效会直接影响到医保基金的使用效率和参保人的权益保障情况。
但是受到观念以及运营模式的限制，当前医保定点医院的管理中存在诸多的问题。
针对于此本文就医保定点医院管理中存在的问题进行了分析，并提出相应的解决对策。
关键词：医保定点医院管理问题对策一、医保定点医院管理中存在的问题1.1存在医保冒名顶替的现象目前,在定点医院由于门诊费用不能报销,参保人多要求住院,因为住院可报销大部分费用,这样原本不用住院的病人却办理了住院手续,但实际上这些人并没有住院。
在一些大医院,病床本来就很紧张,这种“挂床住院”现象不仅浪费了医疗资源,还导致一些需要住院的重症参保人不能及时住院治疗;另外,虽然现在大部分公民都参加了医疗保险,但仍有一些人未参加医疗保险,而这些非参保人员为了能使自己在住院时少出一些医疗费用,就借用参保人员的名义办理住院手续,让医疗保险方替他们出钱,盗取医保基金。
1.2用药和记账的不合理医保用药规定在目录中有部分药品限定适应症。
在所限适应症范围内使用时医疗保险可以支付,在所限适应症范围外使用时医疗保险不予支付,但并不意味着临床不能使用。
同时规定因自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,不能享受医疗保险待遇,即发生的医疗费用应全部自费。
但有些医院对这两类情形没有进行很好的管理,出现超范围用药和非项目记账等不规范做法,严重地危害医保工作的健康发展。
1.3医疗收费不合理医疗收费不合理的存在会直接导致医保报销问题的出现，影响参保人的利益和医保基金的使用效果。
目前医疗收费不合理较突出的问题是:收费项目与病历医嘱项目不相符、病历医嘱没有记录但有收费、病历医嘱记录收费项目的数量与实际记账数量不相符、有收费但病历中没有检查或报告单、重复收费、超物价标准收费、医嘱已取消的项目仍然收费、提高护理等级收费等。
医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策作者：李欣来源：《现代养生·下半月版》 2017年第8期【摘要】我国的医疗事业在不断的发展，医保定点医疗机构是我国一条卫生体制中重要的组成部分，通过医保定点医疗机构可以有效地解决部分地区人员面临的就医难题，但是医保定点医疗机构的医保管理还存在着诸多问题，管理过程中需要面临较多困难，较多人对医保政策存在着误解。
本文就是对医保管理中面临的困难及对策进行分析，为相关的研究提供借鉴。
【关键词】医保定点医疗机构；医保管理；困难；对策医疗保险制度在我国医疗改革的过程中扮演着重要的角色，是我国社会保障制度中的重要部分，涉及到社会的和谐发展和广大人民群众的切身利益，医保定点医疗机构作为医保改革中心，要为了医保改革的初衷和目的开展工作。
但是在医保管理过程中还存在着较多的困难，只有将这些困难解决才能够充分的发挥医保定点医疗机构的作用，使医保改革迈向成功。
1 医保管理中面临的困难1.1 医保政策培训没有做到人人过关医保工作的好坏对医院的发展有着至关重要的影响，而医保工作自身有着极强的政策性特征，对医疗过程的各方面都会涉及，是基础性的工作。
作为医务人员必须熟练地掌握医保政策，但是由于医保管理起步晚，医保政策执行过程极其复杂，存在着较多的缺陷。
随着新医保政策的实施，与之前的医保政策存在着差异，由于医务人员工作量大，医保政策的培训无法及时进行，导致医护人员不能进行全面培训学习，对新医保政策不够全面了解。
医保政策对医保管理起着保障性的作用，是做好医保工作的基本前提，从现阶段来看，还无法全面进行医保政策培训。
1.2 医保患者出院困难在较多的医院都存在着医保患者出院困难的问题，医保患者住院的天数相对其他患者较长，这样又会产生医护矛盾。
根据我国医保政策的相关规定，必须要充分保证医疗资源科学合理的应用，三级医院在对疑难杂症和危重症患者进行收治的过程中，需要分病情对患者进行诊治。
平均住院天数对三级医院也是考核的重要指标，关系着医护人员的工作质量。
医保费用结算存在的问题与对策探讨医保费用结算是指医疗服务机构和医疗保险机构之间的费用结算过程。
医保费用结算的存在问题主要包括以下几个方面：1. 医疗服务机构无法及时结算：当前医保费用结算中存在着很多繁琐的手续和不完善的信息系统，导致医疗服务机构无法及时结算，增加了其资金压力，影响了其正常运营。
2. 医保费用结算难以准确核算：由于医疗保险制度中存在着很多条款和政策的复杂性，使得医保费用的核算困难，容易出现计算错误和漏算等情况。
3. 医保费用结算信息不透明：目前医疗保险机构对于费用结算的明细信息公开度较低，使得患者无法准确了解医疗费用的具体构成和结算情况，容易发生费用争议。
针对以上问题，可以采取以下对策：1. 简化医保费用结算流程：建立高效、便捷的医保费用结算流程，推行电子化结算，减少人为操作环节，并加强信息系统建设和管理，提高结算效率。
2. 加强医保费用核算准确性：加强医保费用核算过程的规范性和标准化，建立明确的计算准则和核算流程，避免因政策和条款不明确而导致费用计算错误。
4. 加强医保费用结算监管：加大对医保费用结算过程的监管力度，规范医疗服务机构和医疗保险机构的行为，对于违规操作和欺诈行为严厉打击，保障医保资金的安全和有效使用。
5. 推动医保费用结算方式创新：探索采用新的医保费用结算方式，如按病种付费、按疾病阶段付费等，提高费用结算的准确性和透明度，避免因医疗服务机构的不规范行为而导致费用浪费和滥用。
医保费用结算问题的解决需要政府、医疗服务机构和医疗保险机构等多方面的合作和努力。
只有通过改革和创新，构建一个规范、透明、高效的医保费用结算机制，才能更好地满足人民群众的基本医疗需求，促进医疗卫生事业的发展。
关键词：医保结算方式；医疗收入结构；县级医院；问题；对策随着新医改的不断深入，国家逐步推进实施总额预算这种医疗保险付费方式。
在这个背景下，医疗机构作为医疗服务的供应方，只有给群众提供优质、高效、便捷的服务，才能合理获得医保资金，医院才会得到可持续发展。
一、县级医院的业务特点首先，在我国现行的省、市、县、乡、村五级医疗服务体系中，县级医院处于中间环节，起到承上启下的作用，对上级医院它是基础，对基层医疗机构它是龙头。
其次，县级公立医院作为一个县域内的医疗卫生中心，主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，要提供24小时急危重症医疗服务。
最后，当前形势下，县级公立医院财政投入不足现象比较普遍，特别是由同级地方财政配套的资金往往不能到位，医院的发展资金主要还是靠自身盈余。
在财政补偿未形成长效机制的情况下，医院未来会面临巨大的财务压力。
二、研究医疗收入结构的必要性1.转变医院发展模式的客观要求随着公立医院改革不断进入深水区，医保筹资增长幅度放缓，医院发展模式面临重大挑战，群众的就医需求与医疗服务发展不平衡、不充分的矛盾比较明显。
面对这种需求的变化，迫切要求医院的服务能力要从满足群众的基本需求向适应优质化、高效化的服务需求转变，从追求增长速度为主转向以提升质量水平为主。
2.提升医院盈余率的有效途径从目前看，由于医疗服务价格体系和医保政策的变化，依靠投入检查、化验设备增加收入的潜力已经不大。
而优化收入结构，一是可以减少支出，压缩单位成本；二是可以增加医疗服务性收入，提高资产效率，增加单位资产收益；三是实现医疗资源合理配置，深挖医疗资源利用潜力，做到医疗资源有效利用。
3.合理控制医疗费用的重要手段作为县级医院，它的服务对象主要是农村居民，普遍收入不高，看病贵问题也困扰着许多家庭。
医院目前面临着药品、耗材价格虚高，医疗服务价格调整不到位，医务人员的技术劳务价值没有得到充分体现等问题。
我国医疗保险现状与对策的分析摘要：我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。
由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。
如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。
我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。
因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。
【关键词】医疗现状医疗保险体系存在问题解决方案一、医疗保险的概念医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗，建立医疗保险基金；当患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
二、我国医疗保险发展现状（一）公费医疗改革。
改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。
此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。
公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。
（二）劳保医疗改革。
改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。
大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。
（三）现行的医疗保险制度。
我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。
医疗机构与医保结算方式的探讨摘要］随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定。
［关键词］医保体制医保政策医疗质量服务态度随着社会医疗保险体制的建立，参保病人占医院服务对象的比重逐年提高，医疗费用的支付主体正逐步由病人和用人单位转为医疗保险经办机构，由于医保病人大多采用了医疗保险专用卡记账支付手段，由此带来了医保业务收入确认、付费清单审核退报、超总控扣款、考核奖励等新的核算内容，现行医院财会制度对此尚无明确规定，笔者结合实践提出了一些建议，仅供参考。
一、医保结算中出现的新问题1、由于没有统一的核算方法，各医疗单位无章可循，会计处理方法不一致，不符合会计制度中“可比性”原则，使会计综合信息失真，会计核算也失去了真实性、完整性、利一学性。
2、医保结算过程中，大都通过往来账户结算资金，社保局审拨过程中形成医院“在途资金”，单位垫付资金严重，影响了医院资金的正常运转，挤占了医疗单位的事业资金。
3、医保结算将造成往来账户增多，往来款项资金越来越大，若清理不及时，易出现呆账、死账现象。
4、医保结算是一项政策性很强的工作，业务比较复杂，大大增加了财会人员的工作量，由于核算内容和形式发生较大变化，对财会人员提出了较高的要求，需要一个较长的熟悉过程。
二、医保业务收入实际发生数的确认实施医保制度后，参保病人在医院就诊只需以现金交纳自付部分，其余读卡记账，由医院向医保收账，由此带来在业务收入的确认问题。
医保收到医院通过网络发送的电子数据后打印出汇总表，与医院送来的医保费用清单金额汇总数据核对一致后才确认医院的医保业务收入发生数，由于收费人员的误操作或网络故障影响，有时医院根据收费日报表挂账的应收医疗款数额与医保确认的金额不一致，而且因数据量太大，还难以查出误差的原因。
医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题与对策要：我市从2001年3月份正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革，十二年来，基金运行基本平稳，收支平衡，略有结余。
不过伴随不断扩大的覆盖面及深入实施的各项改革措施，医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题逐渐暴露出来，增加了潜在风险。
分析我市医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题，提出合理的针对性解决对策，为医疗保险工作顺利开展提供保障。
关键词：医疗保险；经办机构；财务统计；存在问题我市于2001年启动城镇职工基本医疗保险制度改革，改革运行十二年已取得显著成效，从城镇职工基本医疗保险到城镇居民医疗保险的推行，医保制度逐步实现了多层次，广覆盖的目标。
目前基金的运行基本平稳，收支平衡，略有结余。
随着改革措施的深入实施，医保财务统计工作中暴露出了一些存在的问题，就近几年医保经办机构财务统计工作中出现的问题进行分析并提出建议，以促进我市医疗保险工作的顺利实施。
一、存在的问题1、多机构并存下财务、统计报表多头报送为实现五险种缴费基数的统一，我市2005年成立了社会保险基金管理中心，专门负责基金征收及增减员登记等，医疗保险经办机构负责基金的支付与定点机构的管理。
同时，两经办机构分别设置账套对基金收入和支出进行单独核算，且由社保中心负责报送统计报表，医保经办机构负责报送财务报表。
经运行实践，分开编制财务统计报表存在以下弊病：（1）两个经办机构的财务人员均无法全面掌握基金实际运行情况，只能依据报表数字进行表面分析。
（2）财务报表和统计报表中均包括收入与支出相关信息，两个机构的会计人员每月都需互相提供数据，然后合并报表。
部门间需花费大量时间沟通，不但延误报送时间，还降低了报表质量。
（3）编制基金年度预算报表时，一方编制收入数过于保守，另一方因担心基金支出增长过快而适当高估支出数。
造成每年都出现基金预算“收不抵支”现象，无法准确进行预算编制。
2、财务报表内容实用性不强（1）医疗保险基金一般采用收付实现制核算的会计核算方式，因此当期的收入和一次性补缴收入全部列示在报表收入项目中。
作者： 李雪
作者机构： 三峡大学仁和医院
出版物刊名： 中国经贸
页码： 249-249页
年卷期： 2016年 第13期
主题词： 医保结算;医院财务;既有关联;探究策略
摘要：毋庸置疑，紧随当下市场经济的蓬勃发展与生活水平的提升，不少人在生活质量上的要求愈发提高，而在现实生活中尤为关注的医疗便成为大众的焦点，国家政府出台了诸多医保政策确保人民群众的生命健康，但是医院收入来源的重要路径就是医保病患的费用，进行医保支付的手段也是现有医疗保险体系下的关键环节。
本文将浅谈既有医保结算方式对于院方财务管理工作的影响，继而探讨解决路径，望对日后医保结算形式改进和医院财务管理妥当有所增益。
浅议医疗保险基金结算方式的创新【摘要】我国医疗保险制度改革的不断深化和多层次医疗保障体系的建立，要求各级医保经办机构适应新的形势和要求，不断创新工作思路和工作方法。
本文通过分析现行医保资金结算方式存在的问题和不足，揭示了创新资金结算方式的必要性，指出医保基金网上银行结算方式是提高行政效能、实现便民服务的必由之路，并就如何推进提出了对策和建议。
【关键词】社会保障；医保工作；资金结算近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入和多层次医疗保障体系的建立，医保覆盖面日益扩大，已成为医疗保险工作发展的大趋势，一是参保人员的流动性增强，越来越多的参保人员需要异地就医，及时快捷地报销医药费，关乎参保人员生命安全；二是医保定点机构数量倍增，急需回笼大量医疗费。
如何创新医疗保险基金结算方式，快捷高效地支付医保基金，更好地为参保对象服务，已经成为社会关注的一个焦点问题，也是各级医保经办机构亟待解决的课题。
现结合笔者自身工作实际，就如何探索和推进医保基金结算方式创新，实行网上银行结算方式，谈一下笔者的粗浅看法。
1 现行医疗保险基金结算方式目前各地普遍实行的医疗保险基金结算方式是参保单位及定点医疗机构的专管员，每月在当地医保经办机构规定的结算日到医保经办机构业务大厅办理报销结算手续，并领取支票或由医保经办机构财务人员将医疗费报销款汇到参保单位及定点医疗机构账户，之后再由各单位医保专管员拨入到个人银行卡内的工作模式。
2 现行医疗保险基金结算方式存在的问题一是医保拓面与人员不足的矛盾突出。
随着医疗保险制度改革的深入，医保覆盖面不断扩大，很大程度上加大了各级医保经办机构财务人员的工作量，而医疗保险结算审核又是一项政策性和业务性均很强的工作，在人员不增的情况下，矛盾显得尤为突出。
二是垫付医疗费用报销手续繁锁、周转环节多，不及时。
按照目前我国医疗保险异地报销政策规定，参保职工异地就诊要先垫付医疗费，出院结算后再凭医疗机构开具的正规发票到所属医保经办机构报销，一方面病人或家属要回原医保经办机构报销，等待时间长；另一方面，病人又急需资金垫付医疗费以便继续及时治疗。
我国医疗保险费用支付方式的分析近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。
为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。
本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。
第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。
第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。
关键词：医疗费用，支付方式In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medical needs, "medical treatment is difficult, expensive" phenomenon has become a bottleneck problem restricting China's economic development, more become China's medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over supply and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve "the dual goals of medical resources allocation rationalization" and "medical security effective".The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected topic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the current medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of China's payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.Keywords: medical expenses, payment mode一．绪论1.1 选题意义及研究目的随着1998 年城镇职工基本医疗保险制度的推行， 10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。
第23卷第3期卫生软科学V ol.23No.3 2009年6月 Soft Science of Health Jun.,2009●医疗保险●医疗保险定点医疗机构监管中的问题及对策邱静梅，王 健(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012)摘 要：我国实行城镇职工医疗保险改革以来,如何有效实施对定点医疗机构的监管，避免统筹基金的流失是一个非常重要的问题。
文章探讨了定点医疗机构监管中存在的主要问题,如办理假住院手续,冒名住院,编造病历,给医保住院患者多记帐等违规行为；对上述违规行为进行深入分析,寻找解决问题的有效办法并提出建议。
关键词：基本医疗保险；定点医疗机构；监管中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1003-2800（2009）03-0276-02加快医疗保险制度改革, 保障职工的基本医疗需求,是健全社会保障制度的重要内容。
在1994年实行的两江医疗保险制度改革试点成功经验的基础上,建立全国性的城镇职工基本医疗保险制度于1998 年年底正式启动,并同时出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[1]。
经过十多年的努力，我国的医疗保险制度不断发展和完善。
在十一届全国人大一次会议开幕会上，温家宝总理表示，2007年我国城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.8亿人，比2002年增加近1倍；88个城市启动了城镇居民基本医疗保险的试点；全国社会保障基金累计4140亿元，比2002年增加了2898亿元。
随着基本医疗保险参保人数的增加，医疗保险基金管理部门如何加强定点医疗机构的监管，保障参保人员的权益，保障统筹基金的合理使用，避免各项违规行为已经成为工作中的一个重点问题。
1 目前监管工作中发现的主要违规行为1.1 挂床住院、冒名住院，伪造病历、医嘱挂床住院是指患者办理了住院手续, 但患者本人并不一直住在医院,治疗结束后, 患者有可能回家或正常上班[2]。
这类病人多数病情较轻, 完全可以在门诊治疗,冒名住院是指非参保人员冒充参保人员住院并违规享受参保患者住院待遇,套取统筹基金,如非参保人员冒用其他人的医保卡住院，医院为了增加收益争夺病源也采取视而不见的态度；伪造病历是情节非常严重的违规行为。
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知文章属性•【制定机关】广西壮族自治区人力资源和社会保障厅•【公布日期】2017.03.22•【字号】桂人社发〔2017〕12号•【施行日期】2017.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知桂人社发〔2017〕12号各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局：现将《广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅2017年3月22日广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法第一章总则第一条为加强基本医疗保险基金支出管理，控制医疗费用不合理增长，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条本办法适用于广西区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险医疗费用结算，包括通过异地就医结算平台结算的医疗费用。
第三条基本医疗保险医疗费用结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余、公开透明”的原则，采取“总额控制、月度拨付、年度考核清算”的结算方式，建立与定点医疗机构的协商谈判机制和合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制。
第四条符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由基本医疗保险基金按规定支付。
第五条社会保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店实行服务协议管理，并按规定与之结算医疗费用。
医疗保险定点医疗机构管理制度一、总则第一条为了加强医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内依法设立并取得医疗机构执业许可证的医疗机构。
第三条定点医疗机构应按照本制度的规定，为参保人员提供合理、优质的医疗服务。
二、定点医疗机构资格认定第四条定点医疗机构资格认定应遵循公平、公正、公开的原则。
第五条医疗保险行政部门负责组织定点医疗机构资格认定工作，对符合条件的医疗机构进行认定。
第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）具有医疗机构执业许可证；（二）具备一定的医疗技术水平和设备条件；（三）具有完善的内部管理制度和服务流程；（四）具有合格的医务人员和良好的职业道德；（五）具备医疗保险信息系统和医疗保险结算条件。
第七条定点医疗机构认定程序：（一）医疗机构向医疗保险行政部门提出申请；（二）医疗保险行政部门对申请材料进行审核；（三）医疗保险行政部门组织专家进行现场评估；（四）认定合格的医疗机构签订医疗保险服务协议。
三、医疗保险服务协议管理第八条定点医疗机构与医疗保险行政部门签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。
第九条医疗保险服务协议主要包括以下内容：（一）医疗保险基金的支付范围和标准；（二）定点医疗机构的医疗服务范围和标准；（三）医疗保险结算方式和周期；（四）定点医疗机构的质量保证措施；（五）双方的权利、义务和责任；（六）违约责任和解决争议的方式。
第十条定点医疗机构应严格执行医疗保险服务协议，确保医疗保险基金的安全、合理使用。
第十一条医疗保险行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查，对违反协议的医疗机构进行处罚。
四、医疗保险结算管理第十二条定点医疗机构应按照医疗保险服务协议规定的结算方式和周期，及时向医疗保险行政部门申请结算。
第十三条医疗保险行政部门应按照规定，及时审核定点医疗机构的结算申请，并支付医疗保险基金。
第十四条定点医疗机构应建立健全医疗保险结算管理制度，确保医疗保险基金的合理使用。
定点医疗机构医保基金财务管理问题分析作者：朱璇来源：《现代商贸工业》2024年第03期摘要：医改大背景下，公立定点医疗机构的补偿机制发生重大变化，特别是实行药品零差率政策后，公立定点医疗机构由药品加成收入、医疗服务收入和财政补助收入构成的三方补偿渠道缩减至两个，医保基金补偿在医疗机构整个流动资金构成中占比愈来愈高，是基层医疗机构赖以生存发展的强大经济支持，管好用好医保基金对其长远发展意义重大。
本文着眼于基层医疗机构医保基金财务管理存在的问题，并就存在的问题针对性提出了改善建议以及对策。
关键词：定点医疗机构；医疗保险基金；财务管理中图分类号：F23文献标识码：Adoi：10.19311/ki.16723198.2024.03.0441定点医疗机构医保基金财务管理的必要性近年来我国人口老龄化发展趋势显著，“十四五”时期，我国60岁及以上老年人口总量将突破3亿人，占总人口比重超过20%，进入中度老龄化阶段。
到2035年前后，我国老年人口总量将增加到4.2亿人左右，占比超过30%，进入重度老龄化阶段。
到本世纪中叶，我国老年人口规模、老龄化率将相继达到峰值。
随着老年人口的增多和老龄化率的提高，恶性肿瘤、心血管疾病以及呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病（NCD）已经取代传染性疾病成为威胁成年人健康的“头号杀手”。
而在临床医学领域，大量的新疗法、新药物、新设备应运而生，一方面满足了患者医疗需求，另一方面使得医疗消费快速增长，多点开花。
与此同时，多层次、多元化医疗保障体系的建立和完善，使得医保基金支出受医疗费用增长的影响也呈现出明显的上升态势，医疗保险基金收支平衡、健康可持续发展面临巨大压力。
作为医保基金最关键的使用主体之一，定点医药机构存在组织管理形式多样、机构数量众多、监管难度大等特点，加之近年来自上而下大刀阔斧的医药卫生体制改革使得定点医疗机构对医保基金的依赖性大大加强，在定点医疗机构内部建立行之有效的医保基金财务管理制度成为大势所趋。
