㊃论著㊃恶性中心气道狭窄的狭窄类型与气管镜介入治疗疗效及预后的关系李冬妹王洪武张楠邹珩张洁莉白秀云孙欣应急总医院肿瘤内科,北京100028通信作者:李冬妹,E m a i l l i d o n g m e i425@126c o mʌ摘要ɔ目的探讨混合型恶性中心气道狭窄中,有无外压性狭窄与气管镜介入治疗疗效及预后的关系㊂方法选择2014年6月至2016年7月于应急总医院(原煤炭总医院)住院,有病理证实为肺鳞癌的混合型恶性中心气道狭窄的患者,有呼吸困难症状,中心气道狭窄程度大于60%,无叶㊁段支气管受累的连续患者60例(排除单纯外压性狭窄)㊂其中不伴有外压性狭窄的患者(A组)进行单纯气管镜削瘤治疗30例,伴有外压性狭窄的患者(B组)进行气管镜削瘤同时联合覆膜气管支架治疗30例,气管镜介入治疗后进行常规放疗㊁化疗或支持治疗㊂观察两组患者术前及术后1d的呼吸困难症状以及气道狭窄改善程度㊁气管镜介入治疗术中并发症等以评价气管镜介入治疗的短期疗效;随访患者,统计气道狭窄无进展时间㊁生存期等了解预后㊂结果两组患者术后1d卡氏评分(K P S)评分㊁气促分级以及气道狭窄程度均较术前有明显改善,差异有明显统计学意义(P<001);组间比较,A组术后气促分级明显低于B组,差异有统计学意义(P<001);两组术后K P S评分㊁气道狭窄程度差异无统计学意义;两组均无1例出现气管镜术中大出血㊁窒息或死亡等严重并发症;A组气道狭窄无进展时间以及生存期明显高于B组,差异有统计学意义(P<005)㊂结论对于气道恶性狭窄患者,气管镜介入治疗可快速㊁显著改善通气,方法安全,短期疗效显著;伴有外压性中心气道狭窄患者预后更差㊂ʌ关键词ɔ肺肿瘤;气管狭窄;支气管镜检查;预后D O I103760c m a j i s s n1673-436X 201910011R e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h ed i f f e r e n t t y p e so fm a l i g n a n t c e n t r a l a i r w a y s t e n o s i sa n dt h ec u r a t i v ee f f e c ta n d p r o g n o s i s o fb r o nc h o s c o p y i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p yL iD o n g m e i W a n g H o n g w u Z h a n g N a n Z o u H e n g Z h a n g J i e l i B a iX i u y u n S u nX i nD e p a r t m e n t o f O n c o l o g y Y i n g j iG e n e r a lH o s p i t a l B e i j i n g100028C h i n aC o r r e s p o n d i n g a u t h o r L iD o n g m e iE m a i l l i d o n g m e i425@126c o mʌA b s t r a c tɔO b j e c t i v e T od i s c u s s w h e t h e rt h ee x t e r n a l p r e s s u r es t e n o s i s i sr e l a t e dt ot h ee f f i c a c y a n d p r o g n o s i s o f b r o n c h o s c o p i c i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y i n t h em i x e dm a l i g n a n t c e n t r a l a i r w a ys t e n o s i s M e t h o d s60c o n s e c u t i v e i n p a t i e n t sw i t h m i x e d m a l i g n a n t c e n t r a l a i r w a y s t e n o s i so f l u n gs q u a m o u s c e l l c a r c i n o m a w i t hd y s p n e a w e r es e l e c t e d T h ed e g r e eo fc e n t r a la i r w a y s t e n o s i s w a sg r e a t e r t h a n60%i nY i n g j iG e n e r a lH o s p i t a l o r i g i n a lM e i t a nG e n e r a lH o s p i t a l f r o mJ u n e2014t oJ u l y2016A m o n g t h e m 30p a t i e n t sw i t h o u t e x t e r n a l p r e s s u r e s t e n o s i s g r o u p A w e r e t r e a t e dw i t hb r o nc h o s c o p i c t u m o r r e s e c t i o na l o n e30p a t i e n t sw i t he x t e r n a l p r e s s u r es t e n o s i s g r o u p B w e r et r e a t e d w i t h b r o n c h o s c o p i ct u m o rr e s e c t i o n a n d s t e n t A l lo ft h e m w e r et r e a t e d w i t h r o u t i n er a d i o t h e r a p y c h e m o t h e r a p y o r s u p p o r t i v e t r e a t m e n t a f t e rb r o n c h o s c o p i c i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y T oe v a l u a t e t h e s h o r t-t e r mc u r a t i v e ef f e c t w eo b s e r v e d t h e s y m p t o m so f d y s p n e a t h e i m p r o v e m e n t o fa i r w a y s t e n o s i s a n d t h e c o m p l i c a t i o n s i n t h e t w o g r o u p s P a t i e n t sw e r e f o l l o w e du p w e j u d g e d t h ep r o g n o s i sb yp r o g r e s s i o nf r e es u r v i v a l P F S o v e r a l ls u r v i v a l O S a n ds oo n R e s u l t s T h eK a r n o f s k y s c o r e K P S d y s p n e a g r a d e a n da i r w a y s t e n o s i sd e g r e eo f t h et w o g r o u p so f p a t i e n t sw e r e s i g n i f i c a n t l y i m p r o v e da f t e rs u r g e r y P<001C o m p a r e d w i t h g r o u p B p o s t o p e r a t i v ed y s p ne a g r a d e ofg r o u p A w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r th a n t h a t o f g r o u p B P <0 01 T h eP F Sa n d O So f g r o u p A w e r esi g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a nt h o s eo f g r o u p B P <005 C o n c l u s i o n s B r o n c h o s c o p i c i n t e r v e n t i o n a l t h e r a p y c a n i m p r o v ev e n t i l a t i o n q u i c k l y a n ds i g n i f i c a n t l y T h em e t h o d i s s a f e a n de f f e c t i v e i n s h o r t t e r mf o r p a t i e n t sw i t hm a l i g n a n t a i r w a y s t e n o s i s P a t i e n t sw i t hc e n t r a l a i r w a y s t e n o s i sw i t he x t e r n a l p r e s s u r eh a v ew o r s e p r o gn o s i s ʌK e y wo r d s ɔ L u n g n e o p l a s m s T r a c h e a l s t e n o s i s B r o n c h o s c o p y P r o g n o s i s D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 10 011气道内的恶性肿瘤最常见为鳞癌,根据其病变部位可分管内型㊁管壁型㊁管外型和混合型㊂气道内的恶性肿瘤常引起管腔的狭窄㊁梗阻或阻塞,发现时85%的患者失去手术时机㊂近年来,随着科学技术的不断发展,经气管镜下腔内治疗,如热疗(激光㊁高频电㊁氩等离子体凝切术㊁微波)㊁冷冻㊁药物(光动力㊁缓释化疗药)及腔内放疗(后装放疗㊁放疗粒子)等成为气管内及气管旁病变的主要治疗方法㊂这些方法的联合应用,可达到根治或姑息性治疗效果[1-4]㊂表1 两组患者一般情况比较组别例数性别[例(%)]男女年龄(岁,x -ʃs )肿瘤分期[例(%)]Ⅳ期Ⅱ+Ⅲ期病变部位[例(%)]累及气管局限于主支气管A 组3024 80 0 6 20 0 64 9ʃ1 912 40 0 18 60 0 18 60 0 12 40 0B 组3026 86 74 13 363 1ʃ1 514 46 7 16 53 316 53 314 46 7统计值χ2=0 214t =1486χ2=0 271χ2=0 271P 值0 7370 4380 6020 602不同的中心气道狭窄类型会选择不同的气管镜介入治疗方法,对伴有外压性中心气道狭窄的患者需放置气管支架扩宽气道㊁改善通气㊂不同的中心气道狭窄类型经气管镜介入治疗后疗效及预后有无差异尚无相关报道㊂本研究旨在探讨恶性中心气道狭窄的狭窄类型与气管镜介入治疗疗效及预后的关系㊂1 对象与方法1 1 研究对象 选择2014年6月至2016年7月于应急总医院(原煤炭总医院)住院,有病理证实为肺鳞癌的混合型恶性中心气道狭窄的患者,有呼吸困难症状,中心气道狭窄程度>60%,无叶㊁段支气管受累的的连续患者60例(排除单纯外压性狭窄)㊂其中不伴有外压性狭窄的患者(A 组)进行单纯气管镜削瘤治疗30例,伴有外压性狭窄的患者(B 组)进行气管镜削瘤同时联合覆膜气管支架治疗30例,气管镜介入治疗后进行常规放疗㊁化疗或支持治疗㊂两组间患者性别㊁年龄㊁病变部位以及肿瘤分期差异均无统计学意义(表1)㊂1 2 仪器㊁设备及治疗方法 所有患者均在全身麻醉状态下采用硬质气管镜联合可弯曲支气管镜下完成操作㊂大部分患者气管镜介入治疗术前做胸部增强C T 了解病变血供情况,如肿瘤C T 值增加40H u 以上,气管镜介入治疗术前需行支气管动脉栓塞治疗,以降低气管镜术中大出血风险㊂所用硬质气管镜为德国T u t l i n ge n 产品K a r l S t o r z ㊂所用电子支气管镜为日本P E N T A X 公司产品E P M -3500和日本O L YM P U S 公司产品B F -1T 260及B F -290㊂麻醉科给予患者全身麻醉后,在软质气管镜引导下插入硬质镜[1],然后接高频喷射通气仪(频率20次/m i n ),维持血氧饱和度在90%以上㊂1 2 1 氩气刀 氩等离子体凝固(A r go n p l a s m a c o a gu l a t i o n ,A P C )所用设备为德国产C E S E L 3000型㊂将A P C 探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端(能见到探针标志为准),在距病灶0 5c m 以内时开始烧灼㊂A P C 输出功率为30~50W ,氩气流量为0 8~1 6L /m i n ,用活检钳取出碳化凝固的组织㊂1 2 2 二氧化碳冷冻 冷冻仪采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K 300型和德国E R B E 冷冻仪㊂软式可弯曲冷冻探头直径1 9~2 3mm ,探针末端长度5mm ㊂冷源为液态二氧化碳㊂将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,冷冻5~10s,使其周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出,必要时再插入探头,直至将气管腔内的肿瘤全部取出[2]㊂冻取后如有出血,则结合A P C 止血㊂1 2 3 电圈套器套扎 电圈套器型号为南京微创公司生产㊂将电圈套器连接在高频电刀上㊂通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上,然后启动高频电凝㊁电切,将肿瘤切下㊂再用光学活检钳或冷冻仪探头将切下的肿瘤取出㊂1 2 4 内支架治疗 支架为南京微创公司生产金属支架和N o v a t e c hS .A.生产的D UMO N 硅酮支架㊂按说明书进行置入和释放㊂1 2 5 支气管动脉栓塞术 对术前增强C T 扫描提示病变强化后C T 值增加30H u 以上者术前行支气管动脉栓塞术㊂经股动脉穿刺插入导管,将导管送至胸4至胸6水平,寻找支气管动脉开口㊂确定导管插入支气管动脉后进行造影,了解病变性质㊁范围㊁血供及血管解剖情况㊂将导管深入支气管动脉㊁颗粒样栓塞物与造影剂混合,置于5m l 注射器内,在电视监视下经导管慢慢推注,并观察血流阻断情况㊂栓塞后重复血管造影,了解栓塞情况,满意后拔管,穿刺部位压迫止血,加压包扎㊂本组中5例(16 7%)由于术前胸部增强C T 提示肿瘤血供丰富,气管镜介入治疗前行支气管动脉栓塞术㊂表2 2组患者气管镜介入治疗术前㊁术后比较(x -ʃs )组别例数K P S 评分术前术后气促评分术前术后狭窄程度(%)术前术后A 组3067 0ʃ2 284 3ʃ1 6a2 9ʃ0 10 7ʃ0 1a80 2ʃ2 322 3ʃ1 7aB 组3057 3ʃ3 175 0ʃ2 1a 3 2ʃ0 11 1ʃ0 1a 83 8ʃ1 621 0ʃ2 1a t 值1 9733 4451 7333 4960 4590 597P 值0 0740 5850 1850 0030 9310 448注:K P S 为卡氏评分;与同组术前比较,aP <0051 3 疗效判断 卡氏评分(K a r n o f s k y,K P S ,百分法)功能状态评分标准,体力状况评分:正常,无症状和体征100;能进行正常活动,有轻微症状和体征90;勉强可进行正常活动,有一些症状或体征80;生活可自理,但不能维持正常生活工作70;生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助60;常需人照料50;生活不能自理,需要特别照顾和帮助40;生活严重不能自理30;病重,需要住院和积极的支持治疗20;重危,临近死亡10;死亡0㊂气促指数评分参照A T S 制定的标准[3]:0级为正常;1级为快步行走时出现气促;2级为平常速度步行时出现气促;3级为平常速度步行时因气促而停止步行;4级为轻微活动后出现气促㊂狭窄程度=(正常管腔直径-最窄处管腔直径)/正常管腔直径ˑ100%1 4 统计学分析 应用S P S S24 0软件统计分析㊂组间比较应用t 检验,P <0 05为差异有统计学意义㊂2 结果两组患者经气管镜介入治疗后呼吸困难症状均明显改善,K P S 评分及气促评分术后明显改善,差异有统计学意义(P <0 01);组间比较,A 组术后气促评分明显优于B 组,气管镜介入治疗费用明显低于B 组,差异有显著统计学意义(P <0 01)㊂A 组气道狭窄无进展时间以及生存期明显高于B 组,差异有统计学意义(P <0 05),见表2㊁3㊂表3 组间疗效比较组别例数气道狭窄无进展时间(d ,x -ʃs )随访1~3年死亡率[例(%)]手术费用(元,x -ʃs )A 组30208 0ʃ30 114 46 7 2320 5ʃ27 8B 组30135 0ʃ9 826 86 715660 7ʃ119 4统计值t =2365χ2=7 937t =13 119P 值0 0290 0000 000B 组气道狭窄进展的主要原因是支架两端新生物堵塞管腔,部分为增生的肉芽肿,部分为肿瘤沿支架后方缝隙继续生长超出支架边缘,导致气道再次狭窄,1例因出现支架移位导致管腔再狭窄㊂本研究随访截止至2017年12月31日,A 组共死亡14例(46 7%),B 组死亡26例(86 7%)㊂其中B 组有6例死于支架相关性感染(s t e n t -a s s o c i a t e d r e s p i r a t o r y tr a c t i n f e c t i o n ,S A R T I ),其中位生存期68d ㊂3 讨论随着呼吸介入的不断发展,中心气道恶性肿瘤逐渐受到广大医生的重视㊂微创的气管镜介入治疗可以有效㊁迅速地改善患者呼吸困难症状[3-5]㊂为了解恶性中心气道狭窄的狭窄类型是否与气管镜介入治疗的疗效及预后相关,进而进行了相关研究㊂入选的两组患者一般状况相近,男女比例㊁年龄以及气道狭窄部位差异均无统计学意义,气管镜介入治疗术前K P S 评分㊁气促评分以及气道狭窄程度差异均无统计学意义㊂研究结果表明,无论是否伴有外压性气道狭窄,恶性中心性气道狭窄患者经过气管镜介入治疗,术后呼吸困难症状以及生活质量均得到了明显改善,说明气管镜下削瘤治疗以及内支架治疗均为有效的治疗手段,可迅速缓解患者呼吸困难症状㊂但两组间的术后气促评分差异有统计学意义㊂两组患者术后气道狭窄程度差异无统计学意义,原则上来讲,气促评分应无明显差异㊂但本研究中出现了不同的结果,分析其原因,考虑可能为:气促评分与患者主观感受关系密切,患者气管内置入支架后可能因患者存在异物感或出现支架表面痰液潴留等因素而降低了患者的舒适度,主观感受促使气促评分偏高㊂所有患者经过气管镜介入治疗后均进行了全身化疗㊁外放疗或支持治疗等进一步治疗,不伴有外压性恶性中心气道狭窄组(A组)气道狭窄无进展时间要明显长于伴有外压性恶性气道狭窄组(B 组)㊂B组中位生存期68d,有6例死于S A R T I,其生存期远远低于其他患者㊂因此,S A R T I是气管支架置入术后的一个迫切需要解决的问题㊂一项荟萃分析显示[6-7],纳入来自23项临床研究的509例S A R T I患者,S A R T I发生率19%,常见致病菌为金黄色葡萄球菌(39%)㊁铜绿假单胞菌(28%)㊁真菌感染(22%)㊂S A R T I病死率较高,最高达68%㊂本项研究中,S A R T I病死率为231%(6/26)㊂积极治疗S A R T I有助于降低支架置入术相关病死率㊁有助于延长其生存期㊂以上研究结果表明,对于恶性中心气道狭窄患者,无论是否伴有外压性狭窄,气管镜介入治疗均可快速㊁显著地改善通气,方法安全,短期疗效显著;伴有外压性狭窄的混合型中心气道狭窄患者预后更差㊂气管镜介入削瘤治疗技术对术者及整个治疗团队的治疗经验要求较高,本研究中所有削瘤患者均在全身麻醉状态下㊁硬质气管镜联合可弯曲支气管镜完成,术中均使用了二氧化碳冷冻仪冻取肿瘤㊁A P C烧灼止血治疗㊂本研究中无1例出现术中大出血㊁窒息甚至死亡等严重并发症㊂术前增强C T为必须检查项目,如病变强化明显,气管镜介入治疗术前建议行支气管动脉栓塞术,以降低气管镜术中大出血风险[8-10]㊂如无法行支气管动脉栓塞术或无法找到责任血管,应谨慎选择削瘤治疗㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1王洪武李冬妹张楠等硬质气管镜治疗810例次呼吸道病变的疗效分析J中华结核和呼吸杂志2013368626-627D O I103760c m a j i s s n1001-09392013080222王洪武电子支气管镜的临床应用J北京中国医药科技出版社2009312-3143王洪武张楠李冬妹等恶性复杂中央气道病变的气管镜介入治疗J中国肺癌杂志20161912854-858D O I103779j i s s n1009-3419201612084王慧黄礼年支气管镜介入技术在外周肺病变中的应用J 中国肺癌杂志2016198559-564D O I103779j i s s n1009-3419201608135 L i S Y L i Q G u a n W J e t a l E f f e c t s o fp a r a t o l u e n e s u l f o n a m i d ei n t r a t u m o r a li n j e c t i o n o n n o n-s m a l lc e l l l u n g c a r c i n o m a w i t hs e v e re c t r a la i r w a y o b s t r u c t i o n Am u l t i-c e n t e r n o n-r a n d o m i z e d s i n g l e-a r m o p e n-l a b e l t r i a l JL u n g C a n c e r20169843-50D O I101016j l u n g c a n2016050126 A b b a s O F a r e s M J a m a l e d d i n e G e t a l E n d o b r o n c h i a ls t e n t i n g f o r r e s p i r a t o r y c o m p l i c a t i o n s i n r e l a p s i n gp o l y c h o n d r i t i s J C l i n R h e u m a t o l2007262271-273D O I101007s10067-005-0137-67 A g r a f i o t i sM S i e m p o sⅡ F a l a g a s M E I n f e c t i o n sr e l a t e dt oa i r w a y s t e n t i n g a s y s t e m a t i c r e v i e w J R s p i r a t i o n200978169-74D O I1011590002132448 B h a l l a A K a n d a s a m y D V e e d u P e ta l A r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so f334c a s e s o f h e m o p t y s i st r e a t e db y b r o nc h i a la r t e r y e mb o l i z a t i o n J O m a n M e dJ2015302119-128D O I105001o m j2015269吴金星黄仕聪韩晓黎等气道取石球囊封堵保护后再行支气管动脉栓塞抢救致死性大咯血一例J中华结核和呼吸杂志20163912988-999D O I103760c m a j i s s n1001-093920161202110贾卫华朱霞苏林等支气管动脉栓塞后经支气管镜介入治疗大气道肿物一例J中华结核和呼吸杂志20153810798-799D O I103760c m a j i s s n1001-0939201510027收稿日期2018-10-28。
