讲稿2

2011年3月1日２、侧卧：１）唧筒柄试验：患侧屈髋屈膝，医生一手强使髋内旋，另一手迫使肩外旋，使躯干急速扭转，如有腰骶部疼痛，可为腰椎小关节或骶髂关节损伤（图１—２１）。

２）骨盆按压试验：医生按压患者髋部（图１—２２），出现疼痛，伤病在骶髂关节。

３）髂胫束挛缩试验：目的是检查髂胫束是否有痉挛。

患者屈膝，医生持患侧腿，使其外展背伸，再让患者内收大腿，能并膝者为正常（图１—２３）。

３、俯卧：１）跟臀试验：患者屈膝，医生压其足，使其触臀。

A、足跟能触臀为阴性。

B、足跟不能触臀为阳性（图１—２４）。

C、屈膝时如小腿有串麻现象，说明腰3神经根有刺激症状，或腰3椎间盘突出症。

另外，有股神经疾病，股四头肌挛缩，腰大肌脓肿，腰椎强直，严重骶髂关节受伤等症都会出现阳性。

２）压骶提腿试验：医生一手压住患者对侧骶髂关节，另一手提腿，使骶髂关节错动（图１—２５）。

以下伤病可出现疼痛：①髋关节有伤病—特别是屈曲畸形②腰大肌受刺激或受伤尤其前侧韧带受伤③骶髂关节受伤④腰骶部受伤。

３）背伸阻抗试验：患者俯卧，医生按压其背部和腿部让其克服阻力做背伸动作（图１—26），如果有背肌腰肌劳损或拉伤时，伤处疼痛。

４）压痛：按压患者有关部位，若有疼痛反应，即为下列病症（图１—２７）：①髂腰肌、腰方肌拉伤，横突骨折，肌肉筋膜炎，若同时有压串痛时，为臀上皮神经受伤。

②背长肌肌肉筋膜炎或拉伤③髂腰韧带损伤④臀肌肌肉筋膜炎⑤臀上神经损伤（司臀中肌，臀小肌及髂胫束）⑥髂胫束拉伤⑦椎间盘突出症⑧棘突骨膜炎、骨骺损伤、骨折或棘间韧带损伤⑨骶髂关节伤病⑩尾椎骨折脱臼或尾椎痛症⑾梨状肌损伤４、神经反射：１）深反射：胸大肌（颈５胸１）、肱二头肌（颈５—６）、肱三头肌（颈６—７）、膝腱（腰２—４）、跟腱（腰４—骶２）、桡骨（颈５—６）、尺骨（颈７—胸１）。

２）浅反射：上腹（胸７—８）、中腹（胸９—１０）、下腹（胸１１—１２）、提睾（腰１—２）。

运动员梨状肌损伤综合征一、解剖特点：１、梨状肌起于２、３、４骶椎前面，向外通过坐骨大孔进入臀部，然后形成细腱止于股骨大粗隆后方。

２、受Ｌ４～Ｓ２支配2011年3月1日３、臀部的血管及神经大部由坐骨大孔穿出，由梨状肌分为上下两部：１）从梨状肌上缘穿出的有臀上动脉及臀上神经（支配臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌）２）由梨状肌下缘穿出的是臀下动静脉、臀下神经（支配臀大肌）、坐骨神经、会阴部神经和股后皮神经。

图二、受伤机理：１、原发：１）急性损伤：下肢外展位下蹲起立时受伤２）慢性劳损：特别是腓总神经由梨状肌穿出者更易出现损伤症状３）着凉受风寒２、继发：１）妇女盆腔炎或骶髂关节炎波及梨状肌２）间盘突出或峡部不连刺激L4～S2神经根３）神经变性引起的肌痉挛或肌营养障碍出现症状三、临床表现：梨状肌损伤后，除本身外，常常波及其上下的血管、神经，引起臀上下神经、包括所支配的肌肉损伤，和坐骨神经症状。

症状：１、多有抬重物的受伤史，或站或蹲的“扭”、“闪”史，个别病例可有着凉史。

２、腰臀部疼痛，且向大腿外侧及会阴部放散，患者呈屈曲体位，跛行。

３、严重者臀部“跳痛”，下肢呈屈曲形。

体征：１、如为原发症状（疾病起源于梨状肌），腰部无异常压痛。

２、于梨状肌点（髂后上棘与尾骨连线的中点）有肌肉肿胀、硬韧、索条感，且明显压痛。

３、直腿抬高60o（＋），而超过60o时疼痛又减轻，直腿抬高髋内收及内旋痛（＋），４、封闭诊断：若为原发症状，在压痛点进行１％普鲁卡因１０ml封闭，症状大都消失。

四、治疗：继发性和原发性的治疗方法不同１、原发：１）按摩：病人俯卧，下技伸直，肌肉放松，以拇指按压，先找到压痛的梨状肌，再沿肌纤维的方向将其理顺，然后在痛点按压１０分钟以缓解痉挛。

对慢性病例，在摸到硬韧的梨状肌后，用理筋、分筋及弹拨手法，使变硬的肌肉或粘连松解。

２）封闭疗法：用强的松龙25毫克加１％普鲁卡因10ml封闭，每周１次，共2～3次。

３）微波治疗：微波对较深部组织的损伤有较好的疗效。

２、继发：应以治疗原发病为主，再辅以局部治疗，如治疗椎间盘突出及盆腔炎等。

腰椎间盘脱出症定义：椎间盘发生退行性变，再因某种原因纤维环部分或完全破坏连同髓核一并向外膨出压迫神经或脊髓，引起一系列神经症状，称为椎间盘脱出症。

腰椎间盘脱出症是下腰痛的重要原因之一。

在运动员中多见于举重、跨栏、投掷及体操运动员，约60％的病人都有举抬重物或剧烈运动的外伤史。

一、解剖特点：１、椎间盘是上下椎体间的软骨性组织，它的厚度在脊柱各段并不一致，腰椎最厚，胸椎最薄。

２、骶椎的长度不算在内，椎间盘的总厚度约占脊柱全长的１／４。

３、每一椎间盘均由三部分组成：１）软骨板；２）纤维环；３）髓核。

４、软骨板是玻璃样软骨，上下各一片，遮盖在椎体上，其边缘部分与纤维环编织在一起。

2011年3月1日５、纤维环是由纤维软骨构成。

其纤维的深浅层呈束状方格样排列，这一结构不仅可以加固上下椎体的联系，加大上下椎体的分离范围，而且也可以防止椎体间的过度旋转（图）６、髓核环包在中心，是一种半液体组织，含有网状纤维结构及小量细胞成分。

椎间盘本身无营养血管，其营养来源于椎体海棉组织的渗透作用，因此很容易变性。

７、变性后的疼痛主要是因为刺激了附近的韧带或神经根出现水肿粘连引起。

（图）８、作用：椎间盘的作用是防震并通过髓核的流体作用完成脊柱自由活动。

屈曲时髓核后移，背伸时前移，扭转时也相应移动。

９、好发年龄：纤维环破裂和髓核突出常发生在青壮年的突然外力。

整体突出（肌肉、韧带萎缩控制力下降，使关节间隙加大），一般发生在中老年人或体能较弱者，以及腰背肌力量较差者。

二、病因：在运动员中颈椎胸椎、腰椎和骶椎都可以发生间盘脱出，但是最常发生在腰椎和骶椎（L5—S1）之间，大约占85%，发生在跨栏、投掷、体操等，武术与搏击也很常见。

根本的原因是：腰部的屈曲+旋转１、下腰部的纤维环比较薄弱，易破裂；２、腰部的生理曲度向前，而髓核偏后，当向前弯腰时，椎间盘受到的压力前大后小使得髓核向后移位，从而挤破髓核；３、下腰部活动度大，稳定性小，易破损；４、椎体承受的压力自上而下逐渐加大。

上述特点使得Ｌ4～Ｓ1最常见。

二、损伤病理：１、约50％伤在腰４、５，35％伤在腰５骶１，16％伤侵犯上述两个椎间盘，为双突出。

２、突出的部位多为一侧，也可以是中间突出。

中间突出一般都压迫马尾神经（Ｓ３、４、５）属马尾型。

因程度不同可分为三类：１）完整形；２）骨膜下型；３）椎管内突出（破裂）型（图）３、突出后多数刺激压迫一侧或两侧神经根或马尾，或有粘连充血水肿，神经变性产生坐骨神经痛或马尾神经症状（图３张）４、由于髓核突出使得椎间隙变窄，也使相应的小关节和它的韧带改变了正常的关节，引起小关节炎，这也是产生下腰痛的原因。

四、临床表现及诊断：由于突出的椎间盘压迫神经根，使得机体呈现一种特殊的自我保护状态，即：捧腰、侧身、跛行。

１、疼痛：最显著的症状是剧烈的下腰痛与单侧的坐骨神经痛。

疼痛多向臀部、大腿、小腿外侧及足部放射，咳嗽、喷嚏和大便用力时都使疼痛加剧，卧床休息常常使疼痛减轻，患者常取特殊的卧位姿势以减轻疼痛。

这种疼痛的发作多属于突然性，周期性，即：经休息痊愈后又突然发作，以上是典型的病例，但较多的并不典型，即：先有腰痛，过２～３个月后才出现腿痛麻的现象。

２、脊柱侧弯，呈“Ｓ”状：腰部生理前凸消失、板平或后凸，侧弯的方向随突出的核与神经根的关节而异，是自我保护现象，以减少神经根受压程度。

若侧凸时左时右，则有可能是中间型突出。

脊柱前屈时有摆动或成角，后伸明显受限。

３、坐骨神经牵拉试验：（１）直腿抬高及加强（勾脚）试验：若有麻痛并向腿的外侧及足部放射则为阳性。

若2011年3月1日串到足背则为腰４、５，若串到足跟则为腰５、骶１，若双腿均为阳性则为中间型。

（２）直腿抬高健腿牵拉试验：患侧直腿抬高出现串麻后，再沿身体长轴牵拉健肢，若麻痛减轻则属阳性，且牵引效果可能良好。

（３）屈颈试验：平卧被动屈颈时，患肢出现痛麻则为阳性。

４、脊髓腔增压试验：（１）挺腹闭气试验：平卧挺腹，然后深吸气屏住，患肢麻痛即为阳性。

（２）颈静脉阻滞试验：用指按压双侧颈静脉，片刻患侧麻痛者为阳性。

５、压痛及串痛：病人俯卧，用一指用力按压突出的椎板间隙（相当黄韧带处），如麻痛则为阳性。

６、感觉障碍：小腿及足背的外侧多有感觉障碍。

７、反射障碍：一般腰４、５突出反射多为正常，腰５、骶１突出时多有跟腱反射减弱。

８、伸mu（足母）力弱时突出在腰４、５。

９、Ｘ线：五、治疗：原则：还纳突出的髓核，增强腰背肌力量。

１、还纳髓核：①悬吊牵引法：患者双侧腋部挂在双杠上，悬吊５～10分钟，并做腰以下的震动。

②牵拉按压法：患者腑卧，助手二人分别牵拉患者腋部和踝部，拉力＞30公斤，５分钟以上，在牵拉状态下，术者双手重叠，按压并震动受伤点1～２分钟，而后助手将踝提起并抖动5 ～10次，复位后于硬板床卧床10天，此间可配合按摩和热敷。

③仰卧、屈髋旋转。

④腰髋斜扳⑤背腰过伸⑥药物疗法：1）液体疗法？2）非甾体抗炎药物。

七、功能锻炼：１、动力练习：挺胸方法：仰卧抬起胸部和肩部，吸气，放下，呼气。

（见演示文稿图片）2011年3月1日八、伤后训练：无痛感时，可在保护支持带的保护下进行轻微弯腰；２月后可负重做腰部的屈、伸；专业训练应在肌力增强后进行。

胫腓骨疲劳性骨膜炎及骨折本病在运动员中非常多见，而且一旦发生，常常由于疼痛影响训练与成绩的提高。

此症多见于耐力型的赛跑运动员或跳跃运动员。

一、胫骨疲劳性骨膜炎：１、受伤机理及病理：尚不完全清楚，一般都无明显的外伤史，只有经常疼痛，并在X线片上确有骨折线者才能属于疲劳性骨折的病理变化。

①由于小腿的肌肉附着点部长期受牵扯、捩伤或紧张所致；②当跑或跳足的前脚掌着地时，地面的反作用力使胫骨前肌紧张所致；③小腿的屈肌反复收缩所致；反复机械刺激→胫骨内面肌肉附着点及背面骨膜组织变松→骨膜及骨膜下淤血、水肿→血管扩张、血球溢出→机化→纤维组织增生→新生骨形成（用语言描述）④肌肉对整个骨膜下不断的牵扯，使骨膜松弛；⑤小腿后间隔缺血；⑥其它：有人认为与骨弯曲时两侧面的不同应力有关，压应力产生负电荷，成骨细胞活跃；而拉应力产生正电荷，破骨细胞活跃，所以在拉应力而形成骨折。

２、病因：①年轻运动员集训后的1～3个月发生；②运动量较大并反复用前脚掌在较硬的场地上做变速跑、跨步跑、高抬腿及后蹬腿跑；③反复跳远、跳高或跳箱等。

★所以可以说，其发生原因是由于初学运动员用前脚掌的跑、跳活动过多（没有考虑运动员的特点，场地太硬），而踝、足的屈肌不断强力收缩所致。

３、症状及诊断：①胫骨疼痛：多数病人仅于训练或较大运动量训练后疼痛，个别较重的运动员在运动中及夜间痛；②局部可有凹陷性水肿：约有1/3的病人可有局部的凹陷性水肿；③损伤点的压痛：绝大多数病人压痛点仅限于胫骨下1/3的内缘及其前面的骨板上；约1/4的病人于胫骨的上1/3骨板上有压痛；还有1/4压痛点上下散布，轻重不一；但压痛点多数与肌肉的附着点无明显关系（与腱末端病相区别）；④后蹬痛：令患者用前脚掌用力向后蹬地时，胫骨即发生疼痛，而用一般的阻抗力（趾及踝关节屈肌跖屈抗阻）时无明显疼痛，由此可以证明该病主要是由于屈肌的收缩作用而发生；⑤X线：早期一般无明显改变，而晚期且反复发作的病历可有骨膜的反应性增生；拍片最好使用CR，如果有条件的可以使用CT。