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抗菌药物临床应用指导原则一、前言抗菌药物是临床治疗细菌性感染的重要手段，合理、有效地使用抗菌药物对于提高疗效、减少不良反应、降低耐药性具有重要意义。
为指导临床医生合理应用抗菌药物，确保患者用药安全，制定本指导原则。
二、抗菌药物临床应用的基本原则1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。
由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。
因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，再根据结果调整用药。
3. 抗菌药物治疗性应用的基本原则。
抗菌药物的选用应根据病原菌种类、感染部位、严重程度、药物耐受情况等因素综合考虑。
首先，应选择对病原菌有较强抗菌活性的药物；其次，考虑药物在感染部位的浓度和分布，确保药物能达到有效的抗菌浓度；再次，注意药物的药代动力学特点，避免药物相互作用；最后，充分考虑患者的年龄、性别、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异。
4. 抗菌药物预防性应用的基本原则。
预防性应用抗菌药物应严格掌握指征，主要包括：手术患者术前、术后预防性应用，以降低手术部位感染的发生；心内膜炎、骨髓炎等严重感染患者，为预防感染扩散；长期留置导尿管、呼吸机等侵袭性操作患者，为预防相关感染；以及特殊病原菌感染的高危人群。
2023各类感染的经验抗菌治疗原则（最全版）抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。
对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。
待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。
本文涉及的感染包括：急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎Y细菌性前列腺炎、急性感染性腹泻、细菌性脑膜炎及脑脓肿、血流感染及感染性心内膜炎、腹腔感染、骨、关节感染、皮肤及软组织感染、口腔、颌面部感染、眼部感染、阴道感染、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病、侵袭性真菌病、分枝杆菌感染、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽、破伤风、气性坏疽、伤寒和副伤寒等沙门菌感染、布鲁菌病、钩端螺旋体病、回归热、莱姆病、立克次体病、中性粒细胞缺乏伴发热。
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急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组溶血性链球菌，少数为C组或G 组溶血性链菌。
治疗原则1 .针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2 .必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。
常见细菌感染的症状和治疗措施细菌感染是人们生活中常见的一种疾病，它可以引起各种不同部位的感染，如呼吸道、泌尿系统、消化系统等。
对于患者来说，了解常见细菌感染的症状以及相应的治疗措施非常重要。
本文将介绍几种常见细菌感染，并详细讨论其在临床上的治疗。
一、上呼吸道感染1. 症状：流鼻涕、咳嗽、喉咙发红、打喷嚏等。
上呼吸道感染是最为常见的一种细菌感染，通常由多种不同类型的细菌引起。
这类感染通常会伴随着流鼻涕、咳嗽以及打喷嚏等症状出现。
此外，患者也可能会出现发红的喉咙，导致声音沙哑。
2. 治疗措施：口服抗生素。
对于大多数上呼吸道感染来说，基本而言并不需要使用抗生素进行治疗，因为其通常是由病毒引起的。
然而，在某些情况下，医生可能会根据患者的具体情况考虑使用口服抗生素进行治疗。
二、尿路感染1. 症状：尿频、尿急、尿痛等。
尿路感染是一种常见的细菌感染，它主要发生在泌尿系统中的膀胱或尿道部位。
患者可能会出现频繁排尿、尿急以及排尿时的灼热感等典型症状。
2. 治疗措施：口服抗生素。
对于大多数尿路感染来说，口服抗生素是最常见也是最有效的治疗方法。
通常情况下，医生会根据细菌培养结果来选择合适的抗生素类型和剂量进行治疗。
三、肺部感染1. 症状：咳嗽、胸闷、呼吸困难等。
肺部感染可以由多种不同类型的细菌引起，其中包括肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。
患者可能会出现持续咳嗽、胸闷以及呼吸困难等症状。
2. 治疗措施：静脉注射抗生素。
对于肺部感染来说，抗生素是治疗的关键。
通常情况下，医生会选择针对特定细菌的静脉注射型抗生素进行治疗。
在一些严重感染的情况下，患者可能需要住院治疗。
四、皮肤感染1. 症状：红肿、发热、刺痛等。
皮肤感染可以由多种不同类型的细菌引起，例如葡萄球菌和链球菌等。
患者可能会出现局部红肿、发热、刺痛以及脓液渗出等典型症状。
2. 治疗措施：局部抗生素药膏。
对于轻度的皮肤感染而言，局部使用抗生素药膏往往能够取得良好的效果。
对于严重感染或波及范围较大的情况，则可能需要口服抗生素进行治疗。
抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。
然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。
合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。
因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。
当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。
然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。
经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。
本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。
读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。
经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。
若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。
总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。
供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。
抗菌药物的经验性治疗关键词抗菌药物经验性治疗合理应用合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。
但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。
但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。
如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。
在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。
但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。
详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。
首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。
通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。
根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。
在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。
根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。
各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。
急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。
【治疗原则】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。
2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RADT）作为辅助病原诊断。
3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。
2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。
大环内酯的应用应参照当地药敏情况。
3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。
急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。
急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。
【治疗原则】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。
2.疗程7～10 天，以减少复发。
3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。
【病原治疗】1.初治可口服阿莫西林。
如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。
临床常见细菌感染及药物选择1.一般软组织感染：痈、疖、蜂窝织炎、乳腺炎、丹毒、淋巴管炎等。
常见病原菌是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
首选药物是青霉素、苯唑西林；其次可以考虑氨基糖苷类〔庆大霉素、阿米卡星等〕、第一代头孢、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
2.软组织混合感染：即需氧菌和厌氧菌共同参与的感染，如坏死性筋膜炎、厌氧类杆菌窝织炎、肌肉坏死、糖尿病足及咬伤感染等，治疗上要兼顾到厌氧菌。
Ⅰ消化链球菌感染：首选药物是青霉素；其次可以选择克林霉素；严重感染选择阿奇霉素、万古霉素等。
Ⅱ大肠杆菌感染：首选广谱青霉素〔氨苄西林、哌拉西林等〕、头孢二三代；其次可以选择氨基糖苷类〔庆大霉素、阿米卡星等〕、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。
Ⅲ肠杆菌属〔产气、阴沟〕：首选抗绿脓β-酰胺类〔哌拉西林、头孢他定、头孢吡肟等〕＋氨基糖苷类〔庆大霉素、阿米卡星等〕；其次可以选择头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类；严重感染选择碳青霉烯类。
以上感染必须考虑到厌氧菌感染，可以加用替硝唑、甲硝唑。
3.梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎和破伤风均为厌氧梭状芽孢杆菌感染，使用普通的青霉素即可。
4.烧伤创面感染：主要是由金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌引起的感染。
对轻度感染可选用庆大霉素、哌拉西林、氟喹诺酮类等，耐庆大霉素菌株可予阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种替代。
严重感染可予三代头孢或哌拉西林联合氨基糖苷类，或予碳青霉烯类药物治疗。
绿脓杆菌感染易引起肉芽肿，药物难以渗入，故较重感染治疗应保证有足够的疗程。
形成生物膜时疗效降低，此时，可加用大环酯类等抑制生物膜形成的药物。
5.人工关节或胸骨劈开术后：常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。
MSSA和MSS：首选苯唑西林；其次可以选择头孢一代、万古霉素；严重感染用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。
