【良心出品】骨科住院医师宝典.doc

骨科住院医师精华版患者入院后，阅片，头、颈、胸、腹、四肢查体，以防漏诊，必要时加拍询问病史，特别是：药物过敏史、糖尿病史、心脑血管病史、结核病史。

开具术前检查 -- 所有病人全套X 线片。

不能正常饮食者、老年患者状态较差者、颈椎损伤状态较差者急查生化八项。

夜间 24 点以后入院患者，静点液体尽量不用葡萄糖，以防影响清晨空腹血糖的测定。

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------股骨髁上、胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的 1/7 — 1/9 。

根据病人年龄、肌肉发达情况增减。

有可能做股骨锁钉的患者不做股骨髁上骨牵引。

胫腓骨远端、跟骨骨牵引，牵引重量约为体重的1/11 。

有可能做胫骨锁钉的患者不做胫腓骨远端骨牵引。

行骨牵引后每日检查患肢体位及牵引弓、牵引针的位置是否正常。

牵引重量是否需增减。

颅骨牵引重量，基础重量 4kg ，每增加一椎节增加1kg 牵引重量。

如 C5 损伤牵引重量为： 4kg+5kg=9kg 。

先屈曲位牵引，后改为后伸位牵引。

随病情申请床旁拍片。

复位后4kg 维持重量牵引。

颅骨牵引前 3 天，每日拧紧颅骨牵引弓螺栓半圈，以防牵引弓脱落。

皮牵引重量不超过 4kg ，以防皮肤坏死。

胸椎损伤患者除常规做胸椎 X 线片、胸椎 CT、胸椎 MRI 外，尚需做胸大片、肺CT 检查。

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术前教育胸腰椎损伤需手术治疗患者，术前指导患者练习适应手术时的腹卧体位，需能耐受在此体位 2 小时以上。

颈椎损伤需手术治疗患者，术前指导家属协助练习牵拉患者气管、食道（根据手术入路选择牵拉方向）。

嘱患者练习床上排便、深呼吸、咳嗽、咳痰，老年患者定时拍背、翻身，以适应术后情况及坠积性肺炎和褥疮的发生。

告知入院患者行股四头肌等长收缩功能锻炼、踝关节主动背伸20 次 /2 小时，以预防静脉炎及栓子脱落引发致死性并发征的发生。

将以上对患者进行术前教育的内容记入病程记录。

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------患者入院随即书写首次病程记录，包括：病史、查体、辅助检查（X 线片等）、初步诊断、治疗措施、术前教育等。

24 小时内完成住院志。

为防范纠纷，病历中有关致伤原因的书写，一律描述为“外伤”。

查找术前检查结果随时可查空腹血糖及血压，如有异常及时向上级医师汇报，并做相应处理，必要时请相关科室会诊协助诊治。

清晨抽血，检查结果最晚于当日下午下班前即有回报，请及时查找并予以粘贴。

检查结果有异常应及时向上级医师汇报。

心电图有异常，特别是老年患者及拟行大型手术治疗的患者，应急请心内科医师会诊协助诊治，以确保手术安全并避免差错及纠纷。

患者入院 24 小时内完成住院志，入院 3 日内每日均需书写病程记录，包括术前检查结果、主任查房对病情的诊断、拟采取的治疗方案、对合并症的处理及病人对手术的耐受性等。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术前 1天再次核实术前检查结果是否有异常并汇报上级医师；下术前医嘱预计需做植骨术者，供骨区备皮；预计手术需输血者，填写输血申请单，将输血申请单交护士处置，请患者本人在输血治疗同意书上签字；大型手术、术野临近会阴区者、术前便秘者，需清洁灌肠。

书写术前病程记录，填写术前小结、术前讨论（附讨论发言记录，例如：李主任对病情的分析及治疗意见），为避免纠纷，术者姓名一栏暂不填写。

需向骨折病人及尽可能多的家属交代术中及术后有如下风险：急诊及多发伤的患者有可能出现漏诊；麻醉、心脑血管意外（如：术中心梗可导致死亡，特别是既往有心脑血管疾病或糖尿病者）等，如发生上述情况患者可能死亡；伤口感染、切口皮缘坏死，骨折复位困难、骨延迟愈合、骨不愈合、骨髓炎等，如发生上述情况，患者可能需要进行多次手术治疗；脂肪栓塞综合征（特别是老年患者、多处骨折者、多发伤者、合并肺部损伤者、拟行关节置换者）、静脉血栓形成栓子脱落致重要脏器栓塞（特别是凝血机制异常者、老年患者及长期卧床者）等，发生上述情况患者可能死亡。

关节周围及关节内手术术后可能出现：关节功能障碍（包括关节活动受限、关节僵硬、关节强直、活动时疼痛）、创伤后关节炎等。

如发生上述情况，患者可能需要康复治疗甚至多次手术治疗，即便如此，关节功能可能亦难以恢复正常。

晚期可能需要关节融合术或关节置换术。

手术可能使用植入物者应向患者本人及尽可能多的家属交代应用植入物有如下风险：内固定物有松动、移位、断裂之可能；内固定物亦可能刺激机体出现无菌性炎症反应等；如发生上述情况，患者可能需要进一步的治疗甚至需多次手术治疗；置换的关节假体设计上的使用寿命为：15—20 年，其间可能需进行翻修手术。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术后先返回病房，看望病人、摆体位，嘱患者及其家属如何进行术后护理，下术后医嘱并书写术后病程记录。

24 小时内由术者或在术者指导下完成手术记录。

术后 3天内每天需书写术后病程记录（包括：术后X 线片、术后各项检查结果及术后治疗效果），并记录主任查房意见。

病情有变随时记录。

一般情况下，引流片 24 小时内拔除，引流管 48 小时内拔除。

去除引流后申请拍片。

术中进行过输血治疗或大手术术后的患者，术后常规复查血常规，必要时检查肝功能及生化八项，并及时查找检查结果（一般当天即有回报），及时向上级医师汇报予以对症处理，并将化验结果回报单粘贴于病历之中。

一切诊疗操作需下医嘱（例如：换药术、骨牵引术）。

换药纱布一般以8~12 层为宜。

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术后 3 天以后切口红肿，及时申请理疗 .髋关节置换术后患者，术后 3 个月内不侧卧、不盘腿、不坐矮凳（低于膝关节高度）。

即：“三不”。

病情平稳， 1 周至少记录 2 次病程记录（需有主任查房意见）。

长期住院病情变化不大者1周记录 1 次主任查房意见。

住院时间超过 1 个月者，每月需书写阶段小结一次（格式同转科小结）出院----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------出院小结出院医嘱一栏必有的内容为：骨盆、下肢骨折患者，在骨折愈合前禁止下地负重（即：禁止患肢负担体重）；胸腰椎骨折患者未经经治医生同意禁止下地；骨折患者术后 1.5 个月门诊复查，有情况随诊。

若使用了内植物，在出院小结中注明内植物的名称及厂家，若不了解情况请请教上级医师。

书写出院小结时，请应用复写纸复写一份，请上级医师签字后，向患者及其家属交代，并由患方签字后交由患方保存一份。

嘱患者复查时，需带出院小结及所有X 线片。

出院病历于患者出院后 3 日内完成并交上级医师。

注意：医保患者一切诊疗活动一定要下医嘱，一切检查结果回报单必粘贴于病历之中。

整理医保患者出院病历时，注意核对开出了那些检查，并要找到相应的结果回报单正常成年人关节间隙宽度表关节名称正常宽度（ mm）关节名称正常宽度（ mm）骶髂关节 3 肩关节 4耻骨联合4~6 肘关节 3髋关节4~5 桡腕关节2~2.5膝关节4~8 腕骨间关节 1.5~2踝关节3~4 掌指关节 1.5 跗骨间关节2~2.5 胸锁关节3~5 跖关节2~2.5 颞颌关节 2跖趾关节2~2.5 椎弓关节 1.5~2 拇趾末端趾关节 2 椎体间隙2~6 各趾间关节 1.5 寰齿关节0.7~2.3脊柱的体表标志C1上腭C2上腭牙齿咬合面C3下颌角C4颌骨C5甲状软骨C6环状软骨C7最突出的棘突T2 间隙胸骨切迹T2胸锁关节、两肩胛骨上角联线的中点T3肩胛冈内侧端连线的中点T4 间隙胸骨角T7两肩胛骨下角联线的中点T9胸骨剑突关节T10~11胸骨剑突下缘T12肩胛骨下角与髂骨嵴联线中点L1剑突与脐孔连线中点 L3 椎间隙脐孔 L3 下胸肋缘 L4 髂骨嵴 S2 髂前上棘 Co耻骨联合感觉检查的关键点神经节段 检查部位 神经节段 检查部位2 枕骨粗隆 T 8 第 8 肋间 CC 3锁骨上窝 T 9第9肋间4 肩锁关节的顶部 T 10 第10肋间 CC 5肘前窝的外侧面 T 11第11肋间 C 拇指 T 12 腹股沟韧带中部6 中指122间上 1/2处7L 1T 与 L CC 8小指 L 2大腿前中部 T 1肘前窝的尺侧面 L 3股骨内髁 T 2腋窝 L 4内踝 T 3第 3肋间 L 5 足背第三跖趾关节 T 4 第 4 肋间（乳线）S 足跟外侧1T 5第 5肋间S 2 腘窝中点 T 6 第 6 肋间（剑突水平） S 3 坐骨结节T 7第 7肋间 S 4-5 肛门周围（作为一个平面）运动检查的关键肌神经节段相应的检查肌群神经节段 相应的检查肌群 C 5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L 2屈髋肌（髂腰肌） C 6 伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌） L 3 伸膝肌（股四头肌） C 7 伸肘肌（肱三头肌） L 4 踝背伸肌（胫前肌） C 8 中指屈指肌（固有指屈肌） L 5 长伸趾肌（ 拇长伸肌） T 1小指外展肌（小指展肌）S 1踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）常用 X 线投照体位上肢腕：正位、侧位、尺偏正位、桡偏正位、半旋前斜位、半旋后斜位腕管：切线位前臂：正位、侧位肘：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位肱骨：正位、侧位、经胸侧位（创伤时）肩肩：正位、内旋正位、轴位、后前“ Y”形斜位锁骨：正位、轴位肩胛骨：正位、侧位肩锁关节：不负重正位、负重正位下肢足趾：正位、内旋斜位跖趾关节籽骨切线位足：正位、侧位、内旋斜位跟骨：轴位、侧位踝：正位、侧位、内旋斜位胫腓骨：正位、侧位膝：正位、侧位、内旋斜位、外旋斜位、髁间窝轴位髌骨：正位、轴位股骨：正位、侧位骨盆骨盆：正位、出口位、入口位髋：正位、侧位、经股骨侧位、斜位（蛙式位）骶髂关节：前后斜位髋臼：左前斜位、右前斜位（Judet 位）脊柱颈椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位、过伸过屈侧位、寰枢椎开口正位颈胸椎侧位（游泳者姿势）胸椎：正位、侧位腰椎：正位、侧位、左前斜位、右前斜位腰骶关节：轴位、侧位骶骨：正位、侧位尾骨：正位、侧位。