输液安全协议书

1 小儿输液安全

告知

尊敬的各位家长：

为确保您孩子输液期间的安全，特向您告知如下内容，期望您的理解、支持和配合。（请家长仔细阅读）

输液前：

1.请家长如实告知孩子有何药物过敏史，以免发生不良后果。

2.如果孩子静脉较细可用温热的毛巾或加布套热水袋局部热敷便血管充盈，注意水温不可过高，以防烫伤。冬天，将输液的肢体提前保暖。

3.家长在进行静脉穿刺前30分钟不要给孩子喂奶喂水，以免在穿刺过程中孩子因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。

4.输液前要让孩子排空大小便，取舒适卧位。

5.家长应有稳定的情绪，用平静的心态感染和安抚孩子，协助护士摆好患儿体位，剃去穿刺部位的头发，以便于穿刺和固定。否则，胶布贴在头发上，针头会随着头发的活动而导致针头脱出。

6.进行小儿头皮静脉穿刺需要剔去部分头发，充分暴露血管，以利于头皮针的固定，请家长给予配合，以免剃头时刮到皮肤。

7.为孩子进行静脉穿刺时，最好妈妈协助固定患儿的头部，这样可以给其安全感。

8.应用头孢类药物期间及停药后一周内，禁止饮用含酒精饮品，如雪碧、可乐等，发热患者禁止用酒精擦浴。

9.穿刺不成功时，请不要指责护士：因为小儿血管本身没有大人好，加上小儿生病，血管塌陷，更是加大了难度。小儿的哭闹，家长的着急，又会影响护士的情绪，所以，保持冷静和支持护士，会使护士心情放松，有利于成功。

输液中：

1.输液过程中不要带孩子离开病房，为便于病情观察和处理，输液过程中，请让孩子在病区指定区域输液，不要让孩子在室外走动或逗留，更不要将孩子抱出医院或离开病房，以免受到污染引起输液反应，或发生过敏反应以及其他意外而得不到及时的救治。

2.针扎上后，应尽量安抚照料孩子，避免哭闹、躁动而使针头松动、移位。如未能控制而发生输液管晃动时，一定要先看垫底以下的输液管是否有空气进入，如有气泡时，请立刻关闭调节器，请护士尽快处

2 理，以免空气进入血管，造成危险。

3.不可擅自调整输液速度。正常情况下，儿童输液滴速为20-40滴/每分钟，但是医护人员会根据孩子的年龄、病情药液性质和浓度调整输液滴速。滴速过快会加重孩子的心肺负担，引起心衰、肺水肿或其他不适；过慢会延误治疗，降低药效。因此，请勿擅自调整输液速度。

诊所老人输液免责协议书

兹经甲方（以下简称“患者”）自愿接受乙方（以下简称“诊所”）提供的输液治疗服务，双方经协商一致，达成如下协议：

一、患者身体状况

患者确认自己为满足输液条件的合格人员，无过敏史、疾病史等情况，能够承受输液治疗带来的一切风险。

二、治疗过程

患者在接受输液治疗过程中，应按照医生的指导配合治疗，如有异常情况应及时告知医生。

三、治疗风险

患者明白输液治疗可能存在的风险，包括但不限于局部疼痛、感染、过敏反应等，患者愿意承担这些风险。

四、免责条款

1. 诊所将严格按照医疗规范和操作流程为患者提供输液治疗服务，但不对输液治疗的效果作出任何保证。

2. 在治疗过程中，如因患者个人原因导致治疗效果不佳或出现不良反应，诊所不承担责任。 3. 患者在接受输液治疗前应如实告知医生自身病史、过敏史等情况，若因隐瞒信息导致治疗效果不佳或出现不良反应，患者自行承担责任。

4. 若因不可抗力因素导致输液治疗无法继续进行，诊所不承担责任。

五、其他约定

1. 本协议自双方签字生效，有效期为输液治疗结束之日。

2. 患者在签署本协议前已充分了解输液治疗的风险和可能的不良反应，并自愿接受该治疗。

3. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

患者签字：__________ 日期：__________

诊所代表签字：__________ 日期：__________

家庭输液治疗协议书

患者及家属同志：

由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。

由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。

一、医护人员职责

1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。

2、严格遵守操作规程及查对制度。

3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。

4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。

5、冬季避免使用低温液体。

6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。

二、患方应注意事项

1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。

2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。

3、禁止随意调节输液血管。

4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。

5、输液完毕，禁止体位突然变化。

是否同意协议书的各项条款： 是 否

患者或家属签字： 医生签字： 护士签字：

日期： 年 月 日

（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）

家庭治疗操作记录单

姓名 性别 年龄 住址

（在选项□处打钩做为选择）

肌肉注射□ 静脉注射□ 静脉输液□

导尿□ 膀胱造瘘护理□ 喉管护理□ 假肛换药□ 换药□

肠内营养护理□ 肠外营养护理□ 膀胱冲洗□ 缝合□ 其它□

家庭静脉输液协议书

根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：

1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。

2、根据有关规定医务人员将在输液、穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家中，无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程是出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中，病人及家属不得自行调整输液速度（滴数）。

5、病人静脉穿刺：

时间：

年

月

日

时

分

时间：

年

月

日

时

分

时间：

年

月

日

时

分

6、医务人员离开：（按北京时间24小时制）

时间： 年 月 日 时 分

时间：

年

月

日

时

分

时间：

年

月

日

时

分

7、联系电话：社区值班电话：3897891 值班护士电话：3897887

此协议一式两份、签字后生效。

单位医务人员签字：

年 月 日 时 分

病人及其家属签字：

年

月

日

时

分