家庭输液协议书

自带药品输液协议书

尊敬的患者：

您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下： 以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。

6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

病人将药品带回家输液知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 住址： 联系电话：

诊断：

药品名称：

您好！根据您的请求，您要求将药品带回家中进行输液治疗，我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，同时，鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险，原则上我院不接受在家庭输液。根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗，应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，我院医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知，我已充分理解上述内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求将药品带回输液，并愿承担所有风险，签字为证。

病人或家属签名：

年 月 日

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和 睦 家 庭 协 议 书

二0一二年 十月十二日

- 2 - 和 睦 家 庭 协 议 书

甲方： 乙方： 根据《中华人民共和国婚姻法》规定甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则签订本协议。为了婚姻家庭生活幸福，夫妻恩爱有加，白头偕老；为了整个家庭的和睦，上下齐心，一致对外；彻底打翻“婚姻是爱情的坟墓”的腐朽思想，特此协议书，以告双方，强制遵守，签字为据，并认真贯彻执行落实一下协议。

一、家庭生活方面

1、本着“一切为幸福买单”的宗旨，紧紧围绕“相互尊重，相互关心，相互体谅，相互监督，相互信任”的五项原则，同事要突出人人平等的思想，通过相互为对方服务的过程中，提升自己综合素质，提高自身竞争实力，让对方成为终身的唯一幸福伴侣；

2、一切家务劳动两人共同承担，1、3、5为老婆值日，2、4、6为老公值日，星期日为共同大扫除；（根据家里埋汰的程度定夺）

3、双方有义务应对方的要求去散步，活动锻炼身体等；

4、夫妻双方在工作期间，晚上不能放任玩耍，应该追求上进，坚持学习和看书，要彼此监督与鼓励；

5、两人要经常沟通，工作中遇到问题，要双方协商解决，多听取对方意见，不可一意孤行。生活中对不同事情的不同观点，双方也要经常沟通，达成一致看法，培养心理默契；

6、双方吵架不得当着父母、亲人和朋友的面，在公共场合要给对方留面子。

二、家庭财务方面

1、双方所有收入和支出都要由老婆记录在案老公要主动汇报每月开支情况，由老婆负责详细记录，写明收入时间和数目，支出时间和数目以及理由；每月列出详细花费清单，进行财政计算和分析，培养出夫妻双方正确的家庭理财观念；

2、每个月每人取个人收入的10%用作个人零用钱，用于个人午餐及其他支出；另取个人的10%做考核基金，被考核人所承担家务不达标者，从中扣除，扣除欠款归对方支配；另取20%用于家庭消费基金，用于水、电、燃气、学费、蔬菜、水果等支出；剩余60用于储蓄；

家庭输液免责协议书6篇

篇1

甲方（医疗机构）：

乙方（患者或患者家属）：

鉴于甲方是一家专业的医疗机构，拥有专业的医护团队和先进的医疗设备，乙方因病情需要在家中接受输液治疗，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成以下家庭输液免责协议：

一、协议内容

1. 甲方应确保医护人员的专业性和医疗设备的安全性，为乙方的家庭输液治疗提供技术支持和指导。

2. 乙方应在家中提前准备好输液所需的设备和药品，并告知甲方相关信息。

3. 甲方医护人员将前往乙方家中进行输液治疗，并严格遵守医疗规范，确保治疗过程的安全性和有效性。 4. 乙方应在家中保持安静、整洁、卫生的环境，为医护人员提供必要的工作条件。

5. 甲方医护人员应尊重乙方的意愿和人格尊严，保护乙方的隐私和个人财物安全。

二、免责条款

1. 甲方不对乙方在家中自行使用输液设备或药品的行为承担任何责任。乙方应严格按照医护人员的指导正确使用相关设备或药品。

2. 甲方不对乙方在家中因自身原因导致的输液意外承担任何责任。乙方应确保自身身体状况适宜接受输液治疗，并提前告知甲方相关风险。

3. 甲方不对乙方在家中因其他不可预见因素导致的输液意外承担任何责任。乙方应了解并接受可能存在的风险，并自行承担相应的后果。

三、争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，可通过仲裁或诉讼等方式解决。具体方式由双方协商确定。 2. 在争议解决过程中，双方应尊重事实、遵守法律、尊重对方权益，共同维护医疗行业的良好形象和信誉。

四、其他条款

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。双方应认真履行协议内容，不得擅自变更或解除协议。如需变更或解除协议，应经双方协商一致并书面确认。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。双方应妥善保管协议，并承担相应的保密义务。