叶天士辨证用药特色探析

考昝中良药２００９年２月第约卷第２期ＪｉＩｉｎＪ洲ｍ纠ａｆＴｒａｄｈＩＤｒ＿ｌａＩｃｈｉ嗽ｅ＾＾ｅｄｉｃｉ怕２００９ＶｏＩ．约№．２·９５·

叶天士辨证用药特色探析

刘涛１，徐秋玲２，杨叔禹¨（１．福建医科大学附属厦门市第一医院，福建厦门３６１０００；２．北京中医药大学，北京ｌ蚴）

［摘要］《临证指南医案》一书记载了清代名医叶天士独特的辨证及用药经验，包括体质辨证、摄补法及补

奇脉法等３个方面。体质辨证是对《内经》体质学说的延伸和发展，明确了一些常见体质类型的特点、病机及用

药规律。摄补法是叶天士治疗虚劳的基本原则，通过补益法和固摄法相结合，达到补虚扶正、涵藏肝肾的作用。

补奇脉法是叶天士独特的学术经验，认为奇脉病多有失血失精病史，奇经八脉隶属于肝肾，通过血肉有情之品

补益肝肾，能起到较好的治疗作用。

［关键词］叶天士；体质辨证；摄补法；奇脉；体质

［中图分类号］Ｒ２４２［文献标识码］Ａ［文章编号］１００３—５６９９（２００９）０２—００９５—０２

叶天士，清代名医，学验俱丰，其弟子根据其临

床经验编撰《临证指南医案》一书，书中记载了叶天士

独特辨证及用药经验，笔者从体质辨证、摄补法及补

奇脉法等角度取其精华，略陈管窥之见，与同道共飨。

１体质辨证体质理论起源于内经，《灵枢·寿天刚柔》说：“人

之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”《灵枢·阴阳二十五人》说：“其肥而泽者，气血有余；肥

而不泽者，气有余，血不足；瘦而无泽者，气血俱不足。”叶天士在诊疗过程中认识到“体质理论”在辨证

中的重要作用，他在《临证指南医案》中多次提到“体质”的概念，认为形色及脉象是判别体质类型的重要

依据，自身体质导致机体阴阳失调是产生疾病的根本

原因，而疾病的发生则是外来邪气与自身体质共同作用的结果…。《临证指南医案》载：“凡论病，先论体

质，形色，脉象，以病乃外加于身也。”疾病的治疗首先

要辨别体质的阴阳类型，以此作为遣方用药的依据，

其次明确病位，最后根据疾病是否传变至脾、肾作为

判别疾病预后的标准。《临证指南医案》载：“以分其体质之阴阳为要领，上中下见症为着想，传变至先后

天为生死断诀。”叶天士在《临证指南医案》中主要论

述了木火体质、阳气不足体质、阴弱体质等。

１．１木火体质叶天士对木火体质论述最多，他认

为木火体质主要特点是“色苍形瘦”，病机为“身心过动，皆从火化”，治疗上以“清泄肝胆、养阴熄风”为主，

《临证指南医案》载：“梁，木火体质，复加郁勃，肝阴愈

耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理，近

日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也，先当泄木安胃

进先进的理论，立足于多学科的交叉，充分利用现代

科学技术和先进的设备，发挥中医理论的特色，重视整体水平的研究，从多层次，多角度进行瘀血体质的

基础研究。从宏观到微观，从定性到定量，进而发展为宏观与微观相结合，定性与定量相结合，以探讨血

瘀体质的本质。

参考文献：

［１］王琦．中医体质学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：２．［２］李玉清．论瘀血体质的状态及形成因素［Ｊ］．江西中医药，

２００３，３４（４）：１ｍ１１．［３］朱秉匡，周国雄，赵长樱，等．１０７５例老年人体型与体质关系的分析［Ｊ］．中国医药学报，１９８８，３（５）：５７．［４］有地滋．一贯堂医学在现代医学中的价值［Ｊ］．国外医学·中医中药分册，１９８６，８（４）：２２．２４．［５］王莉．男女体质特点及其异同的研究［Ｊ］．中国中医基础医学杂志，１９９８，４（２）：７．８．［６］朱晓红．中医学对体质与发病关系的认识［Ｊ］．长春中医学学报，１９９７，１３（３）：２．［７］王莹．论血瘀证与活血化瘀［Ｊ］．长春中医药大学学报，２００７，２３（５）：５．６．［８］秦国政，骆斌．勃起功能障碍中医体质学规律研究［Ｊ］．北京中医药大学学报，２００１５，２８（４）：７４＿７７．［９］袁婉丽，胡节惠。２型糖尿病表型与中医体质分类关系的研究［Ｊ］．现代医药卫生，２００４，２０（２４）：２６０２．［１０］张正庆，罗薇，刘亚刚．系统生物学研究及其在医学中的应用［Ｊ］．生物技术通讯，２００７，１８（４）：７２３－７２６．

作者简介：田栓磊（１９８０一），男，博士研究生。研究方向：中医体质学研究。

（收稿日期：２００８—１０—２２）

　万方数据·９６·２００９年２月第２９卷第２期ＪｉＩｉｎＪ０ｕｍａｌ０ｆｍｄｎｉｏｎａｌｃｈｉｎｅ∞Ｍｅｄ砑怕２００９ＶｏＩ．２９№．２考球中龟药

为主。桑叶（一钱），钩藤（三钱），远志（三分），石菖蒲

（三分），半夏曲（一钱）广皮白（一钱半），石斛（一钱

半），茯苓（三钱）”。

１．２阳气不足体质叶天士认为阳气不足体质的主

要特点是形体肥胖虚浮、脉象沉细，劳神理烦是耗伤阳气的重要因素，痰饮为主要病理产物，治疗Ｅ如偏

于脾阳虚，宜温阳化饮；偏于肾阳虚，宜以血肉有情之

品栽培生气。《临证指南医案》载：“孙（四二）形躯丰

溢，脉来微小，乃阳气不足体质。理烦治剧，曲运神机，都是伤阳之助。温养有情，栽培生气，即古圣春夏

养阳，不与逐邪攻病同例。用青囊斑龙丸。”

１．３阴弱体质叶天士认为阴弱体质的主要特点为

“脉数形瘦，素有失血”，其病机为“积劳，阳气鼓动，阴

弱少制”，所以在治疗原发病的基础上，“必顾其阴体

为要”。《临证指南医案》载：“毛，上年夏秋病伤，冬季

不得复元，是春令地气阳升，寒热咳嗽，乃阴弱体质，不耐升泄所致徒谓风伤，是不知阴阳之义。北参、炒

麦冬、炙甘草、白粳米、南枣。”

２摄补法

２．１平补足三阴法《临证指南医案》中“平补足三阴”的医案有７则，多分布在虚劳篇。叶天士认为，脾

为后天之本，可生化气血，肝肾居于下焦，涵藏精血，

虚损日久，肝、脾、肾三脏阴阳皆受损，在治疗上体现“以平为期”的原则（“平补足三阴法兼治五脏之虚”），

常用人参、山药养脾之气阴，熟地黄、五味子补肾之精气，女贞子、枸杞子补肝之精血。《临证指南医案》载：

“赵（四一）虚不肯复谓之损，纳食不充肌肤，卧眠不能

着左，遇节令痰必带血，脉左细，右劲数，是从肝肾精

血之伤，延及气分，倘能节劳安逸，仅堪带病永年，损症五六年，无攻病之理，脏属阴，议平补足三阴法，人

参、山药、熟地、天冬、五味子、女贞”。

２．２固摄精气法叶天士认为虚劳的治疗应补益和

固摄相结合（“大封大固，以蛰藏为要”）。虚损日久，脏腑受邪气克伐，导致疏泄过度而固摄不足，故多虚

不受补。补益和固摄中药配伍使用，一方面补其不足，另一方面固摄精气，达到事半功倍的效果。补益

多用人参、熟地黄等补益气血，固摄多用五味子、山药、芡实、建莲等固摄精气、平补脾肾［∞］。《临证指南

医案》载：“阴伤及阳，加以春夏大地阳气主泄，真无内

聚，形神痿靡，大凡热必伤气，固气，正以迎夏至一阴

来复。人参、熟地、五味、炒山药、芡实、建莲。”３补奇脉法

《临证指南医案》中与“奇脉”相关的病案共计２７

个，其中产后７案，虚劳５案、淋浊３案、淋带、腰腿足痛、痿各２案，呕吐、便血、脱肛、中风、胎前、症瘕各ｌ案，典型症状为失血或失精，腰脊部无力、酸痛，可能

伴有脊柱变形等症状，用药上体现“以柔剂阳药，通奇

脉不滞”“血肉有情，栽培身内之精血”等特点，主要药

物包括鹿茸、龟甲、阿胶、柏子仁、牡蛎、锁阳等，认为

“鹿性阳，入督脉，龟体阴，走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水，柏子仁芳香滑润，养血理

燥，牡蛎去湿消肿，咸固下，仲景云，病患腰以下肿者，

牡蛎泽泻汤，锁阳固下焦之阳气，乃治八脉之大意”。

另外还包括人参、枸杞子、茯苓、沙苑子、舶茴香、紫衣

胡桃肉、菟丝子、覆盆子、巴戟天等温补肾阳药物ｆ４Ｊ。《临证指南医案》载：“万（二七）诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦晴欲则遗，自病半年，

脊椎六七节骨形凸出，自述书斋坐卧受湿，若六淫致

病，新邪自解，验色脉推病，是先天禀赋原怯，未经充

旺，肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运之力，乃筋骨间

病，内应精血之损伤也，人参（一钱），鹿茸（二钱），枸

杞子（炒黑三钱），当归（一钱），舶茴香（炒黑一钱），紫衣胡桃肉（二枚），生雄羊内肾（二枚）。”

叶天士的体质辨证是对《内经》体质学说的延伸和

发展，他明确了一些常见体质类型的特点、病机及用药

规律，并给出了详细的范例，对体质学说的发展具有重

要意义。摄补法是叶天士治疗虚劳的基本原则，通过

补益法和固摄法相结合，达到补虚扶正、涵藏肝肾的作

用。补奇脉法是叶天士独特的学术经验，叶天士认为奇脉病多有失血失精病史，伴腰脊部酸痛无力等症状，

奇经八脉隶属于肝肾，通过鹿茸、龟甲、阿胶等血肉有

情之品补益肝肾，能起到较好的治疗作用。总之，叶天

士的体质辨证、摄补法及补奇脉法具有重要的学术价值，对指导中圜临床实践具有重要意义。

参考文献：

［１］清·叶天士．临证指南医案［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９６２：９－６９０．［２］来寿良．叶天士“滑涩互施”法初探［Ｊ］．吉林中医药，２０００，、、２０（６）：７—８．［３］黄定良．叶天士脾胃病病机浅谈［Ｊ］．吉林中医药，２０００，２０（４）：４．［４］陈林榕，吴焕林．叶天士对奇经辨证论治研究的成就［Ｊ］．中华中医药学刊，２００７，２５（１２）：２５８２—２５８４．

作者简介：刘涛（１９ｒ７７一），男，博士研究生。研究方向：糖尿病前期中医药治疗。＊通讯作者：杨叔禹，主任医师，博士生导师。Ｔｅｌ：０５眩

２１３７５５８

（收稿日期：２００８一０７—３０）

　万方数据