叶天士治疗咳嗽经验探微

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杜怀棠治疗咳嗽经验

作者：刘宏

来源：《中国中医药信息》2015年第11期

关键词：名医经验；杜怀棠；咳嗽

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.11.040

中图分类号：R259.621.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）11-0118-02

北京中医药大学中医内科学教授杜怀棠是国家中医药管理局重点学科（肺病）学术带头人，曾先后师承著名中医大家秦伯未教授和董建华教授，对外感热病、肺系疾病、脾胃系疾病均有独到见解。在治疗咳嗽方面，杜教授强调脏腑辨证，病证结合。现将其治疗咳嗽经验总结如下。

1 病因病机

咳嗽病因不外乎外感和内伤，初起多风寒或风热等邪毒，内伤饮食、劳倦、情志等因素，内外相因互为影响而发病。其病理早期多在肺卫，邪盛偏实；中期多波及脾胃中焦，虚实夹杂；晚期多及肾，以虚为主，故其病位主要在肺、脾、肾。杜教授认为，咳不离肺，痰源于脾，久咳多及肾。咳嗽日久，必由肺累及他脏；而其他脏腑疾病日久亦伤肺，使卫外功能下降而致咳嗽。故《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

杜教授认为，气机不畅是咳嗽的主要病机。《素问·至真要大论篇》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”《医门法律·肺痈肺痿门》曰：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行。”咳嗽可使肺主气失司，影响气的升降出入，则一身之气机不畅；反之，外因和内伤引起气机不畅，亦影响肺之宣肃而致咳嗽。故气机变化贯穿于咳嗽病程始终。

2 审机求因

杜教授强调，治咳先要辨清咳嗽的寒热属性和位置，从局部症状找到与相应脏腑及气血阴阳的关系，审机求因，再进行协调脏腑气血阴阳失衡的整体治疗，切忌单纯使用止咳化痰药。

2.1 辨表里寒热

・２５２・　２０１５年４月　论著　中文科技期刊叙据库（文摘版）医药卫生　陈天然治疗咳嗽的经验　李云安　四川省剑阁县中医院，四川广元６２８　３０Ｏ　摘要：陈天然主任中医师，系全国第三批继承老中医专家学术经验指导教师，四川省第二届十大名中医，师从川北名医　王柄如先生，精于内科杂病，善治疑难病证。笔者是陈天然老师学术思想继承人，随师学习多年，获益匪浅。现将陈天然老师　治疗咳嗽的经验简介如下：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，略吐痰液而言，为肺系痰病的主要证侯之一。咳嗽通常按时间　分为３类：急Ｉ生咳嗽、亚急】生咳嗽和睫ｌ生咳嗽，急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽为３～８周，慢Ｊ生咳嗽＞８周，怪】！生咳嗽痛因较多，通常　根据胸部Ｘ线检查有无异常分为二类；一类为ｘ线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为Ｘ线胸片无明显异常，　以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因怪Ｊ生咳嗽（简称慢性咳嗽）。　关键｛羁：辨治分型；慢性咳嗽；临证心得　中圈分类号：Ｒ５　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１．５６０８（２０１５）０４．０２５２．０２　１辨治分型论治　１．１外感咳嗽　１．１．１风寒袭肺咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，　常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒、发热、无汗等表　证，舌淡苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宜肺止咳。　常用方三拗汤合止嗽散加减，常用药有麻黄、杏仁、荆芥、桔　梗、白前、紫菀、百部、陈皮、苏叶、甘草、金沸草等。咳嗽　较甚者加矮地茶、冬花祛痰止咳，咽痒甚者加牛蒡子、蝉蜕祛　风止痒，鼻塞声重加辛荑，苍耳子，白芷、薄荷宣通鼻窍，若　热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有　身热，加石膏、桑白皮、黄芩以解表清里。　１．１．２风热犯肺咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，　咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头　痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。　治法；疏风清热，宣肺止咳。常用方桑菊饮加减，常用药有桑　叶、菊花、连翘、杏仁、桔梗、芦根、浙贝母、百部、牛蒡子、　玄参、前胡、枇杷叶、炙麻绒、甘草等。肺热内盛、身热较著，　口渴喜饮，加桑白皮、鱼腥草、生石膏、黄芩、知母清肺泻热，　咽痛加射干、青果、玄参、板兰根清热利咽，咽干口燥加北沙　参、天花粉、麦冬清热生津。　１．１．３风燥伤肺干咳，连声作呛，喉瘁，咽喉干痛，唇鼻　干燥，无痰或痰少而连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口　干，病起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄　黄，质红、干而少津，脉浮数。治法；疏风清肺，润肺止咳。　常用方桑杏汤加减，常用药有山栀、梨皮、桑叶、杏仁、北沙　参、浙贝母、淡豆豉、麦冬、紫菀、冬花、百部、甘草等。若　津伤较甚者加麦冬，玉竹滋养肺阴，热重不恶寒，心烦口渴加　石膏、知母清肺泻热，肺络受损，痰中带血加生地黄、白茅根、　藕节清热凉血止血。　１．１．４湿热郁肺咳嗽，痰多而稠粘，痰白或黄，胸中发　满，脘胀纳呆，身体酸倦，咽喉不利，兼有低烧晡热，小便色　黄，大便粘腻不爽，苔白或黄腻，脉濡。治法：宣肺止咳化痰，　清热利湿，芳香化浊。常用麻杏三仁汤（经验方），常用药有　炙麻黄１０ｇ、杏仁１５ｇ、苡仁１５ｇ、白叩１０ｇ，石菖蒲１５ｇ、藿　香１５ｇ、厚朴１５ｇ、茵陈１５ｇ、黄芩１５ｇ、连翘１５ｇ、射干１５ｇ、　浙贝母１０ｇ、滑石１５ｇ、紫菀１５ｇ、百部１５ｇ、前胡１５ｇ、桔梗　１５ｇ、甘草３ｇ。　１．２内伤咳嗽　１．２．１痰湿蕴肺咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，痰粘腻　或稠厚，成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，　进甘甜油腻食物加重，因痰而咳，痰出咳平，胸闷，脘痞，呕　恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻、脉象濡滑。治法：燥　湿化痰，理气止咳。常用方二陈汤合三子养亲汤加减，常用药　有；法半夏、茯苓、陈皮、苏子、白芥子、莱服子、苍术、厚　朴、枇杷叶等。　１．２．２痰热郁肺咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，质　粘厚或稠黄咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳　时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉　滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。常用方麻杏前胡饮加减（经　验方），常用药有麻黄绒、杏仁、前胡、法半夏、黄芩、紫菀、　冬花、浙贝母、桑白皮、桔梗、鱼腥草、甘草等。痰黄如脓或　腥臭味，加苇茎汤、金养麦、白花蛇舌草等清热化痰；痰热壅　盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘加蒙石滚痰丸，海蛤壳、　天竺黄泻肺通腑逐痰。　１．２．３肝火犯肺上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干苦，常感　痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸肋胀痛，咳　时引痛，症状可随情绪波动增减，舌苔薄黄少津，脉象弦数。　治法：清肺泻肝，顺气降火。常用方泻白散合黛蛤散加减，常　用药有青黛、海蛤壳、桑白皮、地骨皮、山栀、丹皮、黄芩、　青皮、陈皮、粳米、桔梗、苏子、竹茹、枇杷叶、甘草等。　１．２．４肺阴亏耗干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，　或声音嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗　汗，起病缓熳，日渐消瘦，神疲，舌质红，少苔，脉细数。治法：　滋阴润肺、止咳化痰。常用方沙参麦冬汤加减，常用药有北沙参、　麦冬、扁豆、玉竹、花粉、桑叶、桑白皮、地骨皮、杏仁、浙　贝母等。若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子、乌梅、罂　粟壳、白果以敛肺气，阴虚潮热，盗汗，加青蒿、白薇、胡黄　连、麻黄根、浮小麦、生脉散等。　２几种特殊类型的慢性咳嗽　２．１咳嗽变异性哮喘（ｃｖＡ）　特点：①以咳嗽为主症，无明显喘息，气促等症状。②咳　嗽常突发突止，呈刺激性呛咳，以夜间或晨起为甚，咽部有瘙　痒感，少痰或无痰。⑨发作有诱因（冷空气、异味、灰尘、油　烟等）。④Ｘ线胸片正常。⑤肺功能支气管激发试验阳性，或　呼气峰流速日间变异率２Ｏ％，或支气管舒张试验阳性。⑥支气　管扩张剂，肾上腺皮质激素有效，一般抗生素、止咳祛痰物无效。　⑦病理改变是持续性非特异性气道炎症及气道高反应（ＢＨＲ），　只是气道炎症反应程度和临床病情较哮喘轻，故取名ＣＶＡ。　病机特点ｔ风邪犯肺，肺失宣降，闭拒气道。治法：疏风宣肺，　润肺止咳，佐以解痉。常用方三拗止嗽散加减，常用药有蜜炙　麻黄、杏仁、前胡、桔梗、紫菀、冬花、炙枇杷叶、苏叶、苏　子、牛蒡子、玄参、麦冬、乌梅、五味子、荆芥、僵蚕、蝉蜕、

叶天士医案导读第二讲

叶天士医案导读第二讲

第二讲 叶天士治疗感冒的经验探微

感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证，请大家注意，尽管内科学讲的很复杂，但若能提纲挈领，也还是容易记忆的。

首先看病因，请记住两句话，一是"邪之所凑，其气必虚"，说的是人体在特定在环境和状况下，抵抗力下降，风邪易挟寒挟热侵袭人体，导致肺卫失调而发病。二是"邪气过旺，正不御邪"，指的是正气不虚，但邪气过于旺盛，以致于不能抵抗外邪而发病。

大凡分型，首先当明白，风为百病之长，易挟六淫而为患，故有风寒、风热、风挟湿邪为患，故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足，阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同，复感风邪而为患，故体虚感冒分为四型，即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。

大凡治疗，汗法为不移之法，《内经》云"其在皮者，汗而发之"。朱丹溪又分风寒、风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出"在卫者，汗之可也"，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方，随证加减，活泼泼地。

叶氏治疗感冒的主要学术观点有：

1. 强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上

感冒系上焦病，强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，"云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气"(《叶氏医案存真o卷一》)。"大旨以上焦宜降宜通"，"上焦药，气味宜以轻"，"味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降"， "肺位最高，为气……宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。"

2.感邪不同，治法各异

尽管叶氏强调感爱外邪须"先理上焦，与苦辛轻剂"，"外邪宜辛胜，"使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。叶氏治感冒用药规律大致如下：

因于风寒而发病者，每取《伤寒论》之桂枝汤加减。

因于风热为患者，主张"宣通上焦，如杏仁、连翘、薄菏、竹叶"

等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，"风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加入芦根、滑石之流。"

叶天士治疗咳嗽经验探微

咳嗽是肺系疾病是一个常见症状，外感和内伤的多种病因，均可导致肺气失于宣发、肃降失常时，都能导致肺气上逆而引起咳嗽。

经云：肺为咳；说咳的病因时指出：“皮毛先受邪气”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。指出咳嗽有外感和内伤不同病因。《医学入门》首先出现外感、内伤咳嗽的分类，对后世治疗咳嗽起到了很好的借鉴作用。

至于咳嗽的治疗，王纶《明医杂著·论咳嗽证治》指出：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁；滋之，润之，敛之则治虚之法也”。强调治咳须分六淫七情及五脏相连，脾肺虚实。《医宗必读》申明咳嗽：“总其纲领，不外内伤外感而已”。进而指出，“大抵治表者，药不宜静，静则留连不藏，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成篇》所谓肺欲辛是也；治内伤者，药不易动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气论》辛走气，气病无多食辛是也”。然不可胶执。

叶氏治咳嗽用药经验提要：

叶氏治咳宗《内经》之理论，众采诸家所长，承仲景、河间、东垣、丹溪等学术经验，用方不拘一家之说，加上自己的创新，建立了一套十分完整的治疗方法。对于外感咳嗽，主张祛邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪结”；治内伤咳嗽者，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃状况和肺肾金水相生之理，对于肾胃阴虚者，叶氏创用“摄纳下焦早服，而纯甘清燥暮进，填实在下，清肃在上”，早服补肾丸药直大下焦，晚服补脾胃药，为咳嗽的治疗又开新法门。

大凡风寒犯肺，“治以辛温以疏散风寒．宣通肺气”，喜用张仲景之桂枝汤加减。

凡风热犯肺，治宜“开其上焦”， 用药 “辛凉泄之，以肃其肺卫”，药用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等味。

凡热邪壅肺，治“宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。