Ｅ－ｍａｉ Ｉ：ｋｕａｎｇｘｉ ａｏｙｉｎｇ￣ｊｃｙｙｌ２０ ｃｏｍ ｃｎ责编／邝晓莹 堕围 让患者 全哥： 疾病治疗效果及控制情况的好 坏，不仅取决于医生的处方是否合 理，治疗是否恰当。更是与患者的配 合程度有关。虽然这一点大家都知 道，但实际上，还是有不少患者没放 在心上，依从性极差，擅自减药停 药，把反复叮嘱不该做的都全做了。 比如说，慢性支气管炎急性发作 期的患者喘得厉害，告诉他不能抽 烟，却怎么说也不听， “我都已经抽 几十年了，戒不掉了，死也不戒”； 再比如肝硬化的患者。肚子比怀孕 七八个月的孕妇还大，还是偷偷地去 喝酒，跟他讲解分析病情，让他不要 再喝酒，尽管嘴上答应着下次绝对不 喝，但等医生走了没看见，又继续偷 偷地喝…… 作为一名称职的医生．当然不能 放任患者，一旦接诊了患者，就要对 患者的病情负责到底，但毕竞医患之 间并不是上下级的关系，对于这些屡 教不改的患者，我们医生能拿他们怎 么办？沟通不是没有做好，该交代的 病情也已经说得明白，但是那些说我 就算是死，也戒不掉烟酒的，我们又 该如何处理？ 读者： 这是全哥信箱开设以来，最难以回 答的一个问题。因为没有标准答案，没 有指南指导，也没有准则规范，只能靠 个人的修行。 医患本来是合作的，但医生的医 学知识不等于患者的医学知识，患者也 有自己的想法和打算，因此影响患者依 从性的有多方面因素，如认知、生活环 境、经济、习惯等。某些患者的依从性 不好可能是有客观原因的，找出原因就 可能成功地劝导他遵从医嘱。对于“主 观能动性”较强者，恐怕只能靠医生非 凡的个人魅力及高超的沟通技巧了。 咎 纂 黼 全哥： 前些天遇到一名前来咨询的孕妇， 说是怀孕了十多天自己不知道，到理发 店染了头发，问这样对胎儿是否有影 响。当时没敢着实回答，只是让她注意 定期检查，但实际上，染头发对胎儿有 没有不良影响呢？对于不知道自己已怀 孕而在孕早期染发的孕妇，该给出怎样 的建议？ 读者： 染发可能造成的不良影响主要与染 发剂有关。染发剂可以分为两大类，一 类是天然染料，大多是植物性的；另一 类是合成染料，主要是从煤焦油分馏产 品经化学加工而成。目前市面上的染发 剂多数是使用合成染料，天然的极少。 这些化学合成染料可对人体造成不 良影响，最常见的如皮肤过敏，至于会 不会影响胎儿，暂时还缺乏相关的研究证 据。但这些药剂毕竟还是有毒性的，不少 动物实验发现在剂量增加的状况下，会造 成胎儿的问题，所以在孕期尽量不要染 发，如果必须要染，最好等到怀孕３个月 以后再进行。因为怀孕３个月前胎儿正值 器官发育期，最容易造崩畸形。 怀孕十多天接触了这些有毒有害的 东西，根据“全或无”理论，要么导致 整个胚胎出现问题，要么没有影响。受 伤害致畸的胚胎一般会自然流产，所以 在现阶段无法确定的情况下，可以考虑 建议孕妇和家人顺其自然，如果有流产 先兆，就不要勉强保胎。 如何鉴别肾性高血压 与原发性高血压 全哥： 现在高血压的患者很多，有时候 仅仅表现为血压的升高，因此治疗一般 也就是给予降压药物。但某些高血压实 际上是由其他疾病引起的，比如肾脏疾 病。以肾性高血压为例，如何与原发性 高血压相鉴别呢？ 读者： 有调查显示，高血压中８０％～９０％ 是原发性高血压，１０％～２０％为继发性 高血压。继发性高血压当中的肾性高血 压和原发性高血压在冶疗、预后方面存 在很大的不同，故有必要对二者作认真 的鉴别。这就需要进行仔细的检查和询 问病史，明确疾病的因果关系，弄清发 病的先后次序。 原发性高血压一般多发于４０～５０ 岁以上的中老年人，多有家族史；常先 有高血压，后有尿检异常，在高血压早 期，尿变化及肾功能损伤均不明显；肾 脏损伤与心脏、视网膜血管硬化等病变 相并行。肾性高血压为继发于肾脏疾病 后所致的高血压，发病年龄多在３０—４０ 岁以下，常无家族史；患者常有水肿， 血压逐渐上升，有时可急剧恶化；其尿 检异常和肾功能损伤较明显，常先有尿 检异常，后有高血压，一般随血压升高 而出现眼底变化。口 四在搴茔 ． 、
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围
按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学
与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。
三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路
（一）肾上腺疾患
1、原发性醛固酮增多症
典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。
应做以下检查确定诊断：
（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。
原发性高血压
高血压(hypertension)是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题， 不仅患病率高、致残率高，死亡率高，而且可引起心、脑、肾并发症，是冠心病、脑卒 中和早死的主要危险因素。
一、定义与分类
高血压是指体循环动脉收缩期和(或)舒张期血压持续增高，当收缩压≥140mmHg和(或) 舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。临床上高血压分为两类： 第一类是原发性高血压，又称高血压病，是以血压升高为主要症状而病因未明确的独立疾病，占所有高血压病人的90％以上。 第二类是继发性高血压，又称症状性高血压，病因明确，是某种疾病的临床表现之 二、流行病学 我国2002年对15岁以上人群抽样普查，高血压患病率为18.8％，普查还显示，高血压的知晓率、治疗率、控制率均很低。 世界大部分地区人群高血压患病率及平均血压水平随年龄增长而增高，一般在35岁以后增长幅度较大，在60岁以前，一般男性患病率高于女性，但60岁以后则女性高于男性。年幼 时血压偏高者其血压随年龄增高的趋势更为明显。高血压病患病率存在着明显的地区差异。在我国呈现自南向北逐渐升高的趋势，北方患 病率高，南方为低。城市高于农村。经济发达地区高于落后地区。
三、高血压病的表现
(一)高血压的表现
高血压根据病程分为缓进型和急进型，前者又称良性高血压，大多数患者属于此型。主要表现是：①起病隐匿，病情发展缓慢，常在体检时发现；②早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显；③血压持续高水平可有头痛、头晕、头颈疼痛；④长期高血压可引 起肾、心和眼睛的病变；⑤精神情绪变化，失眠、耳鸣、日常生活能力下降、生活懒散、易 疲劳、厌倦外出和体育活动、易怒、神经质。
(二)高血压的分级
1.高血压分级 中国高血压防治指南修订委员会2004年参考美国预防、检测、评估与治 疗高血压全国联合委员会第七次报告的分类标准，将我国18岁以上成人的血压按不同水平分。
引言：
概述：
原发性高血压是指没有明显病因的高血压病，是一种多因素遗传和环境因素相互作用的结果。其临床表现主要包括持续性高血压，伴随有头痛、眩晕等症状。鉴别诊断的目的是排除其他高血压的病因，确立高血压的原发性特征。
一、年龄因素
1.青春期高血压
青春期高血压的定义和临床特点
青春期高血压与肾性高血压的鉴别
2.中年性高血压
中年性高血压的定义和特点
与内分泌性高血压的鉴别
3.老年性高血压
老年性高血压的临床特点
与动脉硬化性高血压的鉴别
二、病因因素
1.肾脏疾病引起的高血压
原发性肾小球疾病引起的高血压 继发性肾脏疾病引起的高血压
2.内分泌疾病引起的高血压
链球菌感染相关性高血压
甲状腺功能亢进引起的高血压
3.心血管疾病引起的高血压
主动脉瓣狭窄引起的高血压
心肌梗死引起的高血压
三、家族史因素
1.家族性高血压
家族性高血压的遗传方式
家族性高血压的临床表现
2.遗传性高血压病
葡萄糖酸碱平衡失调引起的高血压病
血浆醛固酮浓度增加引起的高血压病
四、生活方式因素
1.饮食习惯
高盐饮食与高血压的关系
富含脂肪的饮食与高血压的关系
2.运动习惯 缺乏运动与高血压的关系
高强度运动与高血压的关系
3.睡眠质量
睡眠不足与高血压的关系
失眠与高血压的关系
五、体征和辅助检查因素
1.体征表现
头部疼痛的体征表现
视网膜改变的体征表现
2.实验室检查
血压测量的方法与技巧
心电图对高血压的诊断意义
3.影像学检查
腹部B超的诊断价值
颈部CT的诊断价值
总结：
通过对原发性高血压的鉴别诊断，可以排除其他高血压的病因，确立原发性高血压的特征。年龄、病因、家族史、生活方式以及体征和辅助检查因素都是进行鉴别诊断的重要参考指标。临床医生应该结合患者的具体情况综合分析，准确判断高血压的病因，为患者制定个体化的治疗方案提供依据。
原发性高血压鉴别诊断
引言：
原发性高血压，也被称为原发性高血压性心脏病，是一种常见的心血管疾病，其主要特征是持续性高血压。在临床上，鉴别诊断原发性高血压非常重要，因为它常常伴随着其他疾病的发展。准确的鉴别诊断可以帮助医生选择最合适的治疗方案，并规避不必要的医疗费用和风险。本文将从病史、体格检查、相关检查等方面，详细介绍原发性高血压的鉴别诊断方法。
