继发性高血压的鉴别步骤
由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。
一. 收集临床基础资料
1. 问诊
内容包括：
① 患者的高血压病程、严重程度及发展过程；
② 药物治疗依从性；
③ 初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；
④ 现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；
⑤ 合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可以引导医生排查难治性高血压的病因。
2. 体格检查
与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。
3. 实验室及辅助检查 安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。
（1）初级检查
此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。
（2）次级检查
在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。
①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。
需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。
继发性高血压的鉴别诊断思路
来源：心脏病学实践 作者：廖玉华 魏„ 时间：2007-3-26 14:12:46
继发性高血压在高血压中约占5％～10％，但随着诊断手段的不断提高，这一比例正在上升。同时，继发性高血压在中重度高血压和难治性高血压中占有更大的比例，继发性高血压未能及时发现和诊断已成为难治性高血压诊治中的主要问题。熟悉继发性高血压的特异性临床表现和筛选检查手段，运用合理有效的鉴别诊断思路是减少漏诊和误诊的关键。本文重点阐述肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症以及嗜铬细胞瘤等几种最重要的继发性高血压类型的识别、诊断和鉴别策略。
常见的继发性高血压主要包括：肾实质高血压、肾血管高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛同酮增多症、Cushing综合征、妊娠高血压及避孕药导致高血压、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起高血压、甲状腺疾病伴有高血压等。继发性高血压不同于无并发症的原发性高血压，常存在某些特殊的表现或“不合常理”的特征，常被称为的“不合常理”高血压患者。这常常是临床怀疑继发性高血压的初步线索。存在“不合常理”的高血压患者应注意继发性高血压的排查，不合常理高血压的特征如表20-1。
表20-1 不合常理高血压的特征
起病在30岁以前或50岁以后 眼底表现2级以上
重度高血压（＞180/110mmHg） 血肌酐增高或蛋白尿
继发性高血压临床表现 心脏增大或左室肥厚 无诱因或利尿引起的低钾血症表现 血管活性物质异常
腹部血管杂音 儿茶酚胺
血压波动伴头痛、心动过速、出汗、震颤 醛固酮
浮肿、贫血等肾脏疾病表现 肾素活性
打鼾、白日嗜睡、肥胖 皮质醇
明显靶器官损害 对通常有效的治疗反应差
一、肾实质性高血压
慢性肾脏疾病是高血压的最常见原因。肾脏是调节血压最重要的脏器，各种肾实质疾病和肾功能下降都可伴有高血压，包括急性及慢性肾脏病变以及各种原因引起的肾衰竭，血液透析患者和肾移植患者也常伴有高血压，各种肾脏疾病包括原发及继发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、尿路阻塞等都是肾实质性高血压的病因。肾实质高血压的形成与容量负荷和高肾素水平有关。
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继发性高血压的诊断及治疗
作者：夏云龙
来源：《家庭医学》2012年第11期
继发性高血压是指继发于其他疾病或原因引起的高血压，约占所有高血压患者的1%～5%，其中有些疾病可通过手术或其他方法得到根治或明显改善，从而使血压恢复正常或得到缓解。否则时间一长，高血压造成血管结构损伤，可能会造成血管及相应器官的不可逆损伤。
常见引起继发性高血压的原因
肾脏病变 如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等。
大血管病变 如大血管畸形（先天性主动脉缩窄）、多发性大动脉炎等。
妊娠高血压综合征 多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠。
内分泌性病变 如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等。
脑部疾患 如脑瘤、脑部创伤等。
药源性因素 如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。
对症治疗 方法不同
继发性高血压首先是治疗原发疾病，才能有效控制血压的升高，单用降压药治疗效果可能不佳。
肾实质病变 急性肾小球肾炎多见于青少年，有肾脏病史，可伴血尿、浮肿，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但患者有明显贫血和低蛋白血症，蛋白尿出现早，肾脏病史较高血压史为先出现，眼底病变不明显，这些病史及症状有利于诊断。糖尿病肾病可发生肾损害而继发高血压。治疗上积极治疗原发病，同时应用降压用药。血管紧张素抑制剂对肾脏有保护作用，除降低血压外，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。
肾动脉狭窄 可为单侧或双侧肾动脉狭窄。病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，前两者主要见于青少年，后者多见于老年人。进展迅速的高血压或呈恶性高血压表现、药物治疗无效者，均应怀疑本症。少数病变严重的患者，体检时可在上腹部或背部肋脊处闻及血管杂音。肾动脉造影（CTA）可明确诊断，对造影剂过敏者可选择肾动脉核磁血管成像（MRA）。肾动脉狭窄以手术治疗为主，包括血流重建术、肾移植术、肾切除术。经皮肾动脉成形术手术简便、疗效好，为首选治疗。不适宜手术者只能用药物降低血压，但血管紧张素抑制剂（ACEI）对该类患者慎用或禁用。 龙源期刊网
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围
按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学
与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。
三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路
（一）肾上腺疾患
1、原发性醛固酮增多症
典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。
应做以下检查确定诊断：
（1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。
