论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建
【摘要】
医院电子病历应用在提高医疗效率和服务质量的也存在诸多问题。其中包括数据安全性问题、信息共享障碍和操作复杂性等。为了解决这些问题，可以采取加强数据加密技术、建立统一的信息平台和简化操作界面等对策。未来应加强技术研发，不断改进电子病历系统，提高数据安全性和信息共享效率，促进医院间互联互通，从而更好地满足患者和医护人员的需求。
【关键词】
医院电子病历、问题、对策、数据安全性、信息共享、操作复杂性、总结展望
1. 引言
1.1 背景介绍
医院电子病历是指在医疗过程中采用电子设备记录、管理和传输患者的病历信息。随着信息技术的发展和医疗体系的改革，越来越多的医院开始推广电子病历应用，以提高医疗服务的效率和质量。电子病历应用可以加强医疗信息的存储和整合，方便医生查阅病历信息，提高医疗决策的准确性和及时性。
随着电子病历应用的推广，也暴露出一些问题和挑战。数据安全性问题是电子病历应用的一大难题，信息泄露和篡改可能对患者隐私和医疗安全构成威胁。信息共享障碍也限制了不同医疗机构之间的信息交流与合作。电子病历系统的操作复杂性也增加了医护人员的学习和使用成本。
如何解决电子病历应用中存在的问题，提高数据安全性和信息共享的效率，简化系统操作流程，是当前亟待解决的难题。在本文中，我们将探讨电子病历应用存在的问题，并提出一些对策和思路，希望能够为电子病历应用的发展提供一些参考和帮助。
1.2 研究意义
电子病历作为医院信息化建设的重要组成部分，具有提高医疗质量、提升工作效率、减少错诊漏诊等诸多优点。研究电子病历应用存在的问题以及对策思路构建具有重要意义。通过深入探讨电子病历应用中存在的问题，可以帮助医院管理者更好地了解当前系统的不足之处，及时进行改进和优化，以提高医疗服务水平和患者满意度。针对电子病历存在的数据安全性问题和信息共享障碍，研究对策思路构建是保障医疗信息安全和实现医疗卫生信息互联互通的重要手段。电子病历操作复杂性是影响医务人员使用效率和工作积极性的重要问题，研究如何简化操作流程、提升用户体验将有助于提高医院工作效率。探讨电子病历应用存在的问题与对策思路构建具有重要的理论和实践意义。
电子病历在医院病案管理中的优势与不足
作者：卢央
来源：《办公室业务（上半月）》 2016年第10期
随着信息技术的飞跃发展，计算机网络被越来越广泛地应用于社会各个领域，使用电子病历已成为无可争议的现实。实施电子病历是对传统病案管理的一次大的变革，改变了病案管理的模式和工作流程，是现代病案管理发展的必然趋势。我院从2010年开始逐步实施电子病历，在实行电子病历以来确实体现了诸多的病案管理优势，但也存在一定的弊端，现就我院的病案管理现状，谈谈电子病历的优势与不足之处。
一、电子病历的优势
电子病历是医院病案管理的进步产物，提高了医院的病案管理效率，这种变更具有必然性，是医院面对巨大市场竞争的一种改革方式。在使用中其优势主要表现为以下几个方面：
（一）首页内容共享，降低劳动强度，确保数据质量。电子病历首页输入模块与医院信息系统进行信息共享，首页中患者个人基本信息由住院处在患者办理入院手续时填写，包括患者姓名、年龄、性别、身份证号、住址、联系电话等，诊疗信息包括所有疾病诊断和手术操作由住院部医生填写，住院费用由HIS系统导入，电子病历与病案系统对接，疾病诊断和手术操作库升级统一后，所有首页内容直接导入病案系统，改变了以往病案室工作人员手工录入首页内容的工作模式，提高了工作效率，避免人为二次错误，病案管理人员能把更多的时间用于审核首页内容、提高疾病编码和手术编码的正确率上面来，提高了编码的正确率。
（二）病历书写模板化，节约时间，提高7天归档率。电子病历广泛采用规范化书写模板，并可一次性下达多条医嘱，提高效率，减少失误。并且方便修改，更避免手工书写字迹不清，节约医护人员手工书写病历时间，把更多的时间还给病人，用于诊治和观察护理患者、提高医疗服务质量，提高患者满意度，提高病历7天归档率。
（三）病历资源共享，提高利用率，减少纸质档案调阅。通过电子病历管理系统成就资源信息共享，病历质控、院感、药剂、医农保科等管理人员直接从电子病历获取相关患者住院信息，从中了解各临床科室出入院人数、床位使用率、住院费用、院内感染、病历书写、用药情况等相关医疗信息，进行实时监控，及时掌握住院动态，给予领导决策依据。信息的传递和获得更加方便，降低了纸质时期的借阅等烦琐问题。
“电子病历大讨论”系列之四
电子病历(Electronic Medical Record ,EMR)是医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括: 首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形、图像信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用; 在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理的需求。针对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地,电子病历软件应当整合在医院信息系统中,并实现以下六大功能。
病历信息采集功能
电子病历软件能通过手工或设备采集门(急)诊病历信息、住院病历信息和其他电子医疗记录信息。采集的信息应及时、完整,能满足临床工作需要,符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》中“使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确”的要求。为实现这些目标,电子病历采集工具在采集文书病历时不但要做到简便易用,还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。
灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时提供出对应的医学术语用词,使采集的病历信息规范化、结构化。
主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标,能按设定的规则引导用户提供这些描述或指标。如阑尾炎病人的“转移性右下腹痛”“结肠充气试验结果”,产科病人的“羊水过少”、“头盆不称”,手术后病人的“切口感染情况”、“引流是否通畅”等,这些描述和指标可能暂未收入到“电子病历基本数据集”或“临床文档基础模板”中,但对于某一疾病而言,这些指标非常重要,只有获取了这些描述或指标后,才能进行临床路径管理,才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求,以免出现“信息很多、基本无用”,“提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言,至少应将卫生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中,以供病历采集工具调用。
医院电子病历系统应用的探讨
标签：电子病历；医院信息系统；无纸化
电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。
1 电子病历（EMR）系统
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历完全电子化，把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工、存储和处理，是进行客观记录的一套软件系统，能方便提取及共享信息，是临床、教学、科研的重要资料来源。EMR是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势，数字化医院现已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。
2 电子病历的优势
2.1 临床诊疗信息的全要素记录
电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。
2.2 医疗机构内部的医疗信息来源
电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。
2.3 电子健康档案建立的基础
电子健康档案（EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。
