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根治性全膀胱切除术一概述根治性全膀胱切除术除膀胱全切外，尚需进行盆腔淋巴结清扫术，包括骼总、髂内、髂外及闭孔血管旁的淋巴组织。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。
2.术前准备（1）手术前肠道准备。
（2）贫血严重者先行输血等治疗。
（3）改善心、肺、肝及肾功能。
（4）备血1200～1600ml。
三适应证1.肌层浸润性膀胱癌，复发性膀胱癌；原位癌2.边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。
3.膀胱鳞状细胞癌及腺癌。
四禁忌证1.已有远处转移的膀胱癌。
2.心、肺、肝及肾功能严重障碍及体质极度衰弱，不能耐受手术者。
五手术步骤1.开放手术手术大体步骤：①剖腹探查。
②结扎髂内动脉。
③切断输尿管。
随后，结扎切断两输精管。
④处理侧后韧带。
⑤切断耻骨前列腺韧带。
最后，显露耻骨前列腺韧带，结扎后切断。
⑥切除膀胱，腹部切口应行减张缝合。
⑦切开髂血管鞘，沿髂总血管及髂外血管至腹股沟内环处将血管周围的淋巴脂肪组织整块切除。
⑧髂内动脉结扎后，将其旁淋巴脂肪组织切除。
⑨切除闭孔血管旁淋巴组织。
2.微创手术手术大体步骤：①制备气腹并放置套管。
②游离双侧输尿管并行扩大淋巴结清扫。
③游离精囊、输精管及前列腺背侧。
④离断输尿管，分别处理膀胱及前列腺侧血管蒂。
⑤显露耻骨后间隙，缝扎DVC，离断尿道。
⑥根据患者具体情况行尿流改道术。
⑦留置引流管，关闭切口。
六术后并发症1.出血。
2.感染。
3.直肠损伤。
4.无尿。
5.伤口破裂。
七注意事项1.注意保持各引流管的通畅。
防止上行感染。
2.盆腔引流管可考虑负压吸引，以防引流不畅而导致盆腔感染。
术后3天，无引流液时拔除。
3.应用抗生素预防感染。
4.禁食至肛门排气后进流质饮食，1周后进半流质饮食。
5.禁食期间由静脉补充水、电解质、氨基酸及脂肪乳等。
6.术后7～8天拆线。
八术后饮食待患者肠道吻合口逐渐愈合、肠功能逐渐恢复后给予适当饮食，饮食应清淡、富含营养，忌食辛辣刺激、粗纤维食物。
副高卫生职称《肿瘤放射治疗学》（题库）预测试卷五［单选题］1.恶性骨肿瘤的预后因素包括OA.（江南博哥）原发肿瘤大小B.组织学分级C.原发肿瘤位置D.转移部位E.以上均是参考答案：E参考解析：恶性骨肿瘤已知的预后因素如下：①T1期肿瘤的预后比T2期好；②组织学病理分级低级（G1、G2）好；③原发肿瘤的位置是一个预后因素，在解剖上能切除部位的肿瘤比不能切除部位的肿瘤预后好。
脊柱比骨盆的肿瘤预后差；④对于骨肉瘤和尤文肉瘤来说，原发肿瘤的大小也是一个预后因素，肿瘤最大径W8cm 的尤文肉瘤比＞8cm者预后好，最大径＜9cm的骨肉瘤比＞9cm者好；⑤某些特定部位的转移预后差，骨和肝转移比肺转移预后差，多发肺转移比单发肺转移预后差。
［单选题］2.下列不属于子宫内膜癌体外放疗指征的是OA.I期I级癌B.I期∏级癌C.肌层侵犯＞1/2D.有淋巴结转移E.脉管瘤栓参考答案：A参考解析：子宫内膜癌体外放疗的指征包括：任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层＞1/2,肿瘤分化G2、G3,脉管瘤栓，有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。
［单选题］3.卵巢上皮癌中最常见的病理类型为OA.子宫内膜样癌B.透明细胞癌C.未分化癌D.黏液性癌E.浆液性癌参考答案：E［单选题］4.由中心轴百分深度剂量（PDD）曲线可以看出，对于高能X（Y）射线（）A.能量增大时，表面剂量增加，建成区变窄，最大剂量深度减少B.能量增大时，表面剂量减少，建成区增宽，最大剂量深度增加C.能量增大时.表面剂量减少，建成区变窄，最大剂量深度增加D.能量增大时，表面剂量增加，建成区增宽，最大剂量深度增加E.能量减少时，表面剂量减少，建成区增宽，最大剂量深度减少参考答案：B［单选题］5.关于肿瘤综合治疗的定义正确的是（）A.手术+放疗+化疗B.手术+放疗+化疗+靶向治疗C.手术+放疗+化疗+免疫治疗D.手术+放疗+化疗+生物治疗E.根据患者的具体情况，有计划地合理应用现有的治疗手段，以期更好地提高治愈率参考答案：E［单选题］6.临床上体内肿瘤组织细胞生长的速度比根据所了解细胞周期和生长比例作出的预计要慢得多，其原因是OA.细胞存在潜在倍增B.细胞凋亡C.细胞丢失D.细胞周期阻滞E.以上都不对参考答案：C60［单选题］7.旋转式钻治疗机头旋转范围是A.0-3600B.0—180°C.0~90°D.0-110°E.0—260°参考答案：Λ参考解析：旋转式6°钻治疗机的机头可做360。
四级呼吸内镜诊疗技术目录一、?经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等? 离子体凝固、微波等技术）?二、经支气管镜冷冻切除术?三、气管/支气管内支架植入术?四、气管和支气管瘘封堵术?五、支气管腔内近距离放射治疗技术?六、经支气管镜光动力治疗技术?七、支气管镜肺减容术?八、经支气管镜热成形术?九、硬质气管/支气管镜诊疗技术?三级呼吸内镜诊疗技术参考目录一、经支气管针吸活检术?二、超声支气管镜检查术?三、支气管镜电磁导航活检术四、内科胸腔镜检查术五、气管/支气管内球囊扩张术四级消化内镜诊疗技术目录一、胃镜诊疗技术（一）胃镜下食管粘膜剥离术（二）胃镜下胃粘膜剥离术二、结肠镜诊疗技术?结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜逆行胰胆管造影术?（二）内镜下乳头括约肌切开术?（三）内镜下胆管括约肌切开术?（四）内镜下胰管括约肌切开术?（五）内镜下壶腹气囊成型术?（六）内镜下胆管结石取石术?（七）内镜下胰管结石取石术?（八）内镜下胆管结石机械碎石术?（九）内镜下胆管结石激光碎石术?（十）内镜下胆管结石液电碎石术?（十一）内镜下胆管扩张术?（十二）内镜下胰管扩张术?（十三）内镜下胆管支架植入术?（十四）内镜下胰管支架植入术?（十五）内镜下副乳头括约肌切开术?（十六）内镜下副乳头支架植入术?（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术?（二十）内镜下胆管射频消融术?（二十一）内镜下胰管射频消融术?（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术? （二十三）内镜下鼻胰管引流术?（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术?（二十五）胆管镜下电切治疗术?四、超声内镜诊疗技术（一）超声内镜细针穿刺术（二）超声内镜下放射粒子植入术?（三）超声内镜下肿瘤标记术?（四）超声内镜下放射免疫治疗术?（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术?（六）超声内镜下射频消融术?（七）超声内镜下血管栓塞术?（八）超声内镜下假性囊肿引流术?（九）超声内镜下胆管穿刺引流术?（十）超声内镜下胰管穿刺引流术?（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术?（十二）超声内镜下光动力治疗术?（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术?五、经口经隧道消化内镜诊疗技术 （一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术? （二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术?六、胆道镜诊疗技术（一）经皮胆道镜参照四级普通外科内镜手术目录? （二）经口胆道镜下胆管结石激光碎石术?（三）经口胆道镜下胆管结石液电碎石术（四）经口胆道镜下胆管活检术七、胰管镜诊疗技术（一）经口胰管镜检查和治疗术（二）经口胰管镜下活检术八、经自然腔道内镜诊疗技术（一）经胃腹腔探查术?（二）经胃腹膜活检术?（三）经胃腹腔淋巴结活检术?（四）经胃肝囊肿开窗术?（五）经阴道胆囊切除术九、腹腔镜诊疗技术参照四级普通外科内镜手术目录十、小肠镜诊疗技术?小肠镜下治疗术附件2?三级消化内镜诊疗技术参考目录一、胃镜诊疗技术（一） 胃镜下食管粘膜切除术（二）胃镜下胃粘膜切除术（三）胃镜下食管狭窄扩张术?（四）胃镜下食管支架置入术?（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术?（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术? （七）胃镜下食管射频消融术（八）胃镜下光动力治疗术（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术?（十）胃镜下异物取出术?（十一）胃镜下止血治疗术?二、结肠镜诊疗技术（一）结肠镜下结肠粘膜切除术?（二）结肠镜下结肠支架治疗术?（三）结肠镜下异物取出术?（四）结肠镜下止血治疗术?三、十二指肠镜诊疗技术（一）内镜下十二指肠息肉切除术?（二）内镜下十二指肠支架置入术?（三）十二指肠镜下止血治疗术四、超声内镜诊疗技术环扫及扇扫超声内镜检查术五、小肠镜诊疗技术小肠镜检查术四级普通外科内镜诊疗技术目录一、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：?1.腹腔镜下食管裂孔疝修补术?2.腹腔镜下膈疝无张力成型术?3.腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术?4.腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：1.腹腔镜下肝叶切除术2.腹腔镜下肝段切除术?3.腹腔镜下肝外伤探查修复清创术4.腹腔镜下肝包囊虫切除术5.腹腔镜下活体取肝术?（三）胆道诊疗技术：1.腹腔镜下胆总管囊肿切除术2.腹腔镜下胆管中上段癌切除术?3.腹腔镜下单纯胆肠吻合术（如胆囊空肠吻合、胆管空肠吻合等)?4.腹腔镜下胆囊癌根治术?5.腹腔镜下胆道再手术?6.腹腔镜下胆管修补术?7.腹腔镜下胆总管切开取石术?（四）胰腺诊疗技术：?1.腹腔镜下胰管切开取石联合胰管胃、肠吻合术?2.腹腔镜下肠吻合术?3.腹腔镜下经十二指肠切开胰管开口整形支架引流术?4.腹腔镜下胰十二指肠切除术?5.腹腔镜下胰腺中段切除术?6.腹腔镜下保留十二指肠的胰腺切除术7.腹腔镜下全胰切除术8.腹腔镜下胰肾联合切除术?9.腹腔镜下胰胃联合切除术?10.腹腔镜下胰腺联合脏器切除术（肾、胃等）11.腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术12.腹腔镜下胰体胰尾肿瘤切除术13.腹腔镜下胰胃吻合术14.腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术15.腹腔镜下肠吻合术16.腹腔镜下胰腺囊肿剥离术?（五）脾脏诊疗技术：?1.腹腔镜下脾部分切除术2.腹腔镜下脾切除术3.腹腔镜下贲门周围血管离断术联合脾切除术? （六）胃肠诊疗技术：?1.腹腔镜下胃癌根治术2.腹腔镜下贲门癌手术3.腹腔镜下残胃癌手术?4.腹腔镜下胃大部切除术5.腹腔镜下全胃切除术6.腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术?7.腹腔镜下可调节胃束带术8.腹腔镜下袖状胃切除术9.腹腔镜下胃旁路术?10.腹腔镜下回肠间置术11.腹腔镜下胆胰转流术12.腹腔镜下短食管Collis胃成形术13.腹腔镜下贲门失驰缓治疗术14.腹腔镜下胃底折叠术15.腹腔镜下复杂肠粘连松解术?16.腹腔镜下结肠癌根治术?17.腹腔镜下直肠癌根治术18.腹腔镜下次全及全结肠切除术19.腹腔镜下直肠悬吊术20.腹腔镜下直肠后囊肿切除术二、十二指肠镜诊疗技术?参照消化内镜四级手术目录?三、甲状腺腔镜诊疗技术1.甲状腺腔镜下甲状腺次全切除术?2.甲状腺腔镜下甲状腺全切除术?3.甲状腺腔镜下甲状腺癌根治术?4.甲状腺腔镜下甲状腺癌改良式颈淋巴结清扫术5.甲状腺腔镜下甲状旁腺瘤切除术6.甲状腺腔镜下甲状旁腺癌根治术?四、乳腺腔镜诊疗技术1.乳腺腔镜下乳腺癌（改良）根治术?2.乳腺腔镜下腋下淋巴结清扫术?3.乳腺腔镜下乳腺再造术五、胆道镜诊疗技术1.腹腔镜-胆道镜联合探查取石术2.胆道镜下肝内胆管结石取出术3.胆道镜下胆管下端嵌顿结石取出术六、经肛内镜诊疗技术1.经肛内镜下直肠病变全层切除术?2.经肛内镜下直肠阴道瘘修补术?3.经肛内镜下直肠吻合口狭窄成形术?七、其他?腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术附件2三级普通外科内镜诊疗技术参考目录 一、 腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术1.腹腔镜下经腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）2.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）?3.腹腔镜下股疝修补术?（二）肝脏诊疗技术?1.腹腔镜下肝囊肿开窗引流术?2.腹腔镜下肝脓肿引流术?3.腹腔镜下肝脏楔形切除术?4.腹腔镜下肝脏活检术?（三）胆道诊疗技术?1.腹腔镜下胆囊切除术?2.腹腔镜下胆囊部分切除术?3.腹腔镜下胆囊切开取石术?4.腹腔镜下胆囊造瘘术?5.腹腔镜下胆道探查术?（四）胰腺诊疗技术?1.腹腔镜下胰腺周围脓肿外引流术?2.腹腔镜下胰腺囊肿外引流术?（五）脾脏诊疗技术?腹腔镜下脾囊肿开窗引流术? （六）胃肠诊疗技术?1.腹腔镜下胃空肠吻合术?2.腹腔镜下胃良性肿瘤切除术?3.腹腔镜下胃楔形切除术?4.腹腔镜下迷走神经切断术?5.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术?7.腹腔镜下胃切开异物取出术?8.腹腔镜下小肠部分切除术?9.腹腔镜下小肠局部切除术?10.腹腔镜下小肠憩室切除术?11.腹腔镜下小肠造口术?12.腹腔镜下肠粘连松解术?13.腹腔镜下阑尾切除术?14.腹腔镜下回盲部切除术?15.腹腔镜下结肠部分切除术?16.腹腔镜下乙状结肠切除术17.腹腔镜下肠造口术二、甲状腺腔镜诊疗技术?甲状腺腔镜下甲状腺部分切除术?三、胆道镜诊疗技术?腹腔镜下胆总管T管引流术?四、其他?1.腹腔镜下大网膜切除术2.腹腔镜下腹膜透析管置放术3.腹腔镜下肠系膜囊肿切除术一、关节镜下膝关节交叉韧带损伤修复、重建术?二、关节镜下半月板缝合修复术?三、关节镜下软骨移植修复术五、关节镜下半月板重建术?六、关节镜下肩关节不稳修复、重建术?七、关节镜下肩袖损伤修复、重建术?八、关节镜下髋关节手术?九、关节镜下肘关节手术?十、关节镜下腕关节手术?十一、肩关节镜下肱二头肌肌腱损伤修复术十二、肩关节镜下盂唇撕裂伤修复术十三、肩关节镜下肩胛下肌腱修复术锁骨远端切除术? 十四、踝关节镜下关节融合术?十五、踝关节镜下踝关节韧带重建术?十六、踝关节镜下骨软骨移植术?十七、膝关节镜下髌股关节不稳重建术?三级关节镜诊疗技术参考目录一、肩关节镜下游离体摘除术?二、肩关节镜下滑膜切除术?三、肩关节镜下肩袖钙化性肌腱炎清理术四、肩关节镜下关节囊松解术五、肩关节镜下骨关节炎清理术?六、肩关节镜下关节感染清理术?八、膝关节镜下髌股关节紊乱松解术?九、膝关节镜下滑膜切除术?十、膝关节镜下关节感染清理术?十一、膝关节镜下辅助治疗关节内骨折技术?十二、膝关节镜下骨关节炎清理术?十三、膝关节镜下关节僵硬松解术?十四、踝关节镜下滑膜切除术?十五、踝关节镜下游离体摘除术?十六、踝关节镜下剥脱性软骨炎软骨修整术?十七、踝关节镜下关节感染清理术一、 经皮内镜下经椎间孔入路游离型腰椎间盘脱出摘除术二、经皮内镜下经椎间孔入路极外侧型腰椎间盘突出摘除术?三、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎间孔狭窄扩大成形术?四、经皮内镜下经椎板间隙入路椎管狭窄扩大成形术?五、经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除、椎间植骨融合术?六、显微内镜下腰椎管狭窄经单侧入路双侧潜行扩大减压术?七、显微内镜下经横突间入路极外侧型腰椎间盘突出髓核摘 除术?九、显微内镜下经关节突入路腰椎间盘切除、椎间植骨融合、经皮内固定术?十、显微内镜下颈椎前路松解术?十一、显微内镜下颈椎前路椎间盘切除、植骨融合、经皮内固定术?十二、显微内镜下颈椎后路经椎间孔椎间盘摘除术?十三、经皮内镜下经颈椎前路椎间盘减压术?十四、经皮内镜下经颈椎前路椎间孔狭窄扩大成形术?十五、经皮内镜下经颈椎后路椎间孔狭窄扩大成形术?十六、胸腔镜辅助下胸椎前路减压、植骨融合与内固定术? 十七、腹腔镜辅助下腰椎前路减压、植骨融合与内固定术? 十八、腹腔镜辅助下腰椎前路椎间盘置换术?十九、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除融合术?二十、胸腔镜辅助下脊柱侧弯矫形术?二十一、显微内镜下脊柱翻修术?二十二、经皮内镜下脊柱翻修术?三级脊柱内镜诊疗技术参考目录一、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术?髓核减压术三、经皮内镜下椎间孔镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓 核摘除术?四、经皮内镜下椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧枝射频消融 术?五、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除引流术?六、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓 核摘除术?七、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路侧隐窝狭窄扩大 成形术?八、显微内镜下脊柱病灶清除术?一、经尿道内镜诊疗技术?（一）经尿道巨大前列腺切除术（＞60g）?（二）输尿管镜输尿管肿瘤切除术?（三）软性输尿管镜肾结石激光碎石术?（四）肾盂输尿管连接部狭窄内切开术?（五）软性输尿管镜碎石取石术?二、经皮肾镜诊疗技术?（一）孤立肾经皮肾镜术?（二）肾铸型结石及多发性肾结石经皮肾镜术?三、腹腔镜诊疗技术?（一）腹腔镜肾上腺肿瘤（≥5cm）切除术? （二）腹腔镜肾上腺全切或次全切除术? （三）腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术? （四）腹腔镜供肾取肾术?（五）腹腔镜肾切除术?（六）腹腔镜肾实质切开取石术?（七）腹腔镜马蹄肾峡部分离术?（八）腹腔镜根治性肾切除术?（九）腹腔镜根治性肾输尿管切除术?（十）腹腔镜肾部分切除术?（十一）腹腔镜重复肾重复输尿管切除术? （十二）腹腔镜肾盂成形术?（十三）腹腔镜肾蒂淋巴管结扎剥脱术?（十四）腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术?（十五）腹腔镜肾盂切开取石术?（十六）腹腔镜肾固定术?（十七）腹腔镜输尿管部分切除术后再吻合术? （十八）腹腔镜腹膜后肿物切除术??（十九）腹腔镜输尿管切开取石术?（二十）腹腔镜输尿管-膀胱吻合术?（二十一）腹腔镜腔静脉后输尿管整形术?（二十二）腹腔镜隐睾下降睾丸固定术?（二十三）腹腔镜膀胱部分切除术（含腹腔镜膀胱憩室切除术）?（二十四）腹腔镜根治性膀胱切除术?（二十五）腹腔镜根治性前列腺切除术?（二十六）腹腔镜盆腔淋巴结清扫术?（二十七）腹腔镜脐尿管切除术?（二十八）腹腔镜精囊切除术?（二十九）腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术?（三十）单孔腹腔镜手术?（三十一）机器人辅助腹腔镜手术?附件2三级泌尿外科内镜诊疗技术参考目录 一、经尿道内镜诊疗技术?（一）经尿道前列腺切除术（≤60g）(含电切除、气化、激光剜除)?（二）经尿道前列腺支架置入术?（三）经尿道膀胱肿瘤切除术(含电切、激光)?（四）经尿道膀胱病变黏膜切除术(含腺性膀胱炎，黏膜白斑病变黏膜切除术)?（五）经尿道输尿管膨出切开术?（六）经尿道尿道狭窄内切开术?（七）经尿道膀胱颈口切开术?（八）输尿管镜输尿管狭窄内切开术?（九）输尿管镜（软、硬镜）检查术?（十）输尿管硬镜碎石取石术?（十一）输尿管镜输尿管扩张术（十二）精囊镜检查技术二、经皮肾镜诊疗技术?经皮肾镜取石术(单发性肾盂结石、输尿管上段结石，异物取出)?三、腹腔镜诊疗技术?（一）腹腔镜精索静脉高位结扎术?（二）腹腔镜肾囊肿去顶减压术?（三）腹腔镜肾上腺肿瘤切除术（<5cm）?（四）腹腔镜隐睾切除术?注：四级以外的腹腔镜手术和经皮肾镜手术均为三级手术。
根治性膀胱切除术（6）：膀胱切除术手术技术-盆腔淋巴结清扫术一、盆腔淋巴结清扫的证据众所周知，对于非转移性肌肉浸润性或高危非肌肉浸润性膀胱癌进行部分或根治性膀胱切除术的患者应进行双侧盆腔淋巴结切除术(LND) [ 5 ]。
淋巴结转移是根治性膀胱切除术后最重要的预后指标，因此彻底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知预后并有助于疾病的局部控制 [ 193 ]。
研究表明，平均 25% 的患者在手术时会出现经病理证实的盆腔淋巴结转移 [ 134]。
如美国泌尿外科协会 (AUA) 指南所述，“标准”淋巴结清扫包括髂外、髂内和闭孔，浅表和深部淋巴结 [ 194 ]。
1982 年，Skinner 报道，在 N0 和 N+ 疾病的双侧盆腔LND 患者中，局部盆腔复发率分别为 5-15% [ 195 ]。
二、标准与扩展 LND尽管进行了多项前瞻性和回顾性大型研究，但 LND 的最佳近端范围一直存在疑问。
除标准模板外，扩展淋巴结清扫(eLND) 包括双侧髂总、前部（Marcille 窝）和骶前直至主动脉分叉处，所谓的“超扩展”包括远端腔静脉和腔旁腔、腹腔静脉和腹主动脉旁淋巴结直至肠系膜下动脉 [ 196 ]。
一些回顾性研究表明，延长 LND (eLND) 与提高生存率有关[ 196 , 197]。
在迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机III 期试验中，Gschwend 等人。
未发现五年无复发生存期（65% 延长 vs. 59% 有限，p = 0.36）、癌症特异性生存期（76% vs. 65%，p = 0.10）和总生存期（59 % 与 50%，p = 0.12），尽管他们的研究不足以检测到 eLND 的较小益处 [ 195 , 198 ]。
西南肿瘤学组 (SWOG) 在 2017 年完成了一项类似 II 期试验的招募 659 名患者，并估计与标准解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[ 198 ]。
莱斯纳等人。
进行了一项多中心、前瞻性试验，其中所有患者都接受了主动脉分叉的 eLND。
在 290 名患者中，81 名（28%）有淋巴结转移，35% 的阳性淋巴结位于髂总分叉附近 [ 199 ]。
此外，20 名 (6.9%) 的患者有所谓的跳跃性转移，其阳性淋巴结位于或高于髂总血管水平，没有证据表明髂总分叉远端有疾病[ 199 ]。
尽管病理阳性淋巴结最常见的部位是闭孔 (74%) 和髂外 (65%) 淋巴结，但 19% 接受膀胱切除术的患者也有阳性髂总淋巴结[ 200 , 201]。
这为扩展LND 以包括扩展模板至少达到主动脉分叉水平提供了证据。
三、膀胱淋巴引流我们对膀胱淋巴引流的理解可以追溯到从Rouviere 到Leadbetter 和 Cooper 的当代开创性著作的历史解剖学著作，他们将引流分为六个领域：（1）膀胱壁内延伸到肌肉层的内脏淋巴丛；(2) 周围脂肪内的闰淋巴结；(3) 盆腔集合干——髂外淋巴结和腹下淋巴结内侧的淋巴结；(4) 盆腔区域淋巴结——髂外、腹下、骶部淋巴结；(5) 来自盆腔区域淋巴结的淋巴干；最后，(6) 髂总淋巴结，它被认为是盆腔淋巴结和肠系膜下动脉周围淋巴结之间第二层转移之前的截止点。
大集合干分布在三角区、膀胱前壁和膀胱后壁周围的三个区域。
三角区周围的集合管起于输尿管内侧，前行至输尿管，并沿女性的子宫动脉和男性的血管动脉终止于髂外淋巴结。
后壁集合管前行至输尿管，穿过脐动脉，并引流至髂外淋巴结。
最后，膀胱前壁导管沿着膀胱中动脉和脐动脉。
然后一些将与后部集合管合并以引流到髂外淋巴结，而其余的将引流到下腹和髂总淋巴结。
Smith 和Whitmore 于1981 年对接受根治性膀胱切除术的患者进行了首批淋巴结定位研究。
他们发现膀胱淋巴引流的主要部位是闭孔/腹下和髂外淋巴结，转移率为 74%，髂总淋巴结阳性率分别为 65% 和 19% [ 201 ]。
最初认为扩大淋巴结清扫至肠系膜下动脉水平的额外发病风险超过了益处。
然而，莱斯纳等人。
发现在标准夹层内 57% 的淋巴结阳性患者中，31% 的患者也有髂总血管和主动脉分叉近端的疾病[ 199]。
这导致了允许安全有效地切除髂上淋巴结结包的手术技术。
这些标测研究证实了疾病从骨盆到髂总，再到肠系膜下动脉远端淋巴结的系统性进展。
二级淋巴引流是髂总淋巴结，而腔静脉旁和主动脉旁被认为是三级淋巴引流 [ 193 ]。
然而，多份报告也描述了在 <10% 的患者中不常见的跳跃转移[ 199、203、204 ]。
例如，三角区和膀胱后壁直接流入骶前淋巴结[ 193]。
罗斯等人。
将锝纳米胶体注射到膀胱的六个不同区域，并用SPECT/CT 和术中伽马探头绘制淋巴结引流图，显示频繁交叉，从而证明所有患者都需要双侧 LND。
五、淋巴结切除术边界和手术技术双侧“标准”淋巴结切除术的最小解剖包括髂总分叉远端的所有淋巴管，包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。
解剖的解剖限制是 Cooper 韧带和 Cloquet 的 LN 远端，外侧是生殖股神经，并完全去除闭孔神经前后潜在的LN 承载组织，形成膀胱的骨盆侧壁。
扩展的 LND 边界包括外侧的生殖股神经和 CI 动脉之间的所有 LN 承载组织，在超扩展模板的情况下，直到 IMA 的起源。
我们的首选是首先进行LND，因为这暴露了膀胱切除术的相关解剖结构并简化了手术，此外还可以识别可能影响术中决策的真骨盆外的LN 转移。
腹膜反射分为盲肠和升结肠外侧和回肠末端的下内侧。
然后小心地移动右结肠和末端回肠的肠系膜并将其向头侧移向十二指肠，以便近端暴露腹膜后和远端腔静脉。
然后注意右侧输尿管，因为它穿过右侧髂总血管。
输尿管被仔细解剖，维持精索的侧支血液供应，近端和远端进入真骨盆。
200 ]。
在左侧，腹膜从乙状结肠横向分离并上升，乙状结肠系膜被调动，以充分暴露骶前、髂总近端和主动脉旁淋巴结，也有助于左输尿管向右下腹转位用于尿流改道[ 193 ]。
左侧输尿管的处理方式与右侧类似。
然后将肠道填充到头侧，以保持近端暴露。
执行ePLND 时，淋巴结清扫应从近端边界开始，根据外科医生的偏好，该边界可能位于主动脉分叉和 IMA 之间，并向远端延伸至股骨管，每个区域分别以数据包的形式提交[ 193 , 200 ]。
Bochner 及其同事令人信服地表明，以数据包形式提交节点与整体提交节点会导致病理学家识别的节点数量增加[ 207 ]。
淋巴结转移的检测随着淋巴结数量的增加而增加，从而改善了病理分期[ 208 , 209 ] 。
近端和远端淋巴管应用止血夹结扎以防止渗漏[ 202]。
通过切开内侧纤维乳晕组织，在每一侧的生殖股神经外侧进行解剖。
髂总动脉前方的淋巴结组织在远离血管的内侧和外侧方向上被解剖，并在其起点处被夹住。
非常小心地夹住和分割 IVC 前表面上的任何小血管和髂总静脉 (CI) 近端 [ 200 ]。
此外，对于接受过盆腔照射或有明显动脉粥样硬化血管的患者，为了防止斑块迁移，需要额外注意对CI 和髂外动脉进行最小限度的操作[ 202 ]。
左髂总静脉前方分叉尾侧的淋巴管从骶岬下方扫出。
然而，重要的是要保持骶前筋膜完整，以避免任何不必要的失血。
位于该筋膜前方的浅静脉可用电烙术分开。
骶前解剖可以在膀胱切除术之前或之前进行，尽管在膀胱切除术完成后这种淋巴组织可能是最好的可视化并且可以夹住和分开乙状结肠系膜的附件。
骶前淋巴结应单独切除，因为该区域可能发生转移，而髂总分叉远端没有阳性淋巴结。
然后在右侧髂外血管上切开盆腔腹膜，用Ligasure™ 或在止血夹之间密封和分割输精管或圆韧带。
为了获得最佳的可视化效果，膀胱和乙状结肠被缩回，下腹壁使用自保持牵开器抬高。
然后通过识别穿过髂外动脉的回旋髂静脉，将解剖的远端限制在双侧股骨管内的Cooper 韧带和 Cloquet 淋巴结的水平。
需要对回旋髂静脉远端的髂外血管进行细致的解剖，以增强淋巴结检索和描绘重要的解剖结构。
使用分裂和滚动技术沿周向移动髂外血管。
海绵从血管侧面穿过并进入闭孔窝，将淋巴组织从内侧扫向膀胱，并将结节承载组织从骨盆侧壁剥离。
有小支流进入髂内静脉，可以用双极电凝夹住或处理。
此时识别闭孔神经很重要。
这允许使用足够的hemoclips 将闭孔节点向膀胱下方进行适当的解剖，以防止术后淋巴囊肿。
然后从尾部进行解剖，以暴露膀胱的外侧血管蒂和双侧模板的远端限制。
然后可以以标准方式取出椎弓根，并根据与患者的共同决策完成膀胱切除术和尿流改道。
在病例结束时应在骨盆中放置一个封闭的吸引引流管，以防止可能的淋巴囊肿和尿瘤发展。
六、用于评估的最小淋巴结数量直到最近，在检索过程中对足够数量的淋巴结的共识很少。
2006 年，Koppie 等人。
发表了一篇关于 1990 年至 2004 年在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受根治性膀胱切除术患者的回顾性研究。
在总共1121 名患者中，87% 接受了淋巴结清扫术，平均切除了9 个淋巴结[ 209 ]。
他们发现，随着切除的结节数量的增加，总体存活的可能性增加，为扩展解剖提供了证据 [ 209]。
最近，Capitanio 等人。
发现切除 45 个淋巴结实现了 90% 的检测转移概率。
在切除 15 到 30 个淋巴结时发现淋巴结转移的识别率增加最大，识别淋巴结转移的概率分别从 10% 增加到 80% [ 208 ]。
作者指出，识别 25 个淋巴结与 75% 的淋巴结转移检测灵敏度相关[ 208 ]。
然而，在他们的前瞻性、多中心试验中，Gschwend 发现扩展 LN（中位数为 31 个淋巴结，而标准解剖组为19 个淋巴结）并没有显着增加5 年的总体癌症特异性或复发率。
自由生存 [ 195 ]。
七、LND的并发症淋巴结清扫增加了手术时间和潜在的手术毒性，即淋巴漏/瘘管和淋巴囊肿以及血管损伤的风险。
淋巴囊肿可能表现为骨盆或腹股沟疼痛、下肢或阴囊肿胀，或继发于淋巴囊肿细菌定植的发热。
盆腔超声和/或CT 扫描可以帮助诊断。
治疗选择包括观察、经皮引流、四环素硬化疗法，如果症状性淋巴囊肿持续存在，最后对腔进行有袋手术[ 200 ]。
在他们的前瞻性试验中，Gschwend 等人。
发现在术后90 天进行扩展解剖的患者中需要引流的淋巴囊肿发生率增加（8.6% 对3.4%，p = 0.04）。
因此，彻底了解淋巴解剖结构并谨慎使用止血夹有助于预防这种并发症。
淋巴结清扫的好处远远超过累积的风险。
在接受根治性膀胱切除术的102 名八十多岁老人中，围手术期（7% 对5%；p = 0.75）或术后并发症（58% 对43%；p = 0.19)，分别为[ 210 ]。
此外，心脏并发症（9% 对 4%，p = 0.51）、血栓栓塞事件（5% 对0%，p = 0.31）或Clavien 3-5 级并发症（27% 对21 %, p = 0.56)，尽管在解剖组中发现了更多并发症。
