肌层浸润、非转移性膀胱癌治疗—AUAASCOASTROSUO指南

２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南更新迅速。

目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。

１介绍主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。

２流行病学与病因学请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。

本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。

３诊断评估检查３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。

３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。

３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。

３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。

进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。

３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。

３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。

３．７手术相关并发症３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。

３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。

３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。

膀胱癌治疗指南疾病简介：膀胱癌(Bladder cancer)是指膀胱内细胞的恶性过度生长。

最常见的过度生长位于膀胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。

人体内，空腔脏器的表面通常由上皮细胞构成。

例如你的脸颊内侧，胃，肠子，胆囊，也包括膀胱均是由一层上皮细胞组成的。

每个脏器都有它自己的一类上皮细胞。

膀胱的粘膜上皮细胞称作尿路上皮细胞，由它生成的癌就称作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常见的一类膀胱癌。

其他不太常见的膀胱癌有鳞状细胞癌和腺癌。

疾病分类广泛地讲，膀胱癌主要包括两种类型：原发癌和转移癌。

原发性膀胱癌起源于膀胱本身，转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。

原发性膀胱癌(Primary cancer of the bladder)要比转移性膀胱癌常见得多。

其中最常见的是尿路上皮癌，占90%以上。

膀胱癌可以有多种形态：1)乳头状的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一个细蒂与膀胱壁相连;2) 扁平状的，外形看上去呈片状或条状，天鹅绒样，表面发红，没有蒂与膀胱壁相连;3)实体状的，外形看上去像疣样赘生物，块状，基地广，有一个宽蒂与膀胱壁相连。

大约70%的尿路上皮癌是乳头状的，它比广基和无蒂的肿瘤有更好的预后。

比较少见的膀胱癌有鳞状细胞癌、腺癌和脐尿管癌等。

鳞状细胞癌大约占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。

一种叫做血吸虫病的寄生虫感染在埃及很普遍，感染这种寄生虫后，会在膀胱内形成一种慢性刺激，数年之后，患者就容易发生鳞状细胞癌。

其它能够造成膀胱内慢性刺激的情况如长期留置导尿管，也能使病人易于发生鳞状细胞癌。

鳞状细胞癌不像尿路上皮癌那样淋巴结转移比较多，但是容易直接扩散，穿透膀胱到达邻近器官。

鳞状细胞癌局部侵犯比较严重，而且对放化疗不敏感，因此比尿路上皮癌预后差。

膀胱腺癌非常少见，大约占所有膀胱癌的2%。

膀胱癌诊断治疗指南时间：2010-12-8 20:03:39 来源：本站原创点击：198 一，前言膀肮癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是种直接威胁患者生存的疾病。

为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell's Urology 以及欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综台癌症阿络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，缩写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导。

两年来，《膀胱癌诊断治疗指南》在全国范围内的推广和应用，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。

时间的推移和膀胱癌相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》有了更新的需要，同时，在指南的推广和学习过程中，我们也发现丁一些在编写和认识上的问题和错误需要修改。

在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅相荧文献，井经过反复讨论，完成此更新后的2009版《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱痛的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。

本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。

二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学l发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后…。

在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后。

2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/10万，女性为2.5/10万，年龄标准化死亡率男性为4/10万，女性为1.1/10万。

·指南与共识·中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018 简化版）中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组【关键词】 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；卡介苗；治疗与监测；循证临床实践指南Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer in China: an evidence-based clinical practice guideline (2018 simplified version)Urological Association, Chinese Research Hospital Association (CRHA); Urological Health PromotiveAssociation, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM);Evidence-Based Medicine Association, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM); The Project Team for Minimally Invasive Plasma Kinetic System and Cloud Planning Solution, The National Key Research and Development Program of ChinaCorresponding author: WANG Xinghuan, Email: wangxinghuan1965@; HE Dalin, Email: hedl@【Key words 】 Non-muscle-invasive bladder cancer; Transurethral resection of bladder tumor; Bacillus Calmette-Guérin ; Treatment surveillance; Evidence-based clinical practice guideline1 指南的目标用户泌尿外科医师及护理人员、全科医生及护理人员、从事膀胱癌治疗的临床医学教学和研究人员。

㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(一)窦卫超李响d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.017患者体检发现膀胱占位10d㊂诊疗征询原文见‘现代泌尿生殖肿瘤杂志“2019年第11卷第1期第64页㊂本例患者特点总结如下:老年男性,体检发现膀胱占位,既往有多年吸烟史㊁膀胱结石手术史㊂影像学检查:膀胱左侧壁恶性肿瘤可能;双肺结节㊂膀胱镜检查:膀胱内球形肿物,基底较宽㊂经尿道膀胱肿瘤电切术(t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n o f b l a d d e r t u m o r,T U R B T)后肿物病检:伴有恶性血管球样瘤特征的肉瘤样癌,浸润固有层,未侵犯肌层,部分区域可见坏死㊂周围黏膜腺性膀胱炎改变伴尿路上皮原位癌㊂切缘阴性,基底部未见平滑肌受累㊂随机活检:膀胱左右侧壁均见高级别尿路上皮原位癌;膀胱底壁见高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌,伴内翻生长㊂患者目前诊断:1.膀胱恶性肿瘤:①肉瘤样癌(具有恶性血管球瘤样特征)(p T1N x M x);②高级别尿路上皮原位癌(p T i s N x M x);2.双肺结节性质待诊:转移灶?;3.膀胱结石(膀胱切开取石术后)㊂该患者考虑为复杂病理类型的膀胱肿瘤,属于E A U指南中提到的最高危非肌层浸润性膀胱癌,进展为肌层浸润性膀胱癌(m u s c l e i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r,M I B C)的风险较高,最合理的治疗方式为根治性膀胱切除术(r a d i c a l c y s t e c t m y, R C),但患者拒绝上述治疗,要求行保留膀胱的治疗方案㊂目前缺乏最高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗证据㊂在所有表浅的膀胱癌中,T a约占70%,T1占20%,原位癌占10%[1]㊂高级别T1期(旧称T1G3)膀胱癌具有异质性特点,治疗颇具挑战性㊂高级别T1期膀胱癌发生进展的风险增加约17%[2]㊂M a r t i n-D o y l e等[3]的荟萃分析显示,T1期膀胱癌5年复发率为42%,进展率为21%,肿瘤特异性生存率为87%㊂肿瘤分期的不确定性及初次行T U R B T病理分期不足导致高级别T1期的病理诊断困难㊂K u l k a r n i等[4]总结文献认为,所有T1G3患者均应再次接受T U R B T㊂M a t u l e w i c z等[5]回顾性分析国立癌症数据库2010~2012年18277例高级别T1期膀胱癌患者的数据,结果显示行根治膀胱切除术时41%的患者出现疾病进展(p T2或更高), 12.7%的患者发生淋巴结转移㊂高级别T1期膀胱癌理想的治疗方法尚存在争议㊂尽管从治愈肿瘤的角度上讲,R C为最佳选择,但手术相关并发症㊁生活质量下降㊁精神心理因素成为患者要求行保留膀胱治疗的主要原因;对某些非进展肿瘤患者而言,根治性膀胱切除则意味着过度治疗㊂对于不适合或拒绝根治性手术的高级别T1期膀胱癌患者,选择哪种保膀胱治疗方案是泌尿外科医生面临的主要挑战㊂目前保留膀胱的治疗主要为多模式治疗,包括T U R B T㊁放疗及化疗㊂初次行T U R B T较高的肿瘤残留率是导致术后患者复发㊁进展的重要因素㊂D i v r i k等[6]前瞻性的随机研究比较p T1期膀胱癌初次T U R B T后2~6周再次T U R B T+膀胱灌注丝裂霉素C(m i t o m y c i n C,MM C)与未行再次T U R B T +MM C的生存差异,结果显示初次电切后较高的肿瘤残留率导致未接受二次T U R B T的患者具有较高的复发率,且残余肿瘤与肿瘤病理分级有关(P=0.009)㊂尽管总生存率相似,3年无复发生存率二次电切组明显高于对照组(69%v s. 37%),尤其是高级别肿瘤组㊂作者建议对于高级别T1期疾病的患者推荐二次电切以实现更好的无复发生存㊂国外学者研究报道二次T U R B T不含肌层与含肌层的标本低估病变的风险分别为40%~69%[7-8]㊁30%[7]㊂D u t t a等[7]回顾分析214例接受根治性膀胱切除的患者,其中分期为T1或低于T1的患者占26%,结果显示40%的患者分期不足,作者进一步分析显示影像学怀疑肿瘤㊁标本中缺乏肌层患者更容易出现分期不足㊂上述研究提示二次电切的必要性㊂尽管辅助治疗的证据不如新辅助治疗,当前大量证据支持对未接受新辅助治疗的高复发风险的患者行辅助化疗㊂三联治疗主要包括最大限度T U R B T+同期放化疗,对治疗无反应或M I B C行补救性膀胱切除㊂化疗可根除微转移灶,使肿瘤细胞对放疗敏感㊂三联治疗被视为M I B C最有效的保留膀胱的治疗方式,为根治性膀胱切除的替代治疗方案㊂尿路上皮癌对于放疗及化疗敏感,体现出三联治疗的合理性㊂Röd e l等[9]研究显示T U R B T后辅助放疗或放化疗可为高危表浅的膀胱癌患者提供较高的治愈及保留膀胱机会㊂但初次T U R B T时,约20%~30%表浅的肿瘤分期不足[7-8,10],可能已存在肿瘤肌层浸润,放疗/放化疗有可能降低肿瘤进展及盆腔淋巴结转移率,p T1期微转移发生率约5%~10%, R C后超过35%的表浅膀胱癌进展至p T2期[10]㊂W e i s s 等[11]研究显示与单纯T U R B T相比,术后辅助膀胱灌注卡介苗(b a c i l l e c a l m e t t e g u e r i n,B C G)或化疗药物如MM C可使总复发率降低30%,5年内疾病进展率约15%~40%㊂A r e n d s等[12]的随机试验比较了中高危非肌层浸润性膀胱癌患者T U R B T后辅助热灌注化疗MM C与B C G灌注治疗的疗效,结果显示热灌注化疗的2年无复发生存期高于B C G 灌注治疗㊂但该研究过早结束,研究动力不足㊂此外,很难做到对患者及医生的盲法导致不可避免的偏倚㊂S y l v e s t e r 等[13]的分析显示与单纯T U R B T相比,术后即刻膀胱灌注化疗药物使T a㊁T1期患者复发风险降低40%㊂Röd e l等[14]研究评价高危T1㊁M I B C患者接受保留膀胱的T U R B T联合5-F U/顺铂及放疗的安全性㊁耐受性㊁疾病控制情况,结果显示T1期患者无肌层浸润复发局部控制率为85%,5年无转移生存率为74%;此外该方案治疗的耐受性较好,76%的患者完成该治疗方案,且疗效似乎优于单纯放疗或联合卡铂或顺铂的放化疗㊂新型化疗药物如紫杉醇及吉西他滨正在被实验用于联合放疗,有望进一步改善膀胱癌的膀胱保留㊂W i t t l i n g e r等[15]评价了T U R B T+同步放化疗+局部深部热疗四联治疗模式用于高危T1及T2期膀胱癌患者的疗效及安全性,结果显示3年的病理学完全缓解率(c o m p l e t e r e-s p o n s e,C R)为96%(43/45),局部无复发生存率为85%,总生存率为80%,疾病特异性生存率为88%,无转移生存率为㊃673㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6作者单位:610041四川大学华西医院泌尿外科泌尿外科研究所通信作者:李响,E-m a i l:x i a n g l i.87@163.c o m89%,81%的患者无肌层浸润性复发或局部进展,保留膀胱生存率为96%㊂在不良反应方面,3㊁4级急性毒性反应发生率为29%㊂生活质量分析提示多数患者对其膀胱功能满意㊂W e i s s等[16]研究了T U R B T后放疗联合铂类为基础的放化疗治疗141例高危T1膀胱癌(其中高级别T1期84例)的治疗效果,研究显示C R为88%(121/137),高级别T1期膀胱癌患者的5年㊁10年C R分别为13%㊁29%,疾病特异性生存率分别为80%㊁71%,80%以上患者保留膀胱生存,多数患者对排尿功能满意㊂T U R B T后放疗/放化疗的选择性保留膀胱治疗方案为高级别T1期膀胱癌膀胱灌注治疗或早期膀胱切除术的合理的替代治疗方案㊂S h i p l e y[17]认为,若W e i s s 提出的三联治疗证实优于B C G治疗,可以通过密切随访,对复发患者行R C可取代即刻膀胱切除术作为高级别T1期患者的标准治疗方案㊂A kçe t i n等[18]的研究报道T1膀胱癌T U R B T后放化疗的长期治疗结果,结果显示,C R为90.2%,总的疾病进展率为14%,5年总存率及无病生存率分别为76%㊁93%㊂在多学科团队协助下的多模式联合治疗是高级别T1期膀胱癌患者安全㊁治愈性的治疗选择㊂作者认为放化疗联合T U R B T作为高级别T1期膀胱癌的一线治疗选择是合理的㊂G i a c a l o n e等[19]研究分析了麻省总医院425例c T2~T4a M I B C患者接受多学科综合治疗的长期结果,中位随访时间7.21年,其5年㊁10年疾病特异性生存率分别为66%㊁59%,5年㊁10年总生存率分别为57%㊁39%,5年膀胱保留率达71%㊂接受多学科综合治疗患者的C R及保膀胱率均较高㊂多因素分析显示T2㊁放化疗的完全反应率及出现肿瘤相关的原位癌为总生存期及疾病特异性生存率的独立预测因素㊂该研究提示多学科综合治疗用于高危非肌层浸润性膀胱癌的合理性㊂就该患者而言,膀胱内存在多种病理类型的肿瘤,且病理分级为高分级,含原位癌㊂因此,我们建议患者在初次手术后4~6周再次行T U R B T,术后行顺铂/5-F U为基础的同步放化疗㊂此外,患者肺部结节诊断不清,建议患者完善胸部薄层增强C T或P E T/C T进一步明确肺部结节病变性质,若证实为转移灶,则应按照转移性膀胱癌治疗㊂若患者二次T U R B T证实疾病进展或肿瘤复发,建议行补救性膀胱切除术㊂对该病例二次T U R B T后随访建议:前2年每3个月行膀胱镜检查;2年后可延长随访间隔㊂对于该患者应当每年行上尿路影像学检查㊂若患者随访过程中出现疾病进展㊁复发,建议行补救性膀胱切除术㊂有学者认为由于变异的组织学类型的膀胱癌进展风险较高,对于该类型的膀胱肿瘤患者当考虑行R C[20]㊂需要注意的是,对变异病理类型的膀胱癌的合理治疗目前缺乏相关证据,仍需要进一步研究㊂在决定选择R C及保守治疗时,需要综合考虑T1亚分期㊁合并原位癌㊁肿瘤大小㊁外观㊁淋巴血管侵犯㊁肾盂积水等因素㊂目前尚缺乏R C与保留膀胱多模式综合治疗直接对比的随机对照试验数据,我们期待上述研究能够更好地指导用于高级别T1期膀胱癌的治疗㊂参考文献[1] K i r k a l i Z,C h a n T,M a n o h a r a n M,e t a l.B l a d d e r c a n c e r:e p i-d e m i o l o g y,s t a g i n g a n d g r a d i n g,a n d d i a g n o s i s[J].U r o l o g y,2005,66(6S u p p l1):4-34.[2] P a l o u J,S y l v e s t e r R J,F a b a O R,e t a l.F e m a l e g e n d e r a n dc a r c i n o m a i n s i t u i n t h e p r o s t a t i c u r e t h r a a r e p r o g n o s t i c f 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R,e t a l.O r g a n p r e s e r v a-t i o n i n p a t i e n t s w i t h i n v a s i v e b l a d d e r c a n c e r:i n i t i a l r e s u l t s o fa n i n t e n s i f i e d p r o t o c o l o f t r a n s u r e t h r a l s u r g e r y a n d r a d i a t i o nt h e r a p y p l u s c o n c u r r e n t c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l[J].I n t JR a d i a t O n c o l B i o l P h y s,2002,52(5):1303-1309. [15] W i t t l i n g e r M,R o d e l C M,W e i s s C,e t a l.Q u a d r i m o d a l t r e a t-m e n t o f h i g h-r i s k T1a n d T2b l a d d e r c a n c e r:t r a n s u r e t h r a l t u m o r r e s e c t i o n f o l l o w e d b y c o n c u r r e n t r a d i o c h e m o t h e r a p ya n d r e g i o n a l d e e p h y p e r t h e r m i a[J].R a d i o t h e r O n c o l,2009,93(2):358-363.[16] W e i s s C,E n g e h a u s e n D G,K r a u s e F S,e t a l.R a d i o c h e m o t h-e r a p y w i t h c i s p l a t i n a n d5-f l u o r o u r a c i l a f t e r t r a n s u r e t h r a l s u r-g e r y i n p a t i e n t s w i t h b l a d d e r c a n c e r[J].I n t J R a d i a t O n c o lB i o l P h y s,2007,68(4):1072-1080.[17] S h i p l e y WU.R a d i a t i o n-s e n s i t i z i n g c h e m o t h e r a p y a f t e r t r a n-s u r e t h r a l r e s e c t i o n a s a n a l t e r n a t i v e t r e a t m e n t f o r h i g h-r i s k㊃773㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6T1b l a d d e r c a n c e r[J].N a t C l i n P r a c t U r o l,2007,4(1):24-25.[18] A kçe t i n Z,T o d o r o v J,Tüz e l E,e t a l.R a d i o c h e m o t h e r a p y a f-t e r t r a n s u r e t h r a l r e s e c t i o n i s a n e f f e c t i v e t r e a t m e n t m e t h o d i nT1G3b l a d d e r c a n c e r[J].A n t i c a n c e r R e s,2005,25(3A): 1623-1628.[19] G i a c a l o n e N J,S h i p l e y WU,C l a y m a n R H,e t a l.L o n g-t e r mO u t c o m e s A f t e r B l a d d e r-p r e s e r v i n g T r i-m o d a l i t y T h e r a p y f o rP a t i e n t s w i t h M u s c l e-i n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A n U p d a t e dA n a l y s i s o f t h e M a s s a c h u s e t t s G e n e r a l H o s p i t a l E x p e r i e n c e[J].E u r U r o l,2017,71(6):952-960.[20] C h a n g S S,B o o r j i a n S A,C h o u R,e t a l.D i a g n o s i s a n d T r e a t-m e n t o f N o n-M u s c l e I n v a s i v e B l a d d e r C a n c e r:A U A/S U OG u i d e l i n e[J].J U r o l,2016,196(4):1021-1029.(收稿日期:2020-08-31)(本文编辑:刘倩倩)作者单位:430030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科通信作者:刘征,E-m a i l:l z2013t j@163.c o m ㊃诊疗征询㊃‘膀胱占位性病变的诊疗方案“诊疗建议(二)刘征d o i:10.3870/j.i s s n.1674-4624.2020.06.018患者为62岁男性,初次发现膀胱肿瘤,予以充分经尿道膀胱电切术(瘤体㊁切缘㊁基底㊁左侧壁㊁右侧壁㊁顶壁㊁底壁),术后病理为肉瘤样癌(p T1N x M x),合并高级别尿路上皮癌㊁原位癌(p T i s N x M x)㊂对于这样的病人如何开展下一步处理呢?我们可以看看文献再做参考㊂文献报告,膀胱的肉瘤样癌属于膀胱原发性肉瘤,罕见㊂膀胱原发性肉瘤是发生在膀胱的恶性软组织非上皮肿瘤,发病率不超过膀胱肿瘤的1%; 50%为平滑肌肉瘤,好发于中老年人,20%为横纹肌肉瘤,好发于儿童和青少年[1];剩下的为血管肉瘤㊁骨源性肉瘤㊁黏液脂肪肉瘤㊁纤维肉瘤和未分化的肉瘤[2]㊂未分化的肉瘤包括肉瘤样癌(s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,S C)和癌肉瘤(c a r c i n o s a r-c o m a,C S),其更为罕见,在膀胱恶性肿瘤中占0.07%和0.09%[3]㊂病理上,S C呈间充质梭状,细胞中存在上皮样分化,免疫组化表现为上皮细胞分子如细胞角蛋白㊁C K-8/18㊁G A T A3呈阳性[4];而C S具有恶性上皮与典型肉瘤组织学结构,具有肉瘤的生物学行为特征㊂膀胱S C由癌性和肉瘤性两部分组成㊂最近的WHO组织分类将此术语应用于所有显示恶性上皮和间充质分化的形态学或免疫学证据的肿瘤,这类肿瘤被认为是多克隆组合的肿瘤或分化程度不同的单克隆肿瘤,W r i g h t等[3]的分子研究支持后一种理论㊂在临床表现上,这两种未分化的肉瘤预后相当差, W r i g h t等[3]统计对比了46515例尿路上皮癌㊁135例S C和166例C S患者,1年未校正生存率分别为77%㊁54%和48%,5年未校正生存率分别为47%㊁37%和17%㊂S C和C S与尿路上皮癌相比,发病年龄相近,但发现时T期较高,局部和远处转移更为频繁㊂多因素分析显示,S C(H R: 1.18,95%C I:0.91~1.52)和C S(H R:2.00,95%C I;1.65 ~2.41)患者的死亡风险高于尿路上皮癌患者㊂C S的总死亡率比S C差(H R:1.70,95%C I:1.23~2.34)㊂所以,与尿路上皮癌患者相比,S C和C S处于更晚期,即使在校正后,其死亡风险也更大㊂发现S C这样的病理类型,目前文献不支持保留膀胱㊂S u i等[5]统计了489例S C患者的预后,中位生存期只有18.4个月,在多变量C o x比例分析中,与单纯膀胱保留手术相比,单纯根治性膀胱切除术或联合多模式治疗(化疗或放疗)可显著降低死亡风险㊂高剂量术中放射治疗(H D-I O R T)也许可以尝试,K a t e s等[6]对4例高危局部晚期的S C 患者行H D-I O R T治疗,随访2年以上,均存活,相比25例没有行H D-I O R T治疗的患者,1年生存率为52%㊂综上所述,对于这样的诊断性电切后病理发现为膀胱S C的患者,预后差,不建议保留膀胱,若行膀胱根治性切除,术后辅助放疗或放疗,或许能延长患者生存时间㊂参考文献[1] P a r e k h D J,J u n g C,O'C o n n e r J,e t a l.L e i o m y o s a r c o m a i n u-r i n a r y b l a d d e r a f t e r c y c l o p h o s p h a m i d e t h e r a p y f o r r e t i n o b l a s-t o m a a n d r e v i e w o f b l a d d e r s a r c o m a s[J].U r o l o g y,2002,60(1):164.[2] L o t t S,L o p e z-B e l t r a n A,M o n t i r o n i R,e t a l.S o f t t i s s u e t u-m o r s o f t h e u r i n a r y b l a d d e r P a r t I I:m a l i g n a n t n e o p l a s m s[J].H u m P a t h o l,2007,38(7):963-977.[3] W r i g h t J L,B l a c k P C,B r o w n G A,e t a l.D i f f e r e n c e s i n s u r-v i v a l a m o n g p a t i e n t s w i t h s a r c o m a t o i d c a r c i n o m a,c a r c i n o s a r-c o m a a nd u r o t he l i a l c a r c i n o m a of t h e b l a d d e r[J].J U r o l,2007,178(6):2302-2306.[4] D a g a G,K e r k a r P.S a r c o m a t o i d C a r c i n o m a o f U r i n a r y B l a d d e r:aC a s e R e p o r t[J].I n d i a n J S u r g O n c o l,2018,9(4):644-646.[5] S u i W,M a t u l a y J T,O n y e j i I C,e t a l.C o n t e m p o r a r y t r e a t-m e n t p a t t e r n s a n d o u t c o m e s o f s a r c o m a t o i d b l a d d e r c a n c e r[J].W o r l d J U r o l,2017,35(7):1055-1061.[6] K a t e s M,C h a p p i d i M R,B r a n t A,e t a l.H i g h d o s e-r a t e I n-t r a-O p e r a t i v e R a d i a t i o n T h e r a p y D u r i n g H i g h R i s k G e n i t o u r i-n a r y S u r g e r y:I n i t i a l O b s e r v a t i o n s a n d a P r o p o s a l f o r i t s S t u d-y i n B l a d d e r C a n c e r[J].B l a d d e r C a n c e r,2017,3(3):191-199.(收稿日期:2020-09-04)(本文编辑:刘倩倩)㊃873㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年12月第12卷第6期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,D e c e m b e r2020,V o l12,N o.6。