国家卫生计生委临床药师培训基地学员申请表

卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日

（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训

从事临床种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平

从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位

卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日

医院国家卫计委临床药师带教师资培训申请登记表
填表日期:年月日
姓名
性别
出生
年月日
技术
职称
选送医院
通讯地址
邮编
电子邮箱
联系电话
个人专业学习经历
起止时间
毕业学校
专业
学位
主要工作经历
起止时间
工床药师培训情况
起止时间
培训基地
培训专业
申请培训时间（第几期）
第三期
意向
专业
免疫系统药物
本单位临床药师培训已开设专业
掌握何种外语
近五年发表论文、著作或科研情况
选送单位
意见
（盖章）年月日
接收
基地意见
（盖章）年月日
注：请将申请表打印、盖章，报到注册时交教育培训部存档。

审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训