皮肤活检手术知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。

3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。

因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。

在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。

5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。

病案号:
果酸活肤治疗知情同意书
姓名:性别: 年龄: 民族籍贯:
职业:婚姻:联系电话:
我同意接受果酸活肤治疗。

医生已经给我介绍了这种治疗，我也有机会问到相关的问题。

我知道该过程可能会导致我的面部或(治疗的身体部位)水肿、不适。

该过程可能会导致我的皮肤出现红斑、脱皮类似日晒伤。

在治疗过程中和治疗后，可能有下列症状:
刺痛、痒、烧灼、轻微疼痛、紧绷、脱屑、皮肤表层结痂的反应一般一周内逐渐消失，同时皮肤恢复正常外观。

但有些患者可能反应不同，比如严重的病例可能出现下列副作用:
严重红斑、疱、胀，后期结痂和脱屑。

皮肤可能非常不舒服，看起来像严重晒伤。

脱屑往往持续3-7天，也可能更长时间。

我知道有一定的风险（虽然很小）出现暂时或永久性皮肤色素(颜色改变)。

如果患者以前有单纯疱疹的病史，有很小的几率导致单纯疱疹发作。

活肤治疗后有很小的几率会导致痤疮样皮损加重。

有很小的几率出现瘢痕和感染。

我已经了解治疗前后可能出现的不同反应。

我知道可能需要拍照，并同意放弃这些照片的所有权，允许医生或医生助理在展示病例研究结果时展示、发表。

本治疗同意书医患双以上有关治疗的各事项，我已了解上述条款内容，同意治疗收费情况，并签名治疗。

本人签名:医师签名:
日期:年月日日期: 年月日。

疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。

预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论、1。

我理解任何麻醉都存在风险。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生得风险及局限性:1) 轻度疼痛;２) 局部红肿;3) 局部感染;4) 伤口延迟愈合;5) 瘢痕形成;６) 色素沉着;7) 色素减退;８) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4。

我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。

产生热效应与非热效应,达到破坏病变组织得目得。

预期效果:治愈/改善疾病手术潜在风险与对策医生告知我冷冻/微波治疗可能发生得一些风险,有些不常见得风险可能没有在此列出,如果我有特殊得问题可与我得医生讨论。

1、我理解任何麻醉都存在风险。

2。

我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度得恶心、皮疹等症状到严重得过敏性休克,甚至危及生命。

3、我理解此治疗可能发生得风险及局限性:１) 轻度疼痛;2) 局部红肿;3) 水疱形成;4) 伤口延迟愈合;5) 局部感染;6) 瘢痕形成;7) 色素沉着;8) 色素减退;9) 有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;4、我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人得病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:一旦发生上述风险与意外,医生会采取积极应对措施。

1、有关激光脱毛治疗得情况:1) 我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;２) 我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;３) 我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位与激光脱毛术类型得不同,恢复时间长短不一样;4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏与疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗得情况,治疗前应如实告诉医师;２、我理解激光脱毛术就是一种微创性得治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生得医疗意外及并发症包括但不限于:１) 局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其她疾病者。

西秀蔡官医院组织活检术知情同意书组织活检术说明组织活检目的：1.切除病灶2.提取组织进行病理检查，进一步明确诊断3.确定下一步治疗计划4.其他：组织活检部位：□皮肤组织□淋巴结□浅表包块、新生物□深部脏器：□其他：潜在风险、可能发生的并发症：1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2.可能出现药物不良反应，极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；3.活检部位轻度疼痛4.活检部位出血5.活检部位局部红肿、感染；6.伤口延迟愈合；7.瘢痕形成；8.色素沉着；9.色素减退；10.损伤神经、血管及邻近组织器官；11.病灶去除不全，或肿瘤残体存留；12.治疗中根据病变情况或因解剖部位变异活检不成功，变更治疗方式；13.根据病理活检情况，可能需要进一步治疗；14.诱发原有基础疾病恶化；15.其他：经治医师签名告知时间：年月日时分遂宁市船山区妇幼保健院组织活检术知情同意书（续页）患者及代理人声明1．我们组织活检术（空格处请患者家属填写“同意”或“不同意”）。

2．医生已告知我操作方式，可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法。

我们理解有些不常见的风险可能没有在此列出。

3．医生已告诉我，如果我对医疗方面有任何疑问可向我的医生讨论和咨询。

4．我理解任何所用药物都可能产生不良反应。

5．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

6．我理解对我的操作可能需要多位医生共同进行，任何操作都不可能百分之百的成功。

7．我同意在操作中医生可以根据我的个体体质变异和病情变化等情况对预定的操作方式做出调整。

8．我授权医师对取出的器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查等和作为医疗废物处理。

9．医生已告知我们，本同意书应当由患者本人签字，但是因实施保护性医疗措施或者患者不具备完全民事行为能力时，由患者代理人签字。

皮肤活检手术知情同意书
由于患者个人体质不同及受到围手术期诸多因素的影响，皮肤活检手术存在一定风险，诸如：
1．麻醉意外；
2．术中出血、组织损伤；
3．术后出血、感染、复发、瘢痕形成；
4．其它：
作为皮肤外科医师，我们会尽最大努力完成好手术，尽量减少以上事件的发生，敬请患者相信我们。

与此同时，也请患者理解我们，充分认识手术的风险性。

此外，为了积累经验、总结病例，在治疗过程中我们将开展医学摄影，希望此项工作也能够取得患者的支持，我们会注意隐私权的保护。

如果您同意手术并愿意支持我们的工作，请在下面签字。

我同意接受北京大学第一医院皮肤科医师为我所做的皮肤活检手术，并愿意承担相应手术风险。

我同意术前、术后及手术进程中对本人进行医学摄影，同意医院和医师在专业领域内应用这些摄影资料，但不得公开我的姓名。

同意这些资料归医院所用。

患者签字：
签字日期：
注：术前术后注意事项
１．有血液病、高血压、心脏病、糖尿病等系统疾病者，或于近日服用阿司匹林等抗凝药物者请在手术前主动告诉医生。

请主动告知过敏药物。

２．手术后请不要做剧烈运动。

３．手术后一周请不要吸烟，请勿饮酒。

４．手术３天后揭下覆盖伤口的敷料。

５．必要时每天用３％双氧水或百多邦药膏擦拭伤口两次。

６．请遵照医生要求按时前来拆线。

７．如有手术伤口严重不适或并发症出现，诸如红肿热痛剧烈，伤口渗液较多，或拆线后伤口裂开等情况发生，请及时复诊。

联系电话：６６５５１１２２转２３５０。

活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。

2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。

3 活检术后，应尽量避免进食烫食。

4 活检后一周，需要复诊拆线。

5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。

6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。

7 黏液囊肿术后复发。

8 其他不可避免的并发症。

其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。

据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。

主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。

我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。

病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。

穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。