董事、监事及高级管理人员情况调查表

绩丰设备
董事、监事、高管情况调查表
表1、本人情况调查
姓名性别年龄学历
籍贯职称国籍境外居留权
（是否永久）
（自学校毕业后）
主要
业务
经历
、担
任的
重要
职务
及任
期
现任
职务
及任
期
主要
成果
及获
得的
奖项
对外
公司名称行业类型投资金额出资比例投资
情况
（公
司、
非营
利性
组织
等）
近一
年在
本公
司及
关联
公司
领取
年薪
及构
成
（包括公司名称、任职职务、任职时间及与绩丰设备的关系）
目前
其他
公司
兼职
及领
薪情
况
（包括政协、行业协会、商会及非营利性等组织）
目前
其他
组织
兼职
情况
与本
公司
或其
它股
东、
其它
同事
、监
事、
高管
候选
人是
否存
在关
联关
系的
情况
关联方姓名投资公司名称持股比例与股东关系关联
方投
资情
况
受中
国证
监会
及其
它有
关部
门的
处罚
和证
券交
易所
惩戒
情况
注：请将以下材料附于表格后
1、本人身份证复印件
2、获奖证书复印件
3、投资公司营业执照、公司章程、2014年度报表
4、其他任职聘书复印件。

自然人股东董事监事咼级管理人员调查表____________ 先生/女士：因某公司作为独立财务顾问对（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。

如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。

1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。

2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“V”表示）是（）否2）若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资万元，占公司现有出资总额（万元）的比例为：% ，取得股权的时间是年月若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容3、目前，阁下所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“V”表示）是（）否2 ）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。

4、目前，阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“V”表示）是（）否（V）若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。

5、阁下目前所持有的公司股份是否为自有股份？（请在括号内打“V” 表示）是（）否（）若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有公司的股份，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等）并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6阁下是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人持有的公司股份之情形？（请在括号内打“V”表示）是（）否（V）若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料7、目前，阁下是否持有上市公司的股份？（请在括号内打“V”表示）是（）否（V）若是，请填写阁下持有的股份数量：万股，占上市公司现有股份总额（万股）的比例为：% ，取得股份的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是___________________________8、目前，阁下是否持有上市公司子公司及其关联公司的股份？（请在括号内打“V”表示）是（）否2）若是，请填写持股公司名称______________ 公司，阁下持有的股份数量：_____________ 万股，占公司现有股份总额（万股）的比例为：% ，取得股份的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股份的对价是 _____________9、目前，阁下在公司担任____________ （职务）。

尽职调查清单
为顺利推进贵公司融资工作的进展, 需要对贵公司在本次融资过程中所涉及的有关事项进行尽职调查, 贵公司对本文件清单所涉问题的答复和提供的文件资料请确保无虚假记载和重大遗漏的情形。

提供的证照、批文、合同等文件资料可以是复印件和电子版, 但在需要对有关原件存在详细查验的情况下, 请提供原件查验。

如有其它投资机构、中介机构或券商已经完成的调查报告能够分享的, 烦请协助提供。

随着相关工作的开展, 我们的项目人员将会根据工作进展程度和有关实际情况向贵公司出具进一步的补充文件清单, 望贵公司予以配合, 谢谢！。

XX市XX律师事务所关于XX实业有限公司董事、监事、高级管理人员基本情况调查表一、本人基本情况被调查人签字：签字时间：年月日二、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？否□是□，请说明详细情况：三、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？否□是□，请说明详细情况：四、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？否□是□，请说明详细情况：被调查人签字：签字时间：年月日五、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚？否□是□，请说明详细情况：六、是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？否□是□，请说明详细情况：七、除第七、八项以外，本人是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反证券交易所股票上市规则或者证券交易所其他相关规定受到证券交易所处分？否□是□，请说明详细情况：八、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？被调查人签字：签字时间：年月日否□是□，请说明详细情况：九、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？否□是□，请说明详细情况：十、亲属关系调查表被调查人签字：签字时间：年月日被调查人签字：签字时间：年月日十一、本人对外投资情况核查无□有□，请说明企业的基本情况：被调查人签字：签字时间：年月日被调查人签字： 签字时间： 年 月 日注：关于控制、共同控制、施加重大影响的理解：控制，指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益。

自然人股东董事监事高级管理人员调查表先生/女士：因某公司作为独立财务顾问对（以下简称“公司”）进行尽职调查之需要，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。

如阁下提供的材料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请阁下签名确认。

1、请阁下填写以下基本信息，并提供阁下现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等，子女要填满18周岁的）。

阁下姓名曾用名性别民族出生日期国籍拥有哪些国家或地区的长期居留权身份证上登记的住所现住址身份证号码最近五年的工作经历工作期间工作单位或兼职单位职务日本株式会社大广大中华区董事长关系密切的家庭成员基本信息与阁下的关系配偶子女子女配偶子女的子女姓名/ 身份证号码/工作单位/职务/持有公司/ 的股权数量持有上市公司// 的股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司的股权数量持有上市公司的股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司的股权数量持有上市公司的股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司的股权数量持有上市公司的股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司的股权数量持有上市公司的股份数量与阁下的关系姓名身份证号码工作单位职务持有公司无无的股权数量持有上市公司无无的股份数量2、目前，阁下是否持有公司的股权？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）若是，请填写阁下持有的股权数量：持有出资万元，占公司现有出资总额（万元）的比例为： %，取得股权的时间是年月日，取得的方式是股权转让/增资扩股，取得公司股权的对价是若否，则阁下无需填写本调查表第3、4、5条内容。

3、目前，阁下所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关材料。

4、目前，阁下所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？（请在括号内打“√”表示）是（）否（√）若是，请说明具体情况，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、股份质押登记证明及其他相关材料。

董事、监事和高级管理人员调查表***事务所现对A股份有限公司（“A公司”）以及其关联公司（有限公司、有限公司）开展尽职调查工作，为全面和真实了解公司的情况，请您仔细阅读填表说明并真实、完整、准确地回答本调查表所列载的问题。

填表说明：1、本表所调查的内容，为截至本表签署日期间可能发生或存在的事项。

2、填写本表是填表人配合公司工作而须履行的职责。

填表人应当如实、全面填写相关内容，否则将承担相关法律责任。

3、此表由公司全体董事、监事和高级管理人员亲自填写。

4、单独适用于高级管理人员的内容仅由高级管理人员填写，其他人无需填写。

（填表说明：请全部填写，没有的填“无”，不适用的斜划线“/”）填表人：【】职务：【】填表时间：【】年【】月【】日填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

填表说明：下表中序号仅为示例，请填表人根据实际情况披露全部情况，若内容较多，可另附表格或文字说明，并在另附表格或文字说明文件上签署姓名及日期。

附表三：本人关联方的情况（一）请逐一填写下列家庭成员基本情况，并提供相关证明。

（二）请逐一填写以下关联法人或其他组织情况填表说明：1、控制或共同控制的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员直接或间接控制的除A以外的法人或其他组织。

其中，“控制”是指有权决定一个企业的财务和经营政策，并能据以从该企业的经营活动中获取利益；“共同控制”是指按照合同约定对某项经济活动所共有的控制，仅在与该项经济活动相关的重要财务和经营决策需要分享控制权的投资方一致同意时存在。

下表中“控制因素”包括但不限于持股情况、任职情况等。

2、施加重大影响的法人或其他组织：与填表人关系密切的家庭成员担任董事或高级管理人员的除A以外的法人或其他组织。

其中，“施加重大影响”包括直接影响和间接影响，是指对一个企业的财务和经营政策有参与决策的权力，但并不能够控制或者与其他方一起共同控制这些政策的制定。

附件：
表2—1
董事、监事、高级管理人员与核心技术人员履历表
表2—2
董事、监事、高级管理人员与核心技术人员调查情况表
注：本表所说近亲属是指，关系密切的家庭成员，包括父母、配偶、年满18周岁的子女、兄弟姐妹；配偶的父母及兄弟姐妹、子女的配偶及其父母、兄弟姐妹的配偶等。

表3-1
备注：1、每股收益按照“当期净利润/期末注册资本”计算；
2、每股经营活动产生的现金流量净额按照“当期经营活动产生的现金流量净额/期末注册资本”
计算。

4-1 控股股东控制的企业情况调查表
非注明单位：万元
注：各控股公司的财务数据若未经审计，就无需填写审计机构的名称。

表4—2
公司（及子公司）主要固定资产统计表。

公司收购尽职调查清单一、公司的设立调查1、公司设立时的文件；2、公司营业执照（历次）、组织机构代码证、税务登记证(国税和地税)、国有资产产权登记证(如有)、外汇登记证(如有)、外债登记证(如有)等所有政府登记、许可、备案文件；3、公司章程（历次）或章程修正案；4、发起人协议；5、验资报告（历次）；6、评估报告（历次）；7、公司自成立至今的全部工商登记档案资料，并由工商行政主管机关在该等资料之上及/或其骑缝处加盖工商查询章。

二、基本资料1、公司近3年来会议记录（董事会、股东会、监事会会议纪要、决议等）；2、公司及其子公司最近的组织机构图；3、公司董事、监事、高级管理人员名单及其职务；4、公司历来股东变动情况及股权转让协议；5、公司资本金变动及验资报告；6、公司各项基本制度；7、公司所有的银行账户；8、公司享受的政策和税收优惠政策文件；三、公司的股本及演变的调查1、公司设立时的股权设置、股本结构2、公司的股权变动情况3、公司股权是否存在质押四、公司发起人与股东的调查1、发起人与股东的主体资格(1)自然人发起人的简历（包括产生年月，性别、民族、国籍、身份证号、持有的公司股份数量）；(2)法人发起人的简介（包括注册号、住所、法定代表、注册资本、实收资本、经营范围）;2、发起人或股东持股数量及比例情况表3、发起人或股东的出资(1) 实物出资的明细表；(2) 实物出资的权属证明；(3) 实物出资的资产交接单；(4) 若股权出资，该股权所属公司的公司章程；(5) 上述公司的其他股东同意该股权出资的承诺函；(6) 上述公司的营业执照；(7) 该公司股权变更工商登记表；(8)（若该股权为中外合资公司的中方股权）审批部门的批准文件；(9) 货币出资的，银行进账单；(10) 债权出资的，债权确认证明与债权合同；(11) 无形资产出资的，无形资产评估报告。

五、公司的业务1、主营业务情况调查表2、主要供应商和客户情况表3、知识产权基本情况统计调查表4、专利证书（包括专利权证书、专利申请受理通知书等）5、技术协议（包括技术许可协议、技术合作协议、技术转让协议等）6、商标证书（包括商标申请受理通知书等）7、非专利技术（含核心技术）的取得方式及使用情况8、专利或非专利技术侵权情况及公司具体的保护措施与效果9、公司相关保密制度10、核心技术人员签订的保密协议11、公司历次经营情况的变动情况及相应的决策程序及相应工商资料六、公司的主要财产的调查1、土地使用权证书、土地出让合同及土地租赁合同；2、房产证、房屋买卖合同及房屋租赁合同；3、立项批文、建设用地规划许可证、建设用地施工许可证等；4、无形资产（包括专利清单、商标权证书、软件著作权证书、非专利技术、特许经营权等）；5、固定资产（含设备清单、车、船等）；6、与取得上述资产相关的合同、凭证等；7、上述资产权利是否受到限制，包括是否抵押、为他人提供担保、被法院查封等情形，取得抵押、担保协议及查明被法院查封的详细情况；8、金额较大、期限较长的其他应收款、其他应付款、预收及预付账款产生的原因，并取得相关证明材料；9、公司是否存在资产被控股股东或实际控制人及其关联方控制和占用的情形；10、上述财产的取得、处置等是否需经决策程序（需经决策程序的取得相关会议资料）。