北京东方化工厂罐区特大火灾事故分析

北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。

经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。

事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。

二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。

主要依据是：（一）阀门状态。

事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。

卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。

石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。

而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。

北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故分析1.事故概况：1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个10 00～10000m³的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1. 17亿元。

事故发生后，有关部门先后组织了3个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97.6.27”特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。

这次事故的发生时间，正值香港回归前夕，且发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。

2．事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了5个阶段：①6月27日晚21时5分左右，罐区出现了可燃气体泄漏，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；②21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

③21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。

④21时27分左右，可燃物遇火源发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯 B罐因被烧烤出现塑性变形开裂。

⑤21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撤；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。

⑥整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体即是引发第一次爆炸的原因，又是引发乙烯B罐爆炸的原因。

爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势迅速蔓延，大火至6月30日4时55分熄灭。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：①在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料。

中国石油
储罐事故
6月2727日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。

在晚日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。

在晚日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。

在晚88点前，石脑油石脑油A A 罐（共罐（共ABCD4ABCD4ABCD4个万立方米罐）已经装满。

液面已达到个万立方米罐）已经装满。

液面已达到个万立方米罐）已经装满。

液面已达到13.713.7米。

米。

202020点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B
B 罐灌装轻柴油。

柴油。

9
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，工走出操作室在罐区查找泄漏时，99时2727分，突然一声突如其来的
分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。

巨大的爆炸声响彻天空，瞬间火光四起，通县上空大火冲天。

油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。

历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故结案始末1997年‚6.27‛北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。

这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。

这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。

今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。

在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。

我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。

罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。

1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。

6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。

6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。

北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装臵和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。

6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。

在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。

液面已达到13.7米。

20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。

9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。

事故案例一、国内外安全生产事故介绍：化工生产大多在高温、高压、高速、有毒等严酷的条件下进行，因此，搞好化工生产中的预防和处置，做好化工生产安全工作，保证生产顺利进行是十分必要的。

统计据，过去的几十年，全世界发生的重大事故中，由于化学物质引起爆炸事故占50%之多，这些事故的发生给人民生命和财产带来巨大损失。

（1）1993年深圳清水河危险化学品仓库发生特大火灾爆炸事故，15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2。

5亿元。

（2）1997年北京东方化工厂油品罐区发生特大火灾爆炸事故，整个罐区一片火海，死亡9人，伤39人，直接经济损失上亿元。

（3）1947年美国发生硝酸铵爆炸事故，造成576人死亡，3000多人受伤。

（4）1984年印度博帕尔市的美国联合碳化公司农药厂毒气泄漏，造成2500人死亡，20多万人中毒，五万人失明，10万人终生致残。

二、典型事故案例分析：（一）违章操作：案例：湖北省宜昌市发生爆炸，一死一伤。

2001年3月18日中午，湖北省宜昌市东山加油站改造建设中，6名工人正在安装储油罐的出油管，焊工向某违章使用乙炔气焊枪准备焊接油库潜油泵与出油管接口时，导致空油罐内残余油气急剧膨胀发生爆炸，产生的巨大冲击波将正在附近6米高的空中作业的重庆市巫溪民工李某冲飞21米后落地，李某经抢救无效死亡。

主要违章：（1）焊接前未采取清洗空油罐，未检测罐内可燃气（液体）浓度；（2）未采取隔离措施，或将焊接件拆下清理干净，移至安全地带作业。

（二）思想麻痹，堵塞安全出口，未配置消防器材：案例：焦作特大火灾，造成74人死亡，2人受伤，直接财产损失199524元。

1999年5月31日，被告人韩本余及妻子牛玉文租赁了“天堂音像俱乐部”后，又将该俱乐部的东部仓库转包给被告人王峰，在未经消防部门审核的情况下，韩本余、牛玉文擅自将俱乐部的南门堵死，仅留北侧出口，且用门帘遮挡。

王峰在承包东部仓库后又将东侧的安全出口的门上锁，仅在北侧与放映大厅相连处留一出口，且安装一铝合金推拉门，改造后均未配置任何消防器材，也未向公安消防机构申请检查验收。

化工厂事故案例选编6 27 北京东方化工厂罐区特大火灾事故 1997 年 6 月 27 日晚 21 时 26 分许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，造成 9 人死亡，伤 37 人， 20 余座 1 000～ 10 000 m3 装有多种化工物料的球罐被毁, 直接经济损失约 3 亿余元人民币。

这是一起国内外罕见的特大事故，在国内外造成很大的影响。

尽管这起事故的原因是多方面的，但直接原因是卸轻柴油时作业人员错开错关阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油罐，致使石脑油大量冒顶溢出，遇到火源发生了爆炸和燃烧。

这惨重的损失，血的教训，每一位高危险行业从业人员都应牢牢记取！【事故经过】 1997 年 6 月 27 日 21 时 05 分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。

21 时 10 分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。

泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。

21 时 15 分左右，油品罐区工段操作员张和调度员郑去检查泄漏源。

21 时 26 分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。

石脑油 A 罐区易燃液体发生燃烧。

爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩散，乙烯 B 罐因被烧烤出现塑性变形开裂，1/ 1321 时 42 分左右，罐中液相乙烯突沸爆炸。

此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和火雨向四周抛撒；乙烯 B 罐炸成 7 块，向四处飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯 B 罐相邻的 A 罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。

爆炸冲击波还对其它管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散，大火至 1997 年6 月 30 日 4 时 55 分熄灭。

国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录到两次地震。

第一次发生的时间范围为 21 时 26 分 38. 4 秒至 28 分 27.4 秒，第二次发生的时间范围为 21 时 40 分 57. 8 秒至 42 分47. 8 秒。

事故名称：北京东方化工厂“6.27”爆炸火灾事故一、事故简介：1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接财产损失1.17亿元。

事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。

二、事故经过：1997年6月27日21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。

21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。

泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。

21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。

21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。

石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。

爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。

此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。

爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至当月30日4：55熄灭。

三、事故原因：经过调查取证、计算机模拟和技术鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。

间接原因：东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，灌区自动控制水平低。

四、整改措施及经验教训：1、整改措施：1）操作员工的责任心、技术水平和风险识别能力还有待于进一步提高。

北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[2019]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[2019]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。

经商有关部门，现批复如下：一、2019年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。

事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。

二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。

主要依据是：（一）阀门状态。

事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。

卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。

石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。

而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。

石油、化工企业火灾爆炸事故案例及其引发原因1这里只列举部分发生在国内外石油、化工企业的已发事故限定在生产作业期间及生产作业准备阶段发生的事故以及个别未遂事故,并对事故发生的直接原因进行粗略划分;这里只列举部分发生在国内外石油、化工企业的已发事故限定在生产作业期间及生产作业准备阶段发生的事故以及个别未遂事故,并对事故发生的直接原因进行粗略划分;1、工程设计失误1、设计单位对设计任务认识不深某沿海企业在海边建设油罐,设计单位因无经验在设计中未对罐底外壁采取防腐措施;由于地处海边,化学腐蚀现象严重,若不对罐底外壁采取防腐措施,则油罐建成后罐底将很快被腐蚀穿透,不仅油罐将报废,若油品大量漏失,还会引发严重的次生事故如火灾、爆炸、环境污染等等;建设单位在最后一次审查时发现了这个问题,并予以纠正;某厂在建设一套采用了新技术的装置时,由于企业技术人员没有搞清新技术到底新在什么地方,向设计单位提供了过时的物料数据对于老技术来说,这些数据仍然可用,设计单位也没有进行认真审查;装置建成投产后,核心设备每天都处在超温工况下工作;不到一年就将该核心设备烧坏,只好再花50 00多万元进行改造;辽阳石聚乙烯新线工艺是按老线工艺照搬过来的,而多处设计错误是导致2002年2月23日发生爆炸的直接原因;A、设计单位擅自将悬浮液接收罐的安全阀开启压力从,改为;视镜是在时破裂后引发爆炸事故的;如果设计不改变新线安全阀的起跳压力视镜很可能不会破碎,爆炸事故也就不会发生; B、原化学工业部压力容器视镜设计要求规定：视镜最大直径为150mm,最大公称压力为;而设计部门违反规定擅自选择直径为200mm,公称压力为非标视镜,这种视镜目前国内尚无法生产;C、厂房是封闭的,这也不符合国家的规范要求；d、将沸腾床引风机的入口设置在聚合釜的上方,设计上也是错误的;2、工艺过程设计不合理1982年、1993年,分属两个企业的两套催化裂化装置的中间罐先后于发生了爆炸,1993年1月1日的那次爆炸还引发大火;两次事故相隔近10年,且分别是两个设计单位作的设计;但这两个设计单位都没有处理好中间罐的工艺设计,都存在若阀门关不严,不同性质物料发生串通的可能性;结果,由于阀门关不严,造成不同性质物料的相互混合,致使中间罐压力急剧升高而发生爆炸;某合成氨装置,设计时在原料天然气管线与压缩空气管线之间设计了一个连通阀,导致天然气窜入空气管线中,发生爆炸;3、总图布置设计不合理有一个企业把乙烯装置的紧急放空口设在空分装置的上风位置,结果在乙烯装置紧急放空时,空分装置将从乙烯装置放出的烃分子吸入;经压缩后烃和纯氧在空分装置内相遇,发生剧烈氧化而爆炸;造成3人死亡、31人受伤,其中1人是被飞出200米外的一块钢板砸死;2、由于操作人员的违规操作或各种原因造成的误操作在化工生产中,由于人员的违章作业、违章指挥、违反劳动纪律而发生的各类事故所占比率很高;据有关统计,在已经发生的各类事故中,由于人员“三违”引发的占到75%左右;其中,仅因操作工开错阀门或没有及时关闭阀门而引发的事故就有多起,并都造成了很大影响;而这些由“三违”引发的事故,多数表现为设备的破坏;以设备破坏为表面现象的事故,大约也占到了70%以上;2006年12月5日抚顺市液化气公司因为操作工没有及时关闭放水阀门,致使49吨液化气泄漏,周围地区就象笼罩在大雾中一样;抚顺市紧急采取措施疏散人员,并将该地区隔离才没有引发更大的事故;1997年6月27日,北京东方化工厂罐区,在收油时操作工开错阀门,致使石脑油大量外溢,遇明火引发爆炸及两次后续爆炸;此次事故共有9人死亡、39人受伤,直接损失亿元人民币,造成该厂几乎全部主要装置停产10个月;1988年高桥石化的液化气罐区,因为操作工没有及时关闭切水阀门,致使液化气大量泄漏;泄漏出的液化气沿管沟流到工厂外的民工居住地,遇明火引发爆炸,造成多名人员伤亡;约十年前,荆门石化原油罐区连续两年跑损原油事故,其中一次是也是由于因为操作工没有及时关闭放水阀门,致使原油大量泄漏,并污染了下游水库;某企业一套装置在开车过程中,操作工点炉子,违反操作规程,在没有进行炉膛气体成分的分析之前,就去点火,结果引起炉膛爆炸;某企业一套装置,泵出口因物料结焦而堵塞,为赶生产任务,没有将装置内的油全部退出,也没有切断检修部位与系统的连接,就开始检修,结果把焦捅掉后热油冒出把检修工烫死了;东北某厂酸性水系统进行防冻排液操作,操作工打开切水阀门后忘记关阀门,导致硫化氢气体沿地沟流进操作工休息间,4人死亡;某化肥厂包装机发生故障停车,操作工正在处理;班长未和操作工打招呼就进入机器内查看,操作工处理完后立即开机,结果将班长挤死在包装机内;1973年10月23日18时13分,江苏某化肥厂造气车间造气工段由于操作工操作失误,,加之安全阀、压力表失灵,造成煤气发生炉夹套内满水、超压破裂,夹套内的水进入煤气发生炉内,造成炉体爆炸,当场炸死3人;1989年2月17日14时38分,江西省鹰潭市某橡胶厂,胶鞋二车间一台规格为Φ1．7米×4米的硫化罐在使用过程中,由于当班负责人违章指挥、操作工误操作发生爆炸;3名临时工死亡,伤8人;1977年6月2日14时35分,某炼油厂研究所中型工厂用汽油清洗地面,遇明火发生汽油爆炸事故,死亡14人,轻重伤40人;1999年7月30日上午7时40分,江苏省靖江市磷肥厂四氧胺车间工人用锤子锤打设备,敲击产生的火星引爆了混合气体发生爆炸,500平方米的车间被炸塌,重伤3人,其中1人因抢救无效而死亡; 1991年10月8日6时50分,某化工厂中试室操作人员违反了加料操作工艺,同时没有按规定调好安全阀的起跳压力,也没有按规定定好爆破片压力;一台生产高分子聚醚的100升高压反应釜由于超温超压突然发生爆炸,三名操作人员当场被炸死;1993年10月21日下午3点,金陵石化炼油厂油品分厂操作工在进行10000ms汽油罐出循环调合时,误开阀门,造成汽油罐浮顶被顶破;汽油大量外冒,油蒸气遇明火爆炸燃烧,燃烧面积达;江苏、上海、安徽三省市12个城市共动用了187辆消防车,军警民6000余人联合作战,经过17小时的扑救,大火于次日上午11时15分被扑灭,2人死亡;1996年7月,某有机化工厂乌洛托品车间进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造;7月30日15时30分左右,在进行焊接作业时,因没有与甲醇计量槽完全隔绝,电火花掉落在进料管敞口处,引燃了甲醇计量槽内的爆炸物;两名焊工当场因爆炸、灼烧致死,在场另有5人受伤、6人死亡;在救火过程,因泡沫灭火器底部锈蚀严重而发生爆炸,有1人致死;2001年9月6日下午2时02分,茂名石化公司北山岭油库工人对阀室的管线进行检修时,不小心引燃了地上的残油,导致油库的油泵房突然起火,造成茂名市自1976年以来所发生的最大的同类型火灾;该油库内共有12个大油罐,原油总储油量60万吨;共出动29台消防车、近200名消防官兵;于下午4时30分左右,基本控制了火势；5时50分左右,大火被彻底扑灭;火灾发生后,周围约二万居民需紧急疏散、学校全部停课;1997年5月4日9时许,长寿化工总厂工程公司安装队在污水处理车间进行乙醛污水配管的扫尾工作;当时该厂氯丁橡胶生产线正在开车,安装队未采取任何防范措施盲目动焊,11时30分引发火灾;扑救过程中,一号调节池发生爆炸,参加灭火的7名厂专职消防人员和5名污水车间职工牺牲,6人受轻伤;江苏省盐城市射阳县盐城氟源化工有限公司是2002年盐城氟都化工有限公司与德国CCI公司成立的中外合资企业,2006年7月28日,由于企业违章指挥,违规操作,现场管理混乱,边施工、边试生产;操作工人操作错误导致氯化反应塔发生爆炸;死亡22人,受伤29人,其中3人重伤;据估算,氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406千克梯恩梯TNT,爆炸半径约为30米;2006年7月27日7时57分,中外合资上海远大过氧化物有限公司四万吨/年双氧水生产装置在试生产过程中因操作不当发生爆炸并引起燃烧事故造成4人受伤;7时59分消防部门接警后迅速出动,赶赴现场控制火情,火灾于9时50分被扑灭;2006年8月7日下午3时许,天津宜坤精细化工科技开发有限公司硝化车间反应釜发生爆炸事故并引起火灾,一小时后火被及时扑灭;事故造成9人死亡,3人受伤;据报道,是由于操作不当引起事故的发生;2002年12月14日,张家口市宣化钢铁公司焦化厂值班人员在将液态萘冷却为固态萘的过程中,发生误操作,造成液态萘温度升高自燃,引起火灾;当时火势非常凶猛,火苗窜至几十米高,在约600平方米的厂区内迅速蔓延开来,厂房的房顶已被大火吞噬,墙体倾斜;而且该厂堆放的十几吨固体萘、煤气管及沥青反应堆也已燃烧;1988年4月21日15时35分,吉林省辽源市石油化工厂环氧化物工段皂化岗位1名女工操作中严重违反操作规程,大量氮气进人三塔釜残罐,造成此罐超压罐为非压力容器发生开裂,罐内环氧丙烷、环氧乙烷喷出时摩擦起火造成爆炸,并引起大火,事故的直接责任者当场死亡,2004年9月,德克萨斯城炼油厂几名工人在没有进行减压处理的情况下试图打开一个热水管道的阀门,结果过热蒸汽大量涌出,导致2名工人死亡,1人严重烫伤;2003年9月12日,锦州石化公司300万吨/年常减压装置检修后进行开车,17：10分在减压炉点火时,因违反规定,管理混乱而发生闪爆事故;事故造成3人死亡、1人重伤、5人轻伤的严重后果;2004年12月30日14时20分左右,吉化化肥厂合成气车间气化工段由于当班操作工严重违章,没有认真监盘,填写“假记录”,操作失控,导致过氧及炉温持续升高,在终洗塔后部形成氧气积聚,与合成气中的高浓度氢气及一氧化碳混合,形成爆炸混合物,发生爆炸;3、设备损坏动设备或静设备或因其质量不符合工艺生产要求造成设备损坏,或在长期使用过程中由于磨损或腐蚀造成设备损坏,都可引起继发的火灾爆炸等事故设备质量有问题,可能是制造时产生的,也可能是设计有问题;因此,我们国家对承压静设备的设计制造有严格的规定,只有具有相应资质的设计单位和制造单位才能进行设计或制造;所有承压设备,如耐压容器、锅炉等必须经过国家监管部门检测合格发放使用证以后才能投用;在一些企业中,对设备的质量问题十分重视;对于所有新建设的动设备,在安装以前都要进行解体;即拆开来进行彻底检查,并更换密封垫片;多年实际工作证明,在进行设备的解体时经常发现设备内有异物、有砂眼、用材不当、安装错误、缺少部件等等不可忽视的问题进口设备照样出问题,需要逐一解决,以消除安全隐患;在石油、化工行业中,由于设备出问题而引发的事故,在事故总数中所占比例也很大;某企业常减压装置,因一接头损坏,造成瓦斯泄露,引发大火;这既是因设备损坏引起的事故,也是操作工未及时进行巡回检查而引起的事故,但也有一些偶然性;某企业的一台高压泵,在泵体有一个暗砂眼,在解体检查时没有发现;运转一段时间后,高温油料从砂眼哧出,引起大火;某厂原油罐的蒸汽加热盘管破裂,造成原油罐突沸外溢而着火,直到把原油烧光为止;1979年12月18日,吉林市煤气公司1台400立方米液化气球罐开裂,76秒钟内扩散至40万平方米;在200米处遇火源发生爆炸,造成36人死亡、58人受伤的惨剧;这个事故是由于液化气球罐的罐体焊接质量不良引起的,为此,进行了一次全国范围的液化气球罐大检查,不少液化气球罐停用;1998年3月516时30分,西安市煤气公司液化气一个400立方米球罐根部的球阀损害液化气外泄;18时40分发生闪爆;后又在一个小时内发生两次闪爆,导致在现场进行抢险的四十多人伤亡,其中消防官兵牺牲7人、液化气站职工牺牲5人;爆炸并引燃百米之外的棉花垛;1989年,美国休斯顿一石化公司乙烯管线破裂,发生乙烯泄漏;共泄漏吨,遇明火后发生了相当于级地震的爆炸;死亡33人、伤130人,损失亿美元;2006年12月9日早上6时21分,灯塔市辽阳华兴化学品有限公司导热油锅炉车间存有吨导热油的3号炉发生泄漏,泄漏出来的290多度的导热油遇到空气后猛烈燃烧;经过数十名消防队员奋力将火扑灭,避免了一场爆炸事故;某企业规定,每三年对设备进行一次大规模检修;2007年3月9日,在距规定的检修时间还差6天时,常减压蒸馏装置的原油和轻油换热器阀门因密封垫老化于8时25分发生泄漏,高温高压油品喷出,引发火灾,着火面积约200平方米;最近,有两个企业的新建装置在开车过程中均因管道密封破损,热油泄漏,引起火灾;这两个企业的建设项目均是由工程公司总承包建设的,工程公司毕竟不是业主,责任心及经济利益都可能影响工程质量;2007年5月29日晚7时57分,延川县永坪炼油厂Ⅱ套催化装置换热器法兰发生泄漏,造成着火事故,一人死亡,一人受伤;2007年6月11日晚8时38分许,位于宜昌市开发区的宜化股份公司尿素事业部合成氨生产线发生爆炸;爆炸原因初步确定为该公司合成氨1号、2号系统合成工段热交换器顶部发生煤气泄漏,泄漏的高压气体与周围空气和阀门等产生摩擦导致空间爆炸,引发燃烧;茂名石化和沧州炼油厂两个企业,都发生过延迟焦化装置因高温重油管线用错材质,造成腐蚀泄漏,引发大火的事故;2002年2月23日,农历正月十二,辽阳石化聚乙烯新线开车;7时20分,新线发生了剧烈爆炸;结果造成8人死亡,1人重伤,18人轻伤;整个“”事故调查前后历经半年的时间,而事故善后工作一直持续到2006年;经过深入的事故调查取证分析,认定这起事故发生的直接原因是一块不合格的玻璃视镜在开车过程中破裂,导致大量的乙烯气体瞬间喷出,又被引风机吸入沸腾床干燥器内,与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限,被静电火花引爆,发生了爆炸;2006年6月28日,兰州石化公司炼油厂第二套催化裂化装置中的40万吨气体分馏装置因507换热器盖头介质为液态烃发生泄漏引起火灾爆炸事故,并且引燃旁边的1个25立方米的液化气贮罐;造成1名消防队员壮烈牺牲、10名队员受伤;4、自动控制系统失误引发的事故此处拟举一个钢铁行业的例子;2006年10月30日20时,重庆钢铁公司在煤气管网上进行焊接施工;由于电焊机的接地线直接搭接在管网上,而煤气管网上的压力测试仪表的抗干扰能力不强;电焊机的强电磁干扰了煤气压力测试仪表,误报出系统压力超高的信号;致使自动控制仪表按系统压力超高进行了自动动作,将煤气紧急快开阀门打开,造成煤气泄漏大约1万1千立方米的重大事故5、由于管理不善、违章指挥而造成的事故此类事故易发生在建设过程和装置检修过程中,在投产后也发生过;如某厂一装置发生波动,操作工正在处理;按规定管生产的副厂长只应是一个指挥者,不能自己动手,但这个副厂长觉得自己干过这个岗位的操作,十分熟悉情况;来到现场后看了看,未跟当班操作工打招呼,就自行启动了核心设备,导致该设备报废;某厂在道路施工时,施工机械挖坏地下电缆,造成大面积停电;事故发生的原因是,电力管理部门和施工部门衔接不够而引起的;吉林石化松花江污染事件,原本是操作人员违规操作而引起的一起爆炸事故,但因没有设立必要的水体防护设施,也没有制定相应的应急处理预案,导致松花江被污染的严重事件;1974年8月21日,北京石油化工总厂所属的向阳化工厂,苯酚丙酮车间氧化岗位321贮罐发生爆炸事故,造成死亡职工13人,伤22人;在这次爆炸事故前,321贮罐曾经发生过几次事故,被迫停过产;但是均没有引起该厂领导的高度重视,没有采取相应的防范措施,以致酿成了这次重大爆炸事故;2006年8月7日,天津一化工厂发生爆炸,车间被夷为平地;据新华社报道,爆炸至少造成7人死亡,3人受伤,2人下落不明;据称,此次爆炸可能是由于生产车间内的酒精和香精管理不善造成的;2006年7月30日上午,安徽滁州来安县县城西面的金邦医药化工有限公司甲醇钠生产车间因原料金属钠保管不善发生火灾,几百个平方的厂房燃起熊熊大火,浓烟遮蔽了附近方圆几公里的天空;由于甲醇钠易燃,且遇水分解成甲醇和剧毒的氢氧化钠,来安县城被迫疏散了七八千群众;最后在从南京、合肥、蚌埠、马鞍山等地驰援的消防官兵的奋力扑救下,历经7小时才将火势扑灭;2001年9月21日法国南方城市图鲁兹AZF化工厂发生爆炸,据外电报道是由工厂库存的200吨到300吨硝酸铵管理不善造成的;据24日的最新统计,死亡人员上升到29人,受伤人员总数2442人,其中留住医院治疗782人;爆炸毁坏住房约2万套,毁坏小学、幼儿园69所,其中3所学校完全被毁,1万名儿童近期将无处上学；毁坏中学18所,毁坏大学2所,同时受损的还有体育场馆3座,剧院1座,音乐厅2座,医院1所,商店数千家,其中3家大型商场完全被毁;此外,位于图鲁兹南部工业区的所有企业都受到程度不同的破坏,占全市公交车辆总数四分之一约100辆公交车受损;这起法国历史上“罕见”的大爆炸,给当地居民带来了极大恐慌和心理压力;6、静电某厂在给一汽车装汽油时,因产生静电引发爆炸;某厂一台轻汽油罐,内壁防腐涂料导电不良,与内浮盘的橡胶密封圈因摩擦产生静电,引起内浮盘上的油气起火爆炸;7、雷击1989年8月12日黄岛油库因库内钢筋混凝土罐遭受雷击,发生特大火灾爆炸事故;大火燃烧了104个小时才完全扑灭,烧掉原油36000吨,烧毁油罐5座,65人受伤,14名消防干警和5名油库职工牺牲;来不及撤退的8辆消防车、l辆指挥车全都葬身火海;共疏散了1800多户、l万余人,烧毁民房4000多平方米,毁坏路面2万平方米；这场大火燃烧的高温、水域的污染、爆炸的震动,使万尾名贵的黑鱼、近3000只水貂死亡,5200亩虾池、1160亩贻贝、万亩滩涂上成亿尾鱼苗死亡;在燃烧、爆炸中,外溢流人胶州湾水面的原油估计有600多吨,黄岛四周的102公里的海岸线受到严重污染；黑乎乎的原油还扩散到青岛市区沿岸;由于钢筋混凝土罐,既容易积聚静电,又易遭受雷击；而且当发生火灾时,对钢筋混凝土罐难以进行冷却,也无法判断罐内液面高低;此次事故发生后,全国范围内开始将混凝土罐、砖罐全部更换为钢罐,以免此类事故的发生;武汉市黄陂县石油总公司横店石油储库1998年7月13日下午4时10分遭直击雷击,造成库区4号储罐起火爆炸,烧毁0号柴油125t及1000m3柴油罐一座;美国当地时间,2007年4月27日中午,俄克拉荷马州温尼伍德炼油厂因雷击中一个轻油罐引发大火爆炸,大火蔓延到柴油罐;因柴油没有烧光,一直到29日晨大火仍未扑灭;在多雷地区,因雷击而停车停工的事故每年都有发生;8、其它因素南方某企业的电力电缆,被老鼠咬坏,引起电缆爆炸,造成大面积停电;2004年2月18日,一辆载满硫磺、汽油和化肥的火车在伊朗东北部发生出轨和爆炸事件,295人死亡、350人受伤;剧烈的爆炸将铁路沿线的五座村庄几乎夷为平地;在距离爆炸地点10公里处,几乎所有房屋的玻璃窗都被震碎,而在距离爆炸地点70公里的地方也能感觉到明显的震动;据报道,是由于附近发生了一次级地震颠覆了列车,引发易燃货物的燃烧爆炸;9、不明原因有一些事故发生后一直未能找到其原因;如60年代末,大庆石化厂我国第一套自行设计自行建设的高压加氢装置发生爆炸,死亡数十人;当时是先发生了一个小事故,从厂长、总工程师、技术科干部到车间干部数十人全都到现场处理事故,结果发生了第二次爆炸,使现场人员全部死亡;由于参与第一次爆炸原因调查的人员全部死亡,再加之正处在文化大革命时期,一切源于阶级斗争致力于抓内外阶级敌人,致使后来对事故发生的直接原因没有明确的结论;1973年,石油化工科学研究院发生爆炸死亡一人,后来发现是一个高压氮气瓶发生了爆炸;很多单位都参与了调查,但未能找出引发事故的直接原因;10、人为破坏2004年4月24日22时许,中国石油化工股份有限公司山西运城石油分公司半坡油库甲区6号大型储油罐发生特大火灾,造成直接经济损失325万元;根据公安部调查结果,是油库职工在值班期间相互勾结,从油库的计量孔往外倒油引发静电起火导致火灾;。

• 第一章第一章 安全技术基础安全技术基础典型事故案例典型事故案例例1. 印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂印度博帕尔农药厂甲基异氰酸脂（（MIC ）泄漏事故泄漏事故。

1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC ）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。

维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。

3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。

整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。

事故的教训是事故的教训是：：1）对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。

泄漏后长达3个小时没发出报警；2）厂址选择不当。

处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条马路的地方；3）雇员缺乏必要的安全常识。

甲基异氰酸脂沸点在39℃~44℃，而事故时罐温达到38℃；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。

例2. 深圳安贸公深圳安贸公司清水河危险品仓库火灾爆炸事故司清水河危险品仓库火灾爆炸事故1993年8月5日13是15分，深圳市安贸公司清水河危险品仓库4号仓因违章将过硫酸铵、硫化钠等化学危险品混储，引起化学反应而发生火灾和爆炸，火灾蔓延导致连续爆炸，爆炸又促进火势蔓延，共发生2次大爆炸和7次小爆炸，有18处起火燃烧。

未扑救火灾，共调动9个城市132辆各类消防车，1100多名消防人员，直到8月8日22时才完全扑灭残火。

事故造成18人死亡，136人受伤，直接损失2.5亿元。

事故的教训是事故的教训是：：1）违反消防法规。

存放水泥、煤炭、木材的丙类仓库当成存放危险品的甲类仓库，并成为深圳市最大的化学危险品储存中心；单体仓库改为联体仓库；防火安全间距不符合要求；2）消防安全管理工作不落实。

北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析1事故概况1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。

事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。

这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。

2事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。

调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；???（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的6种可燃物料；‘???（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。

遇到火源，都会引起燃烧爆炸。

因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂“97.6.27”特大爆炸火灾事故结案始末1997年“6.27”北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。

这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。

这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。

今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。

在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。

我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。

罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。

1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。

6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。

6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。

北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。

6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。

在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。

液面已达到13.7米。

20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。

9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。

石脑油的物性、防救措施及国内外相关案例分析1、理化性质及防救措施名称石脑油（粗汽油）主要用途主要为烷烃的C4～C12成分，可分离出多种有机原料，如汽油、苯、甲苯、煤油、沥青等理化性质沸点℃20 闪点℃-2 熔点℃临界压力MPa自燃点℃350 临界温度℃相对密度（水=1）0.78 爆炸上限 %（V/V）8.7 相对密度（空气=1）爆炸下限 %（V/V） 1.1 溶解性溶解性；不溶于水、溶于多数有机溶剂危险性1、其蒸气与空气可形成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸；2、与氧化剂能发生强烈反应；3、其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。

健康危害石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道刺激症状，如浓度过高，可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状。

侵入途径吸入、食入环境影响该物质对环境有危害，应特别注意对地表水、土壤、大气和饮用水的污染。

个体防护呼吸系统防护空气中浓度超标时，佩戴过滤式防毒面具（半面罩）眼睛防护带安全防护眼镜身体防护穿防静电工作服手防护戴橡胶耐油手套操作注意事项1、操作处理方法：密闭操作，全面通风；2、操作人员必须经过专门培训，严格遵守操作规程；3、远离火种、热源，工作场所严禁吸烟；4、使用防爆型的通风系统和设备；5、防止蒸气泄漏到工作场所空气中；6、避免与氧化剂接触；7、灌装时应控制流速，且有接地装置，防止静电积聚；8、搬运时要轻装轻卸，防止包装及容器损坏；9、配备相应品种和数量的消防器材及泄漏应急处理设备；10、倒空的容器可能残留有害物。

存储注意事项1、储存于阴凉、通风的库房；2、远离火种、热源；3、库温不宜超过30℃；4、保持容器密封；5、应与氧化剂分开存放，切忌混储；6、采用防爆型照明、通风设施；7、禁止使用易产生火花的机械设备和工具；8、储区应备有泄漏应急处理设备和合适的收容材料。

泄漏防护建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿防静电工作服火灾防护戴正压自给式呼吸器，穿防火防毒服泄漏应急处理1、迅速撤离泄漏污染区人员至安全区，进行隔离，严格限制出入；2、切断火源；3、建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器，穿防静电工作服；4、尽可能切断泄漏源；5、防止进入下水道、排洪沟等限制性空间；6、小量泄漏：用砂土、蛭石或其他惰性材料吸收；7、大量泄漏：构筑围堤或挖坑收容，用泡沫覆盖，降低蒸气灾害；8、用防爆泵转移至槽车或专用收集器内，回收或运至废物处理场所处置。

北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故分析结论意见及其技术依据的简介1997年6月27日21时许，北京东方化工厂罐区发生了特大的火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。

受北京市人民政府的聘请，由原劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。

经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出了一致的结论意见。

现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：一、总的情况（1）受北京市人民政府的聘请（部分专家由原劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；（2）专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；（3）专家组从1997年6月30日开始工作至9月10日结束，共计约二个半月；（4）专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；（5）1997年8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。

9月4日，专家组给北京市报出了《北京市东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及C5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。

同时，形成了《北京市化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。

（6）专家们最终得出结论认为：1）“6·27”事故的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐体不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。

二、主要诊断依据现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：1.“6·27”事故的模式1）易燃易爆的石脑油“满装外溢”（冒顶）；2）泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%-6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）；3）遇火源发生爆炸（1.2%-6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄漏部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火；4）乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；5）乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛撒，进一步引起罐区和管大火。