产品使用情况调查表

表1 接种单位软硬件条件及系统实施情况调查表调查单位：广东省潮州市潮安县/区凤凰乡镇卫生院接种单位编码□□□□□□□□□□（10位）一、一般情况1、辖区出生儿童数：2005年 375 名□□□□ 2009年 492 名□□□□2006年 348 名□□□□ 2010年 455 名□□□□2007年 369 名□□□□ 2011年 500 名□□□□2008年 418 名□□□□ 2012年 353 名□□□□2、本辖区已发条码数 493 份二、硬件设备1、目前有无使用省卫生厅下发的设备（联想台式电脑、得实打印机、罗捷斯克条形码扫描枪）：√①有②无无使用的原因□2、是否与疫情网络直报系统共用一台台式电脑（珠三角7市填写）√①是②否□3、打印机①针式√②平推式③激光④喷墨⑤无（珠三角7市填写）□4、打印机使用是否正常？①是√②否□如果不正常，存在什么问题?5、条形码扫描枪使用是否正常？√①是②否□如果不正常，存在什么问题?6、台式电脑使用是否正常？√①是②否□如果不正常，存在什么问题?7、上网类型√①ADSL ②电子政务专网③光纤④不能上网⑤其他□8、硬件设备使用过程中存在的其他问题，请具体说明：9、是否了解该项目的硬件设备的保修服务期限（台式电脑免费保修5年、打印机免费保修3年，条形码扫描枪免费保修3年）？√①是②否□10、是否清楚硬件保修或售后服务的联系方式（联系人及电话）√①有②无□三、软件1、台式电脑使用的操作系统①Windows2000 ②Windows XP √③Windows7 ④其他□2、有无安装杀毒软件√①有②无□3、本单位所使用的客户端软件是苏州沈苏公司提供，版本号7.10.08.44.4845四、培训与督导1、接种单位有无客户端系统使用说明书√①是②否□2、2012年上级单位是否来本单位督导工作√①是②否□3、2012年被督导次数 1 □□五、数据录入上传1、已使用计算机录入的出生儿童接种记录数量：2005年条□□□□ 2009年条□□□□2006年条□□□□ 2010年条□□□□2007年条□□□□ 2011年条□□□□2008年条□□□□ 2012年条□□□□2、是否已实现与市级平台数据交换（上传及下载数据）√①是②否□六、数据安全1、是否有数据管理和数据安全管理制度√①是②否□2、是否有定期进行数据的备份√①是②否□填报人：林少卿填报时间：2012 年 09 月20 日□□/□□/□□□□表2 相关人员对使用客户端软件和技术支持满意度调查表（每个接种单位由一名熟悉客户端软件使用的人员填写）调查单位：广东省潮州市潮安县/区凤凰乡镇卫生院接种单位编码□□□□□□□□□□（10位）被调查人计算机水平：√1初级 2中级 3 高级□【说明：①初级——会上网或会打字，②中级——会用WORD和EXCEL等办公软件，③高级——会安装WINDOWS操作系统④】一、软件安装日期□□/□□/□□□□二、软件安装1、安装：√1简单 2还可以 3复杂□2、配置：√1简单 2还可以 3复杂□三、对该客户端软件的安装和基本功能总体感觉1简单 2还可以√3复杂□【说明：①“简单”就是指基本上不用指导或稍作指导，并且不超过2次反复，就可以独立完成操作。

42
二硫化碳
75-15-0
43
乙烷
74-84-0
44
环氧氯丙烷
3-氯-1,2-环氧丙烷
106-89-8
45
丙酮氰醇
2-甲基-2-羟基丙腈
75-86-5
46
磷化氢
膦
7803-51-2
47
氯甲基甲醚
107-30-2
48
三氟化硼
7637-07-2
49
烯丙胺
3-氨基丙烯
107-11-9
50
异氰酸甲酯
甲基异氰酸酯
9004-70-0
69
硝酸胍
506-93-4
70
高氯酸铵
过氯酸铵
7790-98-9
71
过氧化苯甲酸叔丁酯
过氧化叔丁基苯甲酸酯
614-45-9
72
N,N'-二亚硝基五亚甲基四胺
发泡剂H
101-25-7
73
硝基胍
556-88-7
74
硝化甘油
55-63-0
75
乙醚
二乙(基)醚
60-29-7
注：
2.“CAS号”是指美国化学文摘社对化学品的唯一登记号。
危险化学品使用情况调查登记表
所属县（市、区）：填表日期：年月日
企业名称
企业地址
法人代表
安全主要负责人
联系电话
所属行业
（按照附件1中的行业分类，填写所属的小类行业）
员工人数
主要产品及产量（吨）
危险化学品使用量一览表
序号
化学品名称
别名
最低年设计使用量（吨/年）
最大储存量（吨）
CAS号
1
氯

认真填写好嘛？就在表格后面填写相应的序号就行了:）。
不限制多选还是单选。
表一
问题栏
选项栏
答题栏
你有手机吗？（好吧我知道这问题很二…
若有,请继续,若没有,请跳到表2）
若有，请继续，若没有，请跳到表2）
1.有
2.没有
你的手机是什么样的手机？（相信我,总有一些人用些奇怪的手机）
1.智能机2.黑白机3.学霸机
1.是2.否
你打算买一台什么样的手机？
1.智能机2.黑白机3.学霸机
你买手机的目的是什么？
1.打电话发短信2.在贴吧微博朋友圈陌陌神马的各种浪3.和朋友同学料条4.玩游戏5.听歌看电影等云云~~
你的老爸老妈赞同你经常玩手机吗？
1.赞同2.不赞同
你经常使用手机干嘛？
1.打电话发短信2.在贴吧微博朋友圈陌陌神马的各种浪3.和朋友同学料条4.玩游戏5.听歌看电影等云云~~
你的老爸老妈赞同你经常玩手机吗2333..？
1.赞同2.不赞同
你认为使用手机对你现在的学习呀生活呀是有帮助还是木有帮助- -？项栏
答题栏
你是否打算买一台手机？（不是就请别填了..虽然我知道这样的人根本没有2333.）

是否提高了工作效率
较大□提高不大□没有变化□非常大□
软件主业务板块设计合理
设计不合理，存在严重缺陷□
设计部分不合理，存在一定缺陷□
设计基本合理，基本能满足需要□
设计合理，完全能满足需要□
系统是否存在的安全问题
否，系统存在严重的安全漏洞□
否，系统存在一定的安全漏洞□是，系统安全性比较好□是，系统安全性非常好□
软件综合评价
不满意，操作运算比较繁琐□
不满意，过于复杂□满意，操作简单快捷□满意，方便实用□
软件使用状况调查表
平台使用状况调查表
单位名称（盖章）：
单位名称
填制人
企业地址
填制日期
网络操作是否流畅
操作快捷□基本能操作□操作缓慢□
软件稳定性
十分稳定□比较稳定□不太稳定□
软件界面友好度
好□较好□一般□比较混乱□
软件具有的流程管理
流畅□较流畅□一般□不流畅□
软件操作是否繁琐
操作简单□操作复杂□经过学习容易掌握□

产品使用情况调查表
非常感谢贵公司多年来对产品的信赖和支持，为了很好的了解产品使用情况，现将使用情况调查传真贵处.您的反馈意见，将帮助我厂提高产品质量及售后服务提供了重要依据,请如实填写,并回传我厂备档,
★NJP系列全自动胶囊充填机
一.产品型号配置如下（请选择):
〇NJP-3200 〇NJP—2200〇NJP—1200A国产〇NJP-1200 B进口〇NJP-1200 C触摸屏
〇NJP—1200D〇NJP—800A国产〇NJP—800B进口〇NJP—800 C触摸屏〇NJP-800D
二. 模具型号:〇00#〇0＃〇1#〇2＃〇3# 〇4＃
三. 装量要求（填写)：装量差异：运行速度：使用周期:
四. 设备使用出现哪些问题?（请详细说明）
五. 配件服务有何要求？(请详细说明)
★DPP/DPT/ZGL系列包装机
一.产品型号配置如下(请选择):
〇DPP-250LS铝塑〇DPP-250LL铝铝〇DPP—250LSL铝塑铝〇DPP—140LS铝塑〇DPP—140LL铝铝〇DPP-140LSL铝塑铝〇DPT-140铝塑〇ZGL—160双软铝
二．包装物体(请选择）：〇胶囊〇片剂〇丸剂〇其他物体
三．版块尺寸（填写）：
四．使用情况、配件服务如何？（请详细说明)
★DYF医用高纯度制氮机
一．产品型号(请选择）:〇DYF-1m3/h〇DYF—5m3/h〇DYF-10m3/h〇DYF-20m3/h
二．使用情况、配件服务如何？(请详细说明）。

大学生智能手机使用情况调查问卷正文第一篇：大学生智能手机使用情况调查问卷大学生智能手机使用情况调查问卷各位同学：您们好！为了更好的了解大学生智能手机的使用情况，我们在此以不记录您任何私人信息的方式做一次问卷调查，希望您在百忙之中抽出一点时间，帮助我们完成这份问卷调查。

谢谢您的支持。

1.您使用的手机是否为智能手机？：（）A.是(请继续答题)B.否(谢谢参与，问卷截至)2.您使用智能手机多久了?A 小于6个月B 6个月～1年C 1年 ~ 2年D 2年 ~ 3年E 大于 4年3.您使用的智能手机系统为：（）A.IPhoneOSB.Android(安卓)C.BLACKBERRY(黑莓)D.Windows Phone7E.Windows MobileF.Symbian(塞班)4.您的手机外观为：（）A.全触屏B.普通键盘C.全键盘D.键盘+触屏5.您的智能手机的主要用途为(可多选) ：（）A.通话、短信B.浏览网页C.SNS服务如微博、人人等D.播放视频、音乐E.游戏、应用F.办公、个人助理6.您觉得智能机有哪些优点？(可多选)（）A.开放性的操作系统，可安装很多软件B.可以用WIFIC.娱乐性强悍D.操作界面更加人性化，速度快F.系统可以更新7.您觉得智能机有哪些缺点？(可多选)（）A.程序运行慢，容易死机B.价格偏高C.耗电快D.程序复杂，不易操作E.上网流量消耗过快F.外观不够时尚美观G.系统容易出错或感染病毒3.在您看来，您选择智能机时最看重的是：（）A．外观时尚B,质量过硬C.功能强大D.价格E.售后服务F.价格7.您认为未来的智能手机具备什么特点？A.运算处理能力更为强大B.像素分辨率更高系统更稳定C.兼容性更强D.应用更为丰富E.更为结实耐用F.其他9.您如何看待智能手机市场的发展：（）A.很乐观B.会有新产品取代C.已饱和感谢您的参与！如想了解统计结果请留下您的电子邮箱，我们会在统计结束之后将结果反馈给您。

儿童
68
吸痰管
成人
69
一次性（神经阻滞）麻醉包
70
一次性（腰椎穿刺）麻醉包
71
一次性（硬膜外）麻醉包
72
一次性（联合）麻醉包
73
一次性使用无菌导尿包
74
一次性产包（通用型）
（二）医用卫生材料及敷料
编号
产品名称
规格描述
生产厂商
供应商
进价
零售价
08年消耗量
75
纱布绷带
76
医用弹性绷带
77
医用石膏绷带
78
225
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积小于等于1.2）
226
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积1.3-1.5）
227
普通透析器（铜仿膜透析器膜面积≥1.6）
228
普通透析器（血仿膜透析器膜面积小于等于1.2）
229
普通透析器（血仿膜透析器膜面积1.3-1.5）
230
普通透析器（血仿膜透析器膜面积≥1.6）
231
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积小于等于1.2）
232
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积1.3-1.5）
233
普通透析器（双醋酸膜透析器膜面积≥1.6）
234
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积小于等于1.2）
235
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积1.3-1.5）
236
普通透析器（三醋酸膜透析器膜面积≥1.6）
含各种口径
47
一次性单腔导尿管（成人用）
含各种口径
48
一次性双腔气囊导尿管（儿童用）
含各种口径
49
一次性双腔气囊导尿管（成人用）
含各种口径

小学生智能手机使用状况调查表为了更好地了解小学生使用智能手机的现状和影响，我们特制定此调查表，以便收集相关数据和信息。

请您耐心填写，感谢您的参与！基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：- 6岁- 7岁- 8岁- 9岁- 10岁- 其他：_____岁3. 学校名称：____________________4. 班级：____________________5. 家长姓名：____________________6. 家长联系方式：____________________ 智能手机使用情况7. 您是否拥有智能手机？- 是- 否8. 您智能手机的品牌是？- Apple- Samsung- Huawei-小米- OPPO- vivo- 其他：____________________9. 您智能手机的主要用途是什么？- 通话和短信- 上网（如社交媒体、浏览网页等）- 游戏- 学习（如使用学习应用、看电子书等）- 其他：____________________10. 您每天使用智能手机的平均时间是多少？- 1小时以下- 1-2小时- 2-3小时- 3小时以上11. 谁为您提供智能手机？- 父母- 祖父母- 其他家庭成员- 学校- 自购12. 您是否经常使用智能手机玩游戏？- 是- 否13. 您是否经常使用智能手机观看视频或电影？- 是- 否14. 您是否经常使用智能手机进行学习？- 是- 否15. 您是否曾在智能手机上支付过费用（如购买应用、游戏内购买等）？- 是- 否16. 您是否曾在智能手机上遭遇过网络安全问题（如泄露个人信息、遭遇网络诈骗等）？- 是- 否家长对小学生使用智能手机的看法17. 您认为小学生使用智能手机的利大于弊还是弊大于利？- 利大于弊- 弊大于利- 两者相当18. 您认为小学生使用智能手机的最主要风险是什么？- 上网成瘾- 接触不良信息- 影响学习- 网络安全问题- 其他：____________________19. 您如何限制小学生使用智能手机的时间？- 规定每天使用时间- 规定允许使用的应用- 监督使用情况- 其他：____________________20. 您是否认为学校应该对小学生使用智能手机进行管理或限制？- 是- 否- 视情况而定21. 您对小学生使用智能手机的建议是什么？- 加强家长监管- 增加学校管理- 提高网络安全意识- 其他：____________________感谢您花时间填写这份调查表！您的反馈对我们了解小学生智能手机使用状况非常重要。

订单号：
订货人名称：（加盟店所属区域及负责人姓名）
订货时间：收货人地址：
收货人姓名：收货人电话：
传真电话：付款方式：
订货说明：
订货明细单：
产品名称
公司编号
产品型号
订购数量
订货单价
合计
应付总金额（大写）人民币
佰 拾 万 仟 佰 拾 元整
￥
注： 1、加盟店在不便于网上订购时，请认真填写以上订购单，并传真至总部。
2、总部在收到订购单后二个工作日内确定好具体订单回传至加盟店。加盟店核对无误后，速汇款
至公司总部指定帐号。及时把底单传真至公司。
3、公司在收到货款后的五个工作日内将货物发出。
品牌家居时尚生活馆档案登记表No：
填表时间: 年 月 日
加盟店所属地区: 省 市 区 (县)
店负责人
店长姓名
生活馆联系方法
联系电话
今天A类顾客的情况
贵宾卡号
店员
今天接待的A类顾客人数
今天A类顾客情况
准订购顾客的情况
店长
会议总结的时间
2000年 月 日
M ： ~ M ：
今天各岗位工作的落实程度
前台
店员
店长
今天购买人数
今天购买卡号及情况
今天有效的工作时间
其他
A类顾客指有经济能力、有品位、有提升家居文化欲求的顾客
总结会议主持签名：
专 卖 店 产 品 订 购 单
性别
年龄
购买
时间
电话号码
邮箱或
手机
产品编号
传真
性质
贵宾客户□ 一般客户□
方式
电话□ 面谈□
详细通
讯地址
回 访 具 体 过 程 及 内 容

重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
填报单位：下机电矿井名称：生产规模：万吨/年
重要用途钢丝绳调查表
井
下
机
电
队
2010年10月22日。

聚氨酯（PU）泡沫企业HCFC-141b使用情况调查表填表说明一、关于本次调查的说明1、本调查表目的是了解我国聚氨酯（PU）泡沫企业HCFC－141b（俗称141b）使用情况，作为中国泡沫行业申请蒙特利尔多边基金的参考资料，用于说明和分析中国泡沫行业的状况。

企业本次提供的资料和数据不作为企业申请赠款的依据。

请各企业认真、如实填写。

2、环境保护部对外经济合作领导小组办公室（以下简称外经办）、中国塑料加工工业协会及其派出的调查人员将为企业提供的资料保密。

3、中国PU泡沫企业将有权申请蒙特利尔多边基金资助淘汰本企业生产中使用的HCFC-141b。

但具体什么样的企业具有获得赠款资格，单位重量的HCFC-141b获得赠款的水平取决于蒙特利尔多边基金的相关规定、中国政府和蒙特利尔多边基金的谈判结果和国家相关政策规定。

相关情况明确后外经办将另行公告，企业可以跟踪了解相关规定。

4、外经办将调查表发放给企业以后，将组织部分企业进行宣传，并培训如何填写表格。

收到调查表后，外经办或中国塑料加工工业协会派出的调查组将对部分企业提交的调查表进行核实，并当面了解企业的意见和建议。

填写电子调查表的企业，填好以后请把表格通过电子邮件发送给外经办泡沫组冯卉（feng.hui@ ）或刘卫东（liu.weidong@）。

调查表的首页请传真或邮寄给外经办。

填写纸质调查表的企业，填好以后请邮寄到：单位名称：环境保护部环境保护对外合作中心地址：北京市西直门外大街168号，腾达大厦3008室邮编：100044企业也可以通过所在省（市）环保局（厅）报送调查表。

二、关于“PU泡沫企业HCFC消费情况调查表”填表的总体说明1、本调查表适用于：●只购买组合聚醚（俗称白料）从事泡沫生产（发泡）的所有泡沫企业（允许部分销售购买的组合聚醚）；●只购买HCFC-141b配制组合聚醚，配制的组合聚醚全部用于本企业泡沫生产的企业（允许部分销售购买的HCFC-141b但不允许销售企业配制的组合聚醚）；●同时购买HCFC-141b配制组合聚醚（但配制的组合聚醚只用于本企业泡沫生产），又购买组合聚醚从事泡沫生产的企业。

医疗机构医疗器械使用情况调研问卷医疗机构医疗器械使用情况调查表注:本调查表根据《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)和《医疗器械使用质量监督管理办法》(国家医药管理局局长令第18号)的指导原则，按照采购、验收、储存、使用、维修(如有)和监督管理的主线设计每个问题都可以通过单选项、多选项来选择，并单独添加。

回复邮件地址:wenjuan@声明:此问卷信息仅用于了解医疗机构医疗器械的使用情况。

浙江省医疗器械检验所作为本次调查的承办单位，只希望获得真实的信息和实际情况，并承诺对调查对象和信息保密出于保密原因，医疗机构也可以匿名填写表格。

基本信息:医疗机构级别:医疗机构名称:第一部分:公共部分Q1。

贵组织是否对医疗设备的购买实施统一管理？( )a。

isb。

不，具体情况是Q2。

贵单位医疗设备采购的归口部门是设备部？()A。

是B。

不，特别是。

Q3。

贵单位医疗器械的采购是以政府招标的形式进行的吗？()a .是b .否，具体是4 q 4。

贵组织是否知道医疗器械制造商应该拥有医疗器械生产许可证、产品注册证书或带有的备案证书？()A。

是编号C。

应该有其他Q5。

贵组织是否保存所购买医疗设备的相关原始数据？()A。

是编号C。

只保存三类医疗器械Q6的相关原始数据。

贵公司接受购买的医疗设备吗？()A。

是的，它被部门检查和接受。

未经验收，直接入库或使用。

其他Q7。

贵公司有记录进货检验吗？()a .是b .否c .仅记录8用于检查三种类型的医疗器械。

在使用医疗器械之前，贵组织是否有质量检查系统()A。

是的，检验依据的是英国编号9 Q9。

贵组织是否为医疗设备的购买、使用和管理建立了信息系统？()A。

是的，内容涉及编号C。

Q10的构造。

XXXX正在考虑中。

从2月1日起，国家将实施《医疗器械使用质量监督管理办法》。

贵单位是否有医疗设备的使用监督管理制度()A是的，包括b否c不清楚Q11。

本管理办法颁布后，监管部门可加强对医疗器械使用质量的监督管理对于的情况，贵组织的计划是什么？根据本办法的要求，完善贵单位医疗器械使用管理制度b .不清楚如何管理C。

产品使用情况调查表
1、设备安装是否便捷
2、软件安装是否便捷
3、软件注册使用是否便捷
4、软件启动等待时间如何？
5、软件操作界面是否友好？
6、软件各种功能是否一目了然？
7、产品使用中是否有误报？
8、产品使用中定位是否准确？
9、电子围栏功能是否有效？
10、电瓶电量于实际使用是否准确？
11、历史轨迹于实际使用是否准确？
12、安装软件使用后手机使用是否有影响？
13、安装软件使用后手机电量消耗是否比以前多？
14、如果180元给你安装使用一年是否愿意？
15、如果再加10元购买盗抢险是否愿意？
16、如果再加10元购买第三责任险是否愿意？
17、如果再加10元购买人身意外险是否愿意？
18、如果第二年50元继续使用是否愿意？。

大学生电子产品使用情况《学生问卷调查表》1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
15－18
19－22
3. 你都有什么电子产品
手机
平板电脑
笔记本电脑
4. 你经常使用的电子产品
手机
平板电脑
笔记本电脑
5. 你使用电子产品的时间长短
1－2小时
3－4小时
5－6小时
不限时
6. 使用电子产品有哪些用途
刷视频
追剧
听歌
学习
玩游戏
7. 你觉得电子产品带给你的好处多还是坏处多? 好处多
坏处多
各占一半
难说
8. 你选择电子产品的价位是多少？
2000以内
2000－4000之内
4000以上
9. 您对您购买的电子产品是否满意
信誉好，质量好，很满意
还不错，比较满意
质量,售后服务不好，不满意
很差
10. 您认为使用电子产品是否会影响上课效率？是
否
11. .那你觉得电子产品所带给你的最大坏处是什么?
导致学习分心，沉迷网络
影响身体健康
减少与家人沟通时间
其他
12. 若电子产品影响你身体健康，你觉得影响程度最大的是? 经常触摸屏幕导致手指酸痛
长时间上网导致近视
迷恋电子产品缺乏运动导致肥胖。

太阳能热水器使用情况调查表1、请问您处于哪个年龄段？（）28岁以下（）29-35岁（）36-45岁（）46岁以上*2、您(计划)购买以下哪种热水器？（）电热水器（）燃气热水器（）太阳能热水器*3、如果您要购买太阳能热水器，您会考虑去什么地方购买？（）大型超市（）专卖店（）（）建材市场（）其他*4、您对太阳能热水器使用状况总体评价？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意*5、您对太阳能热水器售后服务满意程度如何（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）*6、您认为所购太阳能热水器售后服务及时程度？（）迅速及时（）一般（）找不到厂商7、关于售后服务，您最关心的是？（）快速反应（）部分免费服务（）保修期延长（）维修质量好（）态度好（）定期保养维护*8、您不选择太阳能热水器的原因是？（）售后服务不好（）水温不能满足需要（）担心不好用（）对太阳能不了解（）价格（）其他9、请问您在一年以内有购买或更新热水器的打算吗？（）一定会买（）可能会买（）可能不会买*10、请问您知道太阳能热水器的品牌有哪些（前五位）？————————————*11、您家太阳能热水器的用途？（）洗澡（）洗衣（）洗米/洗菜（）烧开水用来饮用（）洗碗（）其他*12、您使用的太阳能热水器品牌是?________13您家太阳能热水器一年内有效使用时间？一年（）7个月（）5个月（）更少（）14、您家是谁决定选择购买热水器产品？（）丈夫（）妻子（）儿女（）全家人协商（）其他*15、您在使用太阳能产品时经常遇到的问题？冬天冻堵（）太阳能漏水（）水箱漏水（）其他——————————-16、您家太阳能热水器至今使用年限？（）1年（）2-4年（）5-7年（）8年以上17、您家太阳能热水器真空管现在的状况？（）正常（）膜层脱落18、您家太阳能热水器水箱现在的状况？（）正常（）裂口（）漏水（）19、您家太阳能热水器支架现在的状况？（）正常（）有少许锈迹（）锈蚀严重（）20、您家太阳能热水器室外固定使用（）钢丝绳（）铁丝（）未固定（）其他*21您家太阳能热水器有无电辅加热装置有（）无（）*22、您家太阳能热水器电辅加热装置是否有3C认证标志（）有（）无（）没注意*23您家太阳能热水器安装时有未加接地线有（）无（）*24、购买太阳能热水器时商家承诺的保修年限？（）一年（）三年（）五年（）十五年（）终身免费保修*25下列申请单位中您希望哪家成为托孤中心成员单位？（）皇明（）小白象（）尼诺瑞特（）四季沐歌（）家得乐*26您的其他意见或建议？————————特别声明：1、感谢您抽出时间接受我们的调查访问，请将问卷邮寄至襄樊市质量技术监督局维修行业监督办公室，并留下您的联系方式。

中学生物教学仪器配备及使用情况调查表
学校名称
学校类别
示范高中普通城市(农村)其它
班级总数
班
在校生总数
人
生物教材
版本
生物授课
教师人数
人
生物实验员人数
专职人/兼职人
联系人
联系电话
电子信箱通信地址Βιβλιοθήκη 生物实验室概况实验室
类别
间数
每间面积（使用面积）
（长×宽，单位：米）
每学期使用时间（课时）
布局方式（教室式，岛式或其它）
元
经费来源
实验药品购买
按学年按学期随时其它（）
占用经费比例%
消耗性材料购买
按学年按学期随时其它（）
占用经费比例%
一、您认为开展学生实验最困难的事项是什么？
1．
2．
3．
二、您认为现有实验室设置及布局是否够用，是否合理？您对实验室建设有何建议?
1．
2．
3．
三、您对消耗品的补充有何建议？
1．
2．
3．
分组方式
（每组人数）
学生
实验室
演示
实验室
准备室
分子生物学实验室
组织
培养室
标本
器材室
其它(室)
其它(室)
仪器设备使用频率
经常使用%
只在讲授相关知识点时使用%
从来不用%
1
2
3
4
5
最常用的生物实验仪器或设备（不包括玻璃仪器）
最不常用的生物实验仪器或设备
最急需的生物实验仪器或设备
消耗品概况
每年用于消耗品的经费支出

抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。

一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。

门诊处方不包括急诊处方。

一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。

填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。

医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。