师承人员情况登记表

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

全市传承三代及以上祖传中医药人员相关情况调查表
妇、儿、针灸、推拿、正骨和中药炮制等）本代（现继承人）为主，兼顾了解本代继承人之前的“医术传承情况”；
2.学医渊源包括院校教育、自学、师承、祖传、西学中、其他；
3.从医时间包含学医时间；
4.中医药专长应包括中医药技术方法和擅长治疗的病症范围；
5.文化程度：填写目前所取得的最高学历；
6.所有内容必须如实填写。

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全市传承三代及以上祖传中医药人员相关情况调查汇总表
填表说明：1.中医药专长应包括中医药技术方法和擅长治疗的病症范围；
2.现已传承（代）是指本人为第几代继承人；
3.所有内容必须如实填写。

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传统医学医术确有专长考核申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历 学 位身份证号码确有专长诊 疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业 结本人技术专长述评县级卫生技术、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生计生、中医药行政部门审核意见印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3.相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4.个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择填写1个。

传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名：时间：年月日执业医师证明签名：时间：年月日签名：时间：年月日签名：时间：年月日注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。

县（区）级卫生计生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日地（市）级卫生计生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日备注附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日序号姓名性别年龄身份证号码确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。

经费使用情况
本年度共拨付经费 万元，单位匹配 万元
使用情况：
学习进修情况
指导老师带教情况
指导老师
单位
每周平均带教时间
天
病案批阅
份
月工作记录批阅
份
批阅心得体会
份
平均批阅字数
字/份
带教津贴是否足额发放
是 否
带教单位意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
县级卫生行政ห้องสมุดไป่ตู้门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
附件4
省中医药师承教育工作
带 教 日 志
年 月 日
继承人
指导老师
随诊（操作）记录：
心得体会
附件5
省中医药师承教育工作
月 记
带教单位： 年 月 日
指导老师
继承人
起止时间
自 年 月 日至 年 月 日
本月跟师临床（实践）主要病种（容）：
本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字）：
指导老师批阅意见（不少于100字）：
年 月 日
市级卫生行政部门意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
省中医药管理局意见
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
备注：1.该表由带教单位有关考核人员按月如实填写；
2.“本月跟师学习日期”要求填写具体日期。
附件7
省中医药师承教育工作阶段考核表
年 月 日
继承教学容
继承教学形式
继承教学地点
指导老师
单位
继承人
单位
考核时间
自 年 月 日至 年 月 日（半年）。
应跟师天数
实际跟师天数