中华医学会内分泌学分会《中国糖尿病血酮监测专家共识》节选
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糖尿病酮症（diabetic ketosis，DK）及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症，需进行紧急抢救。
一、诊断思路
对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍），诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。
二、治疗流程
1. 评估病情，建立通道
迅速评估脱水状态，建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管，给予吸氧等相应处理。
2. 补充液体
（1）第1h输入等渗盐水，速度为15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5 L）。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。
（2）补液量和速度须视失水情况而定，原则上先快后慢。要在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量，监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。
（3）对于心功能正常的患者前4个h可补充总脱水量的1/3至1/2，如严重脱水的患者可在第1h内静脉输入1000 ml等渗盐水。对合并心肾功能不全者，补液过程中检测血浆渗透压，对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。
（4）血糖≤11.1 mmol/L时，须补5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。
3. 胰岛素治疗
（1）首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量，继以0.1 U·kg-1·h-1速度持续静脉滴注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14 U/kg静注后继续先前的速度输注，以后根据血糖下降程度调整，每小时血糖下降4.2~5.6 mmol/L较理想。
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糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理
作者：朱佳楠
来源：《健康必读·下旬刊》2019年第07期
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01
糖尿病酮症酸中毒（DKA），是1种糖尿病常见急性内科并发症，可以引起昏迷甚至死亡。DKA指的是糖尿病病人在某些诱因下出现胰岛素水平明显低下，致使生糖激素水平发生过度增高，最终造成了一系列病理改变性症候群（包括高血酮、酮尿、电解质紊乱、脱水、代谢性酸中毒等）。
1 治疗
1.1 补液支持
補液支持是治疗糖尿病酮症酸中毒的关键。患者常有中重度脱水，本病一旦确诊，应迅速建立两条静脉通路。补液量与速度根据患者脱水程度 、心脑血管情况 、血压 、 血糖 、电解质 、尿量调整。严重脱水患者 ，如心功能正常，开始补液速度宜快，一般前1h可快速输入lO00ml，以后每1～2小时再补1000ml，渐渐减少为 6hl000ml。老年患者常伴有多脏器功能不全，大量快速输液有引起脑水肿 、肺水肿 、心衰的危险 ，补液过程中应加强巡视，密切观察生命体征。
1.2 胰岛素应用
小剂量胰岛素需专用一路静脉通道 ，正确控制胰岛素剂量。对此 ，我们一般予以胰岛素
50u加入 0.9%氯化钠注射液 50ml，并用微注泵持续泵入 ，根据血糖情况来调整剂量。在胰岛素的使用过程中 ，要严密监测血糖 ，频度一般为每小时 1次。当血糖下降至13.9mmol/L以下时，立即报告医生，改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素。病情稳定后改用胰岛素皮下注射，并逐渐恢复平时的治疗剂量。
1.3 补钾及纠正酸中毒
密切观察患者的血钾情况，根据血钾情况及尿量决定补钾的时机、补钾量及速度。患者即使治疗前血钾正常，当尿量达40ml/h时也应在补液一开始同时补钾。治疗前血钾高者应先补液和胰岛素治疗，纠正血液浓缩，使血钾逐步接近正常后补钾。轻中度的酸中毒在经充分静脉补液及胰岛素治疗后酮症的产生被抑制，酸中毒可纠正。严重的酸中毒应予以小剂量碳酸氢钠慢速静脉滴入治疗。 龙源期刊网
中国2024年版糖尿病防治指南：对2型糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗
1. 引言
本文档旨在介绍中国2024年版糖尿病防治指南中，对于2型糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗的指导原则。该部分主要针对2型糖尿病患者出现酮症酸中毒的情况，提供相应的诊断和治疗建议。
2. 诊断
2.1 酮症酸中毒的定义
酮症酸中毒是指酮体在血液中的过高浓度导致血液酸碱平衡紊乱的临床病症。
2.2 诊断标准
诊断2型糖尿病酮症酸中毒应满足以下标准：
- 血酮体：β-羟丁酸＞3.0 mmol/L或血酮＞0.6 mmol/L；
- 血酸中毒：动脉血pH＜7.3或碳酸氢盐（HCO3^-）＜18
mmol/L。
2.3 临床表现 2型糖尿病酮症酸中毒的临床表现主要包括：
- 多尿、口渴、乏力、食欲不振等糖尿病症状；
- 恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状；
- 深快呼吸、口气有酮味等呼吸系统症状；
- 意识障碍、昏迷等中枢神经系统症状。
3. 治疗
3.1 急性治疗
- 确保患者通畅的气道、稳定的循环和足够的液体补充；
- 静脉滴注生理盐水或生理盐水联合5%葡萄糖溶液以纠正脱水和酸中毒；
- 静脉应用胰岛素以促进葡萄糖利用，初始剂量为0.1-0.15
U/kg，然后持续滴注。
3.2 慢性治疗
- 酮症酸中毒的慢性治疗应以控制血糖为主要目标；
- 药物治疗应个体化，可选用二甲双胍、胰岛素等药物；
- 生活方式干预包括合理饮食、适量运动等。
4. 结论 中国2024年版糖尿病防治指南对于2型糖尿病酮症酸中毒的诊断与治疗提供了详细的指导原则。在诊断方面，通过血酮体和血酸中毒的检测可以准确诊断酮症酸中毒。治疗方面，急性治疗应注重维持循环和补充液体，同时给予胰岛素以促进葡萄糖利用；慢性治疗应以血糖控制为主，结合药物治疗和生活方式干预。这些指南将为医务人员提供指导，以提高对2型糖尿病酮症酸中毒患者的诊断和治疗水平。
参考文献
1. 糖尿病防治指南编写组. 中国2024年版糖尿病防治指南[M].
(-) 糖尿病合并酮症酸中毒
【诊断依据】
1．有糖尿病史及急性感染、饮食失调、食糖过多、严重精神刺激、外伤、手术麻醉、停用或大剂量减少胰岛素史。
2．糖尿病症状加重，极度疲软无力、烦渴、多饮、多尿、恶心、呕吐、脱水、嗜睡、意识模糊、昏迷。 3．失水，呼吸深而快，呼气有酮味，血压下降、休克。
4．血糖明显升高，常在 16.7mmol/L 以上，尿糖阳性，尿酮体阳性，可有蛋白尿、管型尿，血酮体升高。
5．血pH＜7.35 ，HCO3降-低，阴离子间隙增加，血钠、血氯可降低，血钾早期可正常或偏高，晚期可有氮质血症；少尿时血电解质可全部升高。
【检查】 1．血糖，血脂， CK， LDH，ALP，GGT，血酮体，血气分析。
2．24h尿糖、蛋白定量及内生肌酐清除率，尿微量白蛋白，猓 -MG。
3．胸片，心电图，必要时超声心动图，腹部 B型超声检查，肢体诱发电位。
4．眼科检查。 【治疗】
1．病情观察及监护
（ 1）观察呼吸深浅及频率，呼出气体的气味，失水程度，有无感染、休克，及时给予吸氧。
（ 2）治疗过程中，血糖、酮体、血电解质及血 pH最好在 2～3h内重复 1次，以便调整治疗，以后根据病情及治疗情况复查。
（ 3）建立两条静脉通道， 一条输注胰岛素， 另一条供补液和电解质及其他药物，注意留一侧上肢测血压。
（ 4）神志清醒应鼓励多饮水，昏迷应插胃管，少量多次注入凉开水，排尿困难或昏迷应予导尿，但一般不超过 3d，以免引起感染。
2．治疗措施
（ 1）补液：开始 2h可补 0.9%氯化钠溶液 1500～2000ml，使血压回升，循环改善后逐渐减慢，视病情需要，每 4～6h补500～1000ml，1d补液量一般为 3000～5000ml。
（ 2）补胰岛素：首先静注普通胰岛素 10～ 20U，后按 4～6U/h持续静滴，如前 2h
血糖降低＜ 30%，则静滴剂量加 50%；如血糖降低至 13.8mmol/L 以下时，补液应由0.9%氯化钠溶液改为 5%葡萄糖溶液，内加普通胰岛素，糖与胰岛素之比为 2～3g:1U；如病人可进食后则改为皮下注射胰岛素。
