A3模板工程验收表

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。

5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

建设工程消防验收申报表

工程名称 贵阳市金阳观山小区一标段消防

建设单位 贵州万宝隆房地产开发有限公司（印章）

填表日期 2015年10 月15日

中华人民共和国公安部制

请填？号处

建设单位 贵州万宝隆房地产开发有限公司 法定代表人/主要负责人 ? 联系电话 ?

工程名称 贵阳市金阳观山小区一标段消防 联系人 ? 联系电话 ?

工程地址 贵阳市观山湖区黔灵山路 号 使用性质 住宅

类 别 □新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）

《建设工程消防设计审核意见书》文号 ? 审核日期 ?

单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/主要负责人 联系人 联系电话

设计单位 贵州省建筑设计研究院 甲 ? ? ?

施工单位 中国水利水电第九工程局有限公司 一级 陈学云 ? ?

贵州佳合消防工程有限公司 贰 李永生 万家贵 13885111207

模板工程验收表

工程名称 支模部位 支模日期

序号 验收项目 验 收 内 容 验收结果

1 施工

方案 有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，

能指导施工 有施工组织设计经上级审批

有专项安全技术交底 有安全技术交底

2 立柱

材质 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直

的材料

钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准 钢立柱符合国家现行规范A3钢的标准

3 支撑 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求 支撑系统有设计计算，符合设计

要求

立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢 立柱底平整坚实加垫板

立柱底部不得采用砖或多层木板垫高

立柱的间距应符合设计要求 立柱的间距符合设计要求

立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑 立柱高超过2m设两道水平拉结及剪刀撑

木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符

合要求

采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 钢管支撑构造符合钢管脚手架规范

满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设

置纵向剪刀撑 底到顶连续设置纵向剪刀撑

高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层

向下每隔2步设置一道水平剪刀撑 从顶层向下每隔2步设置水平剪刀撑

采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 多层支模上下层立柱垂直在同一垂直线上

安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承

受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。上下

层立柱应在同一竖向中心线上 有承受上层荷载的能力下层架设有足够的支撑立柱在同一竖向中心线上

4 作业

环境 高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操

作平台 有可靠的立足点搭设操作平台

作业面孔洞、临边防护措施应严密 作业面孔洞临边防护措施严密

运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 走道垫板稳定牢固安全畅通

资料表格明细表

表格名称 查询类型

A类表

①地基与根底分部工程分项工程检验批质量验收记录表

【无支护土方】

土方开挖工程检验批质量验收记录表 A1001

土方回填工程检验批质量验收记录表 A1002

【有支护土方】

排桩墙支护〔重复使用钢板桩〕工程检验批质量验收记录表 A1003

排桩墙支护工程〔混凝土板桩〕检验批质量验收记录表 A1004

降水与排水工程检验批质量验收记录表 A1005

地下连续墙工程检验批质量验收记录表 A1006

锚杆及土钉墙支护工程检验批质量验收记录表 A1007

加筋水泥土桩墙支护工程检验批质量验收记录表 A1008

沉井与沉箱工程检验批质量验收记录表 A1009

钢或混凝土支撑工程检验批质量验收记录表 A1010

【地基处理】

灰土地基工程检验批质量验收记录表 A1011

砂和砂石地基工程检验批质量验收记录表 A1012

土工合成材料地基工程检验批质量验收记录表 A1013

粉煤灰地基工程检验批质量验收记录表 A1014

强夯地基工程检验批质量验收记录表 A1015

振冲地基工程检验批质量验收记录表 A1016

砂桩地基工程检验批质量验收记录表 A1017

预压地基工程检验批质量验收记录表 A1018

高压喷射注浆地基工程检验批质量验收记录表 A1019

土和灰土挤密桩复合地基检验批质量验收记录表 A1020

注浆地基检验批质量验收记录表 A1021

水泥粉煤灰碎石桩复合地基检验批质量验收记录表 A1022

夯实水泥土桩复合地基工程检验批质量验收记录表 A1023

水泥土搅拌桩地基工程检验批质量验收记录表 A1024

【桩基】

静力压桩工程检验批质量验收记录表 A1025

模板支撑架检查验收表

工程名称 验收日期

施工单位 监理单位

结构部位 安装日期

检查项目 检查结果

施工

方案 1、模板支架应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等方面进行设计，以保证其具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠的承受砼的重量、侧压力以及施工荷载。专项施工方案设计计算书及审批手续齐全。

2、修改专项施工方案须经原审批单位批准。

3、根据砼、输送方法制定有针对性的安全措施。

4、模板工程必须严格按专项施工方案的要求进行施工。

立

杆 1、立杆材料符合规定。

2、每根立杆底部应设置底座或垫板，当安装在基土上时，基土必须坚实并有排水措施。地基土夯实要有检测报告，满足方案承载力要求。

3、立杆间距必须按专项施工方案的要求搭设。

4、立杆应竖直设置，2m高度的垂直偏差为15mm，上下层立杆应在同一竖向中心线上。立杆与支撑模板的木楞或钢楞有可靠连接。

5、两模板支架立杆采用单根立杆时，立杆应在梁模板中心线上，其偏心距不大于25 mm 。

6、立杆接长必须采用对接扣件连接，立杆上的对接扣件应交错布置；两根相邻立杆的接头不应设置在同步内，同步内隔一根立杆的两个相邻接头在高度方向错开的距离不宜小于500 mm; 各接头中心至主节点的距离不宜大于步距的1/3 。

水

平

杆 1、水平杆的设置必须符合专项施工方案的要求。

2、支架必须设置纵、横向扫地杆。纵向扫地杆必须采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm的立杆上，横向扫地杆亦应采用直角扣件固定在靠紧纵向扫地杆的下方的立杆上。

3、当立杆基础部在同一高度上时，必须将高处的纵向扫地杆向底处延长两跨与立杆固定，高低差不应大于1m ，靠边坡上方的立杆轴线到边坡的距离不应小于500 mm.

验收意见：

签名 参加验收人员

施工单位 施工员 质安员 工区负责人 项目部

安质部长 监理单位

剪

刀

撑