上消化道出血临床诊治
目的 探讨上消化道出血在基层医院的诊治经验。方法 对2011年1月～2012年12月收治住院的48例上消化道出血患者诊治情况进行回顾性分析。结果 48例患者中抢救成功46例，死亡或自动出院2例，抢救成功率为95.8%。结论 尽早明确诊断并及时给予相应治疗是提高上消化道出血救治成功率的关键。
标签：胃肠出血；消化性溃疡出血；内窥镜检查；十二指肠
上消化道出血是临床常见病、多发病，病因较多，对来势凶猛的大出血患者，如不及时正确地诊断与治疗，将危及患者生命。现将本院收治住院的48例上消化道出血患者的诊治情况分析如下[1]。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2011年1月～2012年12月本院收治住院的上消化道出血患者48例，其中男37例，女11例；年龄29～98岁，平均69.1岁；住院时间1～20 d，平均7.6 d。经胃镜检查确诊者40例，另8例因患者家属拒绝检查或心肺功能较差而未能行胃镜检查确诊。40例胃镜检查确诊患者中，食管静脉曲张破裂出血1例（2.5%），贲门撕裂伤2例（5%），消化性溃疡22例（55%，其中十二指肠球部溃疡15例，胃溃疡3例，复合溃疡2例，食管溃疡1例，食管胃吻合口溃疡1例，平均57.8岁），消化道恶性肿瘤15例（37.5%，其中食管鳞癌12例，胃腺癌2例，十二指肠乳头癌1例，平均66.9岁）。
1.2方法 按照上消化道出血临床诊疗指南，所有患者均给予一般治疗，包括卧床休息、冷流质饮食、监测生命体征（心电、血氧饱和度、血压、脉搏等）、建立静脉通道维持生命体征平稳、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌、止血药物应用等，病情较重者交代病重或病危，并给予禁食、吸氧、输血等治疗。入院后积极完善相关检查，如血常规、尿常规、大便常规+隐血、血型、肝肾功能、出凝血时间、胸部X射线片、心电图、腹部B超、感染性疾病筛查（乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体），病情稳定者若无禁忌应积极尽早行胃镜检查以明确诊断。诊断明确后再根据病情给予相应处理。对内科治疗无效者，如食管静脉曲张破裂出血、大溃疡累及小动脉的出血以及消化道肿瘤，有手术指征者应积极争取手术治疗[2]。
消化道出血的诊治进展
引发消化道出血的原因众多，包括消化性溃疡或药物因素、静脉曲张、消化道肿瘤、肠道肿瘤和息肉、感染性肠道疾病、憩室和血管畸形等，需要根据患者症状表现、相关病史合理运用血管造影、内镜、小肠气钡造影、核素扫描等技术检查诊断，结合诊断结果予以病情监护，并针对性采取数学、用药、内镜治疗、放射介入治疗、动静脉药物灌注止血、外科治疗等手段积极控制消化道出血。本文结合笔者临床经验以及近年来关于消化道出血的临床诊治研究报道资料，对消化道出血的诊断和治疗进展进行了综述，这是对此工作的研究进展以及工作体会的浅谈。
标签：消化道出血；诊治；进展消化道出血可发生于各年龄段人群，有较高的致死率和并发症发生率，严重影响人们的正常工作生活以及身心健康[1]。随着血管造影、内镜技术等现代化诊疗技术的发展和应用和学者专家对消化道出血病机与临床特征研究分析的不断深入，消化道出血的临床诊疗工作正处于不断深入、全面的发展阶段，熟悉消化道临床诊疗进展情况是准确诊断消化道出血、采取积极有效治疗措施的关键[2]。这对于治疗工作有很好的帮助。
1诊断进展
随着医疗技术的不断发展，临床常运用血管造影、内镜、小肠气钡造影、核素扫描等技术检查诊断消化道出血，上述检查技术联合最新的胶囊内镜技术灵活使用，可有效提升消化道出血的诊断准确度，不明原因消化道出血诊断难度也有所下降[3]。
怀疑消化道出血的患者，首选胃镜、结肠镜检查。这主要是由于95%以上的消化道出血属于胃、结肠出血，首选此种诊断方式可缩短检查时间、提高诊断准确度，若患者出血原因不明，需使用胃鏡、结肠镜反复检查，细心研究，得出好结论。
近年来使用较多的胶囊内镜技术可在钡剂造影的辅助下可准确查找穿孔及病变部位,尤其适用于小肠出血、检查结果为阴性的未明原因消化道出血、不全梗阻症状腹痛者等检查诊断,还可查看小肠克罗恩病病变范围、小肠肿瘤情况、相关不良病变吸收情况。胶囊内镜检查过程无创、舒适、简单，不易感染[4]。
［１５］ ［１６］ ［１７］ ［１８］ ［１９］ ［２Ｏ］ ［２１］ ［２２］ ［２３］ ［２４］ ［２５］ 许春芳，黄晓曦，陈卫昌，等．肠内与肠外营养对重症急性胰腺 炎患者免疫功能的影响［Ｊ］．Ｓｕｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｏｆ Ｍｅｄｉ— ｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ，２００８，２８（１）：７８—８１． Ｏｇａｗａ Ｍ．Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ ａｎｄ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ“ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ａｔｔａｃｋ”ｂｙ ｓｅｐｔｉｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｌｅａｄｓ ｔｏ ｏｒｇａｎ ｆａｉｕｒｅ［Ｊ］．Ｐａｎｃｒｅａｓ，１９９８，１６ （５）：３１２—３１５． Ｗａｎｇ ＸＰ，Ｗａｎｇ ＢＸ，Ｗｕ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｇｒｏｗｔｈ ｈｏｒｍｏｎｅ ｄｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｔｈｅ ｅｘｐｒｅｓｓｉｖｅ ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｏｆ ｉｌｅａｌ ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｒａｔｓ ｄｕｒ－ ｉｎｇ ｔｈｅ ａｒｌｙ ｅｏｕｒｌｙ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｐａｎ— ｃｒｅａｓ，２００２，１７（１Ｏ）：２０５—２０９． Ｗａｎｇ ＸＰ，Ｇｏｎｇ ＺＨ，Ｗａｎｇ ＢＸ，ｅｔ ａ１．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｙｓｍｏｔｉｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｅｒａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２００３， ｌ８（１）：５７—６２． 王兴鹏，吴恺，王冰娴，等．谷氨酰胺对急性坏死性胰腺炎大 鼠肠道衰竭的治疗作用［Ｊ］．中华内科杂志，２００１，４０（１２）：８１５ —８１８． Ｋｏｔａｎｉ Ｊ，Ｕｓａｍｉ Ｍ，Ｎｏｍｕｒａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｓ ｂａｃ— ｔｅｒｉａｌ ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｂｕｔ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｄｕｒｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｐａｎ— ｃｒｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１９９９，１３４（６）：６４３． 田伯乐，曹鸿峰，胡伟明，等．重症急性胰腺炎术后早期肠内营 养支持治疗人体肠粘膜的形态学变化［Ｊ］．四川大学学报（医学 版），２００７，３８（２）：２６４—２６７． Ａｂｏｕ－ａｓｓｉ Ｓ．Ｏ’ｋｅｅｆｅ ＳＪＤ．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｄｕｒｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉ— ｔｉｓ［Ｊ］．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００２，１８（３）：９３８—９４３． Ｇｕｐｔａ Ｒ，Ｐａｔｅｌ Ｋ，Ｃａｌｄｅｒ ＰＣ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉｕｌ ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｅｆｆｅｔｅ ｏｆ ｔｏｔａｌ ｅｎｔｅａｌ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐ－ ｐｏｒｔ ｏｎ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｎｄ ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｍａｌ＇ｋｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｅｄｉｃｔｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ≥６）［Ｊ］． Ｐａｎｃｅｒａｔｏｌｏｇｙ，２００３，３（５）：４０６—４１３． Ｗｉｎｔｅｒ ＴＡ，Ｍａｒｋｓ Ｔ，Ｃａｌｌａｎａｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐａｉｒｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｃｒｅ－ ｔｉｏｎ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ｍａｌｎｏｕｒｉｓｈｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ａ ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，２００１，１７（３）：２３０—２３５． Ｈｍｎｖａｓ Ｊ，Ｓｃｈｗａｂ Ｒ，Ｐａｐ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｊｅｊｕｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｎｅｃｒｏｔｉｚｉｎｇ ａ一 ［２６］ ［２７］ ［２８］ ［２９］ ［３０］ ［３１］ ［３２］ ［３３］ ［３４］ ［３５］ ［３６］ ＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ Ｃｈｉｎａ．Ｆｅｂ．２０１０．Ｖｏ／．５．Ｎｏ．１ ｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ—ａｒｅｔｒｏｓｐｅｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ】．Ａｃｔａ Ｃｈｉｒ Ｈｕｍｇ，１９９９， ３８（２）：１７７—８５． Ｗｕ ＧＨ，Ｚｈａｎｇ ＹＷ，Ｗｕ ＺＨ．Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｍｍｕｎｅ ａｎｄ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｂｙ ｉｍｍｕｎｅ—ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｅｎｔｅｒａｌ ｄｉｅｔ ｉｎ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｒｓｔｉｎａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００１，７ （３）：３５７—３６２． Ｕｌｕｓｏｙ Ｊ，Ｋｏｖａｃｓ Ｇ，Ｓｚａｔｍａｒｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｔａｍｉｎｅ—ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｌ ｐａｒ— ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｇｕｔ ｉｍｍｕｎｅ ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｅｕｒｏｓ－ ｃｉ，２ｏｏ３，１Ｏ（８）：５９６—６０１． Ｈａｌｌａｙ Ｊ，Ｋｏｖａｃｓ Ｇ，Ｓｚａｔｍａｒｉ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｅａｅｌｙ ｅｎｔｅｒｅｄｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｏｎ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｒｈｅ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅ－ ｓｐｏｎｓｅ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｅｄ ｓｅｖｅｒｅ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｅａｔｉｔｉｓ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａｓ ｔｒｏｅｎｔｅｒ－ ｏｌｏｇｙ，２００１，４８（４１）：１４８８—１４９２． 黎介寿．危重病人与免疫营养［Ｍ］．肠外与肠内营养，２００１，８ （３）：１２７—１２８． 李刚，王芳，王春有，等．免疫营养对急性胰腺炎患者免疫 功能的影响［Ｊ］．世界华人消化杂志，２００４，１２（６）：１５００—１５０２． 董光龙，王为忠，吴国生，等．活体部分小肠移植患者围手术期 营养支持策略［Ｊ］．世界华人消化杂志，２０００，８（５）：５３９—５４１． 蔡英，黄青青，万林骏，等．肠内营养加黄芪对创伤大鼠免疫 功能的影响［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００３，１０（２）：６５—６７． 黄尧，葫青钢，杨念印，等．肠内免疫营养在恶性梗阻性黄疸 病人术后的临床应用［Ｊ］．肠外与肠内营养，２００４，１１（４）：２０５— ２０８． 叶平，吴伟和，刘锦涛，等．重症急性胰腺炎患者早期肠内营 养的应用研究［Ｊ］．胃肠病学。２００７，１２（７）：４ｌ】一４１３． 王兴鹏，许国铭，袁耀宗，等．中国急性胰腺炎诊治指南（草案） ［Ｊ］．中华消化杂志，２００４，２４（３）：１９０—１９２． Ａｂｏｕ—Ａｓｓｉ Ｓ，Ｃｒａｉｇ Ｋ，ＳＪｅｅｆｅ．Ｈｙｐｏｃａｌｏｒｉｃ ｊｅｊｕｎａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｓｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆ ａｌａｎ— ｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００２，９７（９）： ２２５５—２２６２． （收稿日期：２００９—１０－２７修回日期：２００９．１２－３０） 难治性消化道出血的诊治进展 蓝震宇 （广西宜州市中医院，宜州市５４６３００） 【关键词】 难治性消化道出血；诊断；治疗；综述 【中图分类号】 Ｒ ５７３．２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １６７３—７７６８（２０１０）０１－００６４－０４ 难治性消化道出血是一种病因复杂的疾病。由于检查 手段的局限性给临床诊断和治疗带来很大困难。因此，寻 找其有效的诊断方法和治疗手段成为临床医生面临的主要 问题。现就该病的诊治综述如下。 括不明原因的消化道出血、顽固的食管胃底静脉曲张所致 的反复出血、放射性肠炎及各种原因引起的胃肠道反复出 血。 ２诊断 １定义 对于难治性消化道出血，我们应根据病情，权衡诊断与 难治性消化道出血是指诊断困难，常因病情危急、出血 治疗的时机，选择合理的诊断方法及程序，尽量使患者获得 原因不明、部位难以确定、内科常规止血效果差、无法承受 风险低且经济的诊断和治疗。 再次手术或手术难度大、疗效较差的一类疾病…。主要包 ２．１
急性上消化道出血诊治指南
急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding）是指发生在食管以上直至十二指肠九十部之间的消化道出血。它是一种常见且紧急的疾病，患者出现黑便、呕血、呕黑物等症状，有时伴有血压下降、心率加快等循环衰竭的表现。早期及时的诊断与治疗对患者的生存和治疗结果具有重要意义。下面是关于急性上消化道出血的诊治指南详细内容。
一、诊断
1.临床表现：对于出现黑便、呕血、呕黑物症状的患者，首先需要进行全面的体格检查和病史询问，同时也要对相关器官进行相关检查。
2.评估出血严重程度：可以根据临床表现、血红蛋白浓度、休克指数等来评估患者出血的严重程度，以指导后续的治疗策略。
3.血液学检查：包括血红蛋白、血小板、凝血功能等的检查，用于评估患者的血液状态以及出血的原因。
4.内镜检查：内镜检查是急性上消化道出血的重要诊断手段。对于早期出血或患者病情不稳定的情况下，可以进行急诊内镜检查，寻找出血源。
二、治疗
1.保持呼吸道通畅：对于呕吐患者，应保持呼吸道通畅，有需要时进行气管插管或引流。
2.纠正和维持血容量：患者出血后需要通过输液、输血等方式纠正和维持血容量，以保证组织器官的正常血液供应。
3.止血治疗：根据出血的原因和严重程度，选择适当的止血方法，包括内镜下止血、介入治疗和外科手术等。 4.药物治疗：对于未能及时获得内镜检查或介入治疗的情况下，可以选择药物进行治疗，包括质子泵抑制剂、血管加压素类药物等。
5.预防再出血：对于急性上消化道出血的患者，可以通过药物治疗（质子泵抑制剂）、内镜下治疗（如内镜下止血）等方式来预防再出血的发生。
三、进一步处理
1.儿科急性上消化道出血的处理：对于儿科患者，特别是新生儿和早产儿，出血原因较为复杂，应及时进行相关检查，同时迅速进行输血和药物治疗等。
2.老年人急性上消化道出血的处理：老年人的出血原因多样，治疗应个体化，并注意老年人的全身健康状况，避免并发症的发生。
