基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）
编号：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
姓名 性别
年龄 联系电话
社会保障号
（公民身份号码）
户籍类型① 口居民
口农业 口非农业
口台港澳 口外籍
现参加的基本医疗保险类型 口职工医保 口城镇居民医保 口新型农村合作医疗 口城乡居民基本医保 口其他（请说明）
是否需要转移个人账户 □是 □否
转入地社会保险经办机构信息
开户全称
开户银行行号
开户银行
银行账号
机构地址
邮政编码 行政区划代码
经办人（签章）： 转入地社会保险经办机构名称（章）：
联系电话： 日期： 年 月 日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。一联发给转出地经办机构，一联转入地经办机构留存。
用人单位全称：单位保险号：
姓 名联系电话
身份号证号码户籍地址
1、全称：通信地址及邮编：
2、全称：通信地址及邮编：
备注：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。受理日期： 年 月 日 编号：（ ）年（ ）月第 号 参保人员
信息
转入前原
参保地医
保经办机
构信息基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
重要提示：1、 跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用
（由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3
、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参
保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
省内转入：从受理次月即 年 月开始按现工资 元参保缴费。 以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）： 日期： 年 月 日
省外转入：1、按新参保办理（ ）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（ ）。（选择打∨）
福州市医
保中心审
核意见 其中：机关事业单位职工工资执行时间为 年 月，为正常调动（ ）或新考录（ ）。
受理人：
医疗保险转移需要什么流程
在⽇常的⽣活与⼯作中，⼈们对于医疗保险转移需要什么流程也是着重关注的，许多⼈可能只是对其有⼀定的了解，但是对其具体是怎样的，可能还不太清楚，接下来就由店铺⼩编为⼤家带来关于医疗保险转移需要什么流程的解答，希望对⼤家有所帮助。
⼀、转⼊(⼀)参保⼈员随新就业单位参加城镇职⼯基本医疗保险的
1、携带资料
(1)参保⼈员或新就业地⽤⼈单位代办⼈员填写的《基本医疗保险关系转移接续申请表》;
(2)居民⾝份证等相关证明材料。
2、办理流程
(1)企业或个⼈携带相关资料到参保所在区(市)社会保险经办机构申请;
(2)各经办机构业务⼈员审核资料是否齐全，填写内容是否完整，资料不齐的不予受理并告知应提供的资料;资料齐全的办理相关⼿续。
对符合办理接续条件的参保⼈员，系统⽣成并打印《基本医疗保险关系转移接续联系函》，通过信函邮寄⽅式发送⾄原参保所在地社保经办机构：办理时限，15个⼯作⽇内;(3)原参保所在地收到《联系函》后，将参保⼈员的《参保凭证》和《参保⼈员医疗保险类型变更信息表》发回我市;有个⼈账户的，同时转移个⼈账户余额：办理时限，15个⼯作⽇内;(4)各经办机构接收原参保地经办机构返回的凭证、《信息表》及个⼈账户余额，并将信息录⼊业务系统，将转移的个⼈账户⾦额计⼊参保⼈员的个⼈账户：办理时限，15个⼯作⽇内。(⼆)参保⼈员跨统筹地区流动就业⽆接收单位的
1、携带资料
(1)原参保地经办机构出具的《参保凭证》;
(2)居民⾝份证等相关证明材料。
2、办理流程
(1)企业或个⼈携带相关资料到参保所在区(市)社会保险经办机构申请;
(2)各经办机构业务⼈员审核资料是否齐全，填写内容是否完整，资料不齐的不予受理并告知应提供的资料;资料齐全的办理相关⼿续。
对符合办理接续条件的参保⼈员，系统⽣成并打印《基本医疗保险关系转移接续联系函》。通过信函邮寄⽅式发送⾄原参保所在地社保经办机构：办理时限，15个⼯作⽇内;(3)原参保所在地收到《联系函》后，将参保⼈员的《参保凭证》和《参保⼈员医疗保险类型变更信息表》发回我市;(4)各经办机构接收原参保地经办机构返回的凭证和《信息表》，并将信息录⼊业务系统：办理时限，15个⼯作⽇内。
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：冀石家庄 第 号 单位医保编码:
参保人员信息
姓名 性别 年龄
公民身份号码 联系电话
户籍地址 户籍类型① □居民
□农业 □非农业
原参保地经办机构联系地址 邮政编码③
原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位 (盖章)
现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名 与参保人关系 联系电话
联系地址 邮政编码
申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。
基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：冀石家庄 第 号 单位医保编码:
参保人员信息
姓名 性别 年龄
公民身份号码 联系电话
户籍地址 户籍类型① □居民
□农业 □非农业
原参保地经办机构联系地址 邮政编码③
原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码②
现就业地工作单位 (盖章)
现参加的医疗保险类型 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名 与参保人关系 联系电话
联系地址 邮政编码
申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。
