电梯自检自查表

序号车牌号车灯刹车反光标识三角木灭火器警告标志轮胎GPS安全防护转向安全带喇叭后视镜自检人

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第1页 共2页序号车牌号车灯刹车反光标识三角木灭火器警告标志轮胎GPS安全防护转向安全带喇叭后视镜自检人车辆自检自查表

17鄂DA323518鄂DA421219鄂DA442920鄂DA469321鄂DA473022鄂DA473723鄂DA478724鄂DA593925鄂D0703326鄂D0895727鄂D0910328鄂D0961629鄂D0966330鄂DA6892

日期：制表人：

第2页 共2页

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整理版 电梯自查记录表

记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 下次检验日期

设备使用管理单位

设备使用具体地点

制造（改造）单位

维保单位

出厂编号 使用单位设备编号

安装（改造）日期 型号

设备

技术

参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s

层站数 层 站

发现问题和自检结论（可另附页）：

整改落实情况（可另附页）：

使用管理单位自查人员：

自查日期：2017年 月 日

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整理版

记录编号： 第2页 共2页

填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。

注：以上内容为自查最低要求。 序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 处理措施

1 使用管理 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备

1.2设备使用登记、变更或停用情况

1.3档案管理及制度建立实施情况（含电梯钥匙管理制度、运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）

1.4 紧急报警装置有效联络情况

1.5维保合同签订情况

2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录

3 门防夹保护装置 3.1功能状况

4 门的锁紧 4.1锁紧型式

4.2锁紧元件啮合长度

4.3电气安全装置

4.4轿门锁紧装置（如有）

5 门的闭合 5.1机电联锁 5.2电气安全装置

6 门的运行和导向 6.1层门和轿门的运行和导向

附表1

电梯自查记录表（样式）

记录编号： 第1页 共2页

设备注册代码 下次检验日期

设备使用单位

设备使用地点

制造（改造）单位

维保单位

出厂编号 使用单位设备编号

安装（改造）日期 型号

设备

技术

参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s

层站数 层 站

发现问题和自检结论（可另附页）：

整改落实情况（可另附页）：

维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）：

维保单位自查人员：

自查日期：2015年 月 日

记录编号： 第2页 共2页

— 2 — 序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 处理措施

1 使用管理 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备

1.2设备注册、变更或停用情况

1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）

1.4 紧急报警装置有效联络情况

1.5维保合同签订情况

2 维保管理 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录

3 门防夹保护装置 3.1功能状况

4 门的锁紧 4.1锁紧型式

4.2锁紧元件啮合长度

4.3电气安全装置

4.4轿门锁紧装置（如有）

5 门的闭合 5.1机电联锁 5.2电气安全装置

6 门的运行和导向 6.1层门和轿门的运行和导向

7 自动关闭层门装置 7.1自动关闭层门装置 7.2防止重块坠落的措施（如有）

8 驱动主机 8.1主机固定

8.2工作状况

8.3轮槽磨损

9 制动装置 9.1制动器工作情况

9.2电气装置设置

电梯自检自查表

1. 日期：________ 年 ___________ 月 ___________ 日

2. 电梯名称：_____________________________________

3. 电梯型号：_____________________________________

4. 检查人员：_____________________________________

一、外观检查：

1. 检查电梯门是否完好无损，无生锈、严重划痕或变形情况。

2. 检查按钮、指示灯是否正常，无松动、失灵或不亮的情况。

3. 检查电梯井道内是否有杂物，如电线、水漏等。

4. 检查电梯井道壁是否有裂缝、掉渣或渗水情况。

二、电梯运行检查：

1. 检查电梯是否运行平稳，不存在剧烈晃动或异常噪音。

2. 检查电梯运行速度是否正常，无异常加速或减速现象。

3. 检查电梯是否按照预设楼层停靠，无误停或漏停情况。

4. 检查电梯开关门速度是否适宜，无过快或过慢现象。

5. 检查电梯内部照明是否正常，无暗淡或闪烁情况。

三、紧急报警系统检查： 1. 检查电梯内紧急报警按钮是否灵敏可用。

2. 检查电梯内紧急对讲系统是否声音清晰、正常连接。

3. 检查电话通讯设备是否正常工作，无故障情况。

四、安全装置检查：

1. 检查电梯上下行超速保护装置是否正常运行。

2. 检查电梯门锁装置是否可靠，无误开、误关情况。

3. 检查电梯上、下行限速器是否正常，无失灵或误动作情况。

4. 检查电梯轿厢上、下方缓冲器是否完好无损。

5. 检查电梯门的照明设备是否正常运行，无故障情况。

五、火灾联动防护系统检查：

1. 检查电梯内的烟雾感应器是否正常敏感，无失灵情况。

2. 检查电梯内的火灾报警按钮是否正常可用。

3. 检查电梯轿厢内的灭火装置是否处于有效状态。

4. 检查电梯内灭火系统的报警装置是否正常。

六、其他事项：

1. 检查电梯内是否有损坏标志或警示牌，如有损坏应及时更换。