温病学讲稿

SEANAL FEBRILE DISEASE 温病学讲稿 1

总 论

第一讲 绪论

序言：

温病学：研究温病的发生发展规律（病因病理）及其诊治和预防方法（辩证论治及预防）的一门临床学科。

研究对象：外感疾病中具有温热性质的一类疾病—温病或温热病。

温病学学科性质和特点：

强调其基础性：对于临床各科的指导作用：皮肤病（寒湿理论与湿症）、变态反应病

淡化其临床性：把范围局限在传染病的弊病。

参考文献：张文选.论温病学学科的性质和发展方向.北京中医药大学学报，1996，19(5)：9

温病学是中医学发展史的第三次高潮第三个突变的产物

第一次：内经理论

第二次：张仲景的经方方症和理论

第三次：叶天士时方方症和理论

温病学的发展概况：

一、战国到晋唐时期---萌芽阶段（战国内经成书到秦汉晋隋唐）。

《内经》《难经》《伤寒杂病论》《伤寒例》《肘后备急方》《诸病源候论》《备急千金要方》《千金翼方》《外台秘要》。

1.有关温病起源的论述：

1）病名的最早记载《素问·六元正纪大论》。

2）病因的最早理论依据《素问·阴阳应象大论》的伏气温病和《素问·热论》。

3）脉证特点的最早论述《素问·凭热病论》。

4）治疗的最早理论基础《素问·至真要大论》。

5）对传染性流行性的最早认识《素问·刺法论》。

2. 温病隶属于伤寒学说：《素问·热论》《伤寒杂病论》。

3. 温病病因证治理论的发展。《伤寒杂病论》，《伤寒例》—时行之气，《诸病源候论》。

萌芽阶段的特点：1无温病专著。2尊奉“伤寒有五”之说，隶属于广义伤寒。

二、宋到金元时期---成长阶段。

1.宋朱肱《类证活人书》寓清热于发汗药中之蒿矢。庞安常《伤寒总病证》首开清热解毒的先河。贡献：首先提出要灵活运用经方。

2.金元·刘河间——首次提出以寒凉清热为主治疗温病（首开清热解毒先河）。

3.元末·王安道---首次明确区分伤寒与温病。

成长阶段特点：1.理论上有了新进展，治疗上有了新突破；2.尚未完全摆脱《伤寒论》框框；3.仍没有全面论述温病的专著。

三、明清时期---形成时期。

1.明代：明汪石山首先提出“新感温病”的发病学学说。明末吴又可《温疫论》为第一部传染病学专著。戴天章《广温疫论》，杨栗山《伤寒温疫条辨》，余师愚《疫诊一得》。

2.清代温病学四大医家：

（1）叶天士及《温热论》（《临证指南医案》《三时伏气外感篇》）：1阐明了温病发生发展的机理。2创立了卫气营血辨证方法。3丰富和发展了诊断学内容。4制定了温病不同阶段的治疗原则。 SEANAL FEBRILE DISEASE 温病学讲稿 2 （2）薛生白及《湿热病篇》（第一部湿热性温病的专著）。

（3）吴鞠通及《温病条辨》（理法方药俱备的温病学专著）：1创立了三焦辨证。2重视养阴治法。3丰富了温病学的治疗内容。

（4） 王孟英及《温热经纬》（文献汇编，集大成者）。

明清特点：1温病病因学说新概念的建立。2创立了温病辩证论证的新体制。3丰富和发展了温热病的诊断方法。4制定了温病各个阶段的治疗原则。

温病：渊源于内经，孕育于伤寒，发展于金元，形成于明清。

陈平伯《外感温病篇》：第一部风温专著。雷少逸《时病论》。柳宝诒《温热逢源》。俞根初《通俗伤寒论》。

四、民国时期---低谷阶段

五、新中国成立后---提高阶段

血液生成基础：1水谷精微。2营气，分秘津液。3精髓：精血互生。

第二讲

第一章 温病的基本概念

一、温病的概念：

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。

理解要点：病因—温邪；症状—发热为主症，热象偏重；病机—易化燥伤阴（1津伤—肺胃津伤；2真阴耗伤—肝血肾精的损耗；3营阴损伤—血中津液耗伤）；范围—一类急性外感热病。

二、温病的特点：

(一)致病因素的特异性：1从外侵入。2温热性质显著。3易消耗人体阴津。4不同的温邪大多具有特定的侵犯部位。（外袭 热性 特位）p7

(二)传染性，流行性，季节性，地域性：

1传染性。多数温病具有程度不同的传染性。但必须明确：温病不等于传染性疾病。温病在某种意义上范围更广泛。如：“天受”“灭门”“五疫之至，皆易相染，无问大小，病状相似”。

2流行性。是指疾病发生后，温邪在人群中连续传播、广泛蔓延。流行性是指数量、规模、范围上而言；传染性是指疾病的性质而言。流行性必须具备一定的条件，而传染性却是无条件的，是绝对的。温病的流行程度分：爆发流行（epidemic outbreak）、大流行（pandemic）、流行（epidemic）、散发（sporadic occurrence）。禽流感呈点状散发特征。SAS呈流行和散发特征。

西医：

▲传染病流行过程的基本条件：A.传染源：患者、隐性感染者、病原携带者、受感染的动物。B.传播途径：空气、飞沫、尘埃（呼吸道）；水、食物、苍蝇（消化道）；手、用具、玩具（日常生活接触传播）；吸血节肢动物（虫媒传播）；血液、体液、血制品；土壤。C.人群易感性：对某一传染病缺乏特异性免疫力的称为易感者。易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。易感者的比例在人群中达到一定水平时，如果又有传染源和合适的传播途径时，则传染病的流行很容易发生。

▲传染病的基本特征：

A.有病原体（pathogen）：微生物和寄生虫；B.有传染性（infectivity）C.有流行病学特征（epidemiologic feature）质的方面：外来性和地方性；量的方面：散发、流行、大流SEANAL FEBRILE DISEASE 温病学讲稿 3 行和爆发流行。传染病发病率在时间上（季节分布）、空间上（地区分布）、不同人群（年龄、性别、职业）中分布，即是流行病学特征。

3季节性。指某一温病只发生或好发于某一季节。大多数温病具有这一特性。古人称为“四时温病”。

4地域性。有2个方面含义：一是对邪：各地气候特点及自然环境不同---对温邪的形成和温病的发生有不同的影响；二是对人：各地气候特点及自然环境不同---使不同地域的人，其体质类型、生活习惯、卫生条件等均有一定的差异，导致对不同或相同温邪的感受性、传播、流行等产生影响。举例：见教材p8。

（三）病理演变有一定的规律性：

1.层次性：表—里；浅—深；轻—重；实—虚；

2.阶段性：初期、极期、后期。前期以机体功能失常为主；后期以实质损害为主，主要是阴津的耗损及重要脏器的损害。主要病理变化是：温邪侵入人体后引起卫气营血及三焦所属脏腑功能失调和实质损害。(卫分—初起；气分—里热炽盛)：涉及上中焦，表现为功能失调；(营分—营热阴分；血分—动血耗血)：涉及上焦心包及下焦肝肾，表现实质损伤；（恢复期）。

（四）临床表现具有特殊性：1起病急聚，来势猛，传变快，变化多。2发热为主症，热象偏重。必备症状。最基本、最主要的特征。3易见险恶证候(动血—斑疹，出血证;动风—痉厥;闭窍—神昏)。4易耗伤阴津。

三、温病的范围及分类

（一）温病的范围

1.温病中医范围：外感热病中除外感风寒性质的急性热病皆为温病。

2.温病西医范围：1）具有温病特点的急性传染病：A.病毒性传染病：流感、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、流行性乙型肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、登革热等；B.细菌性传染病：伤寒、副伤寒、沙门氏菌属感染、霍乱、猩红热、流行性脑脊髓膜炎等；立克次体病如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒等；螺旋体病中的钩端螺旋体病；原虫病中的疟疾等。2）具有温病特点的急性细菌感染性疾病：如大叶性肺炎、败血病、感染性休克、成人呼吸窘迫综合症等。3）具有温病特点的其他发热性疾病：如中暑、亚急性变应性败血症、急性白血病等。

3.温病分类：风温（冬温），春温，暑温，暑湿，湿温，伏暑，秋燥，大头瘟，烂喉痧，暑燥疫、湿热疫。

命名方法：1依发病季节而命名：春温，冬温。2依据四时主气：风温，暑温，暑湿，湿温。3依据季节与主气：秋燥。4依据特殊症侯：大头瘟，烂喉痧。5依据流行特点：温疫。

（二）温病的分类

目的：执简驭繁，把握规律，规范科学，指导临床。

方法：1.依据病证性质(是否兼湿)而分类：温热类（风温，春温，暑温，秋燥）；湿热类（暑湿，湿温，伏暑，霍乱）；

2.依据初起的发病类型：（即发表热证;迟发里热证）新感温病（风温，暑温，秋燥）；伏气温病（春温，伏暑）；

3.依据发热部位分类：肺系（风温，秋燥，大，烂）。脾胃肠系（暑温，湿温，暑湿，霍乱）。不能单一归属某脏腑（春温，伏暑，疫疹，疟疾）。

（三）温病与伤寒

1.概念上的关系：温病与广义伤寒是从属关系;温病与狭义伤寒是并列关系

2.证治上的区别：

伤寒与风温初起症状鉴别*

病因病机 感受途径 初起症状 舌脉 SEANAL FEBRILE DISEASE 温病学讲稿 4 风温： 风热病邪 多从口鼻而入 发热恶寒口渴头身痛 舌边尖红，

肺卫失宣 上受于手太阴肺经 重 轻 微渴 轻 脉浮数

伤寒： 风寒之邪 多从皮毛而入 轻 重 不渴 重 舌质正常

郁闭卫阻 先袭足太阳膀胱经 脉浮紧

辨证转归 治疗

表证短暂传变较快 辛凉解表

易化燥伤阴有卫气营血演变过程 银翘散，桑菊饮

初起寒邪留恋在表然后化热入里 辛温解表

易于伤阳，有六经传变过程 麻黄汤，桂枝汤

（四）温病与温疫：

温病：不传染，传染力小，小面积流行为温病；强烈传染，大流行为温疫。

温疫：温病中具有强烈传染性和流行性的一类疾病。

（五）温病与温毒：

温毒：因感受温热毒邪而引起，临床除具一般温病的见症外，还具有局部红肿热痛，甚则溃烂，或发斑疹等独特表现的急性热病。

第二章 病因与发病

第一节 病因

辩证求因，审因论治，内外因关系，贯串天人相应

一、温病病因学说的内容及致病特点

温邪：[风热病邪，暑热病邪（暑湿病邪），湿热病邪，燥热病邪（以上为四时温邪），温热病邪（伏寒化温的温热病邪），温热毒邪，疠气]

共性：1温热性质显著。2从外感受。3与季节时令密切相关。4一定条件下可互相影响和转化。5病位有别。

1.风热病邪：是在春季温暖多风，冬季应寒反暖的气候环境下形成的一种温邪，其引起的温病，在春季称风温，冬季称冬温。

致病特点：１.多从口鼻而入，首先犯肺。２.损伤肺胃阴津。３.既易消退，又易逆传心包。（肺胃内陷心包）易退易陷。