北京市***********医院
病情告知书
___________病区________病房_______床患者（家属）：________________
为保障患者在我院住院期间享受充分的知情同意权，医护人员将向您告知患者的病情、治疗措施（包括用药）、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。
目前诊断：
当前主要病情：
准备采取的治疗原则：
疾病诊治过程中可能出现的合并症、并发症及疾病可能的转归（若我院的医疗设备等条件有限，需转上级医院进一步诊治，望能理解配合）特此告知：
1、跌倒坠床；2、压疮；3、坠积性肺炎或其他重症感染；4、脑血管意外；5、下肢血管栓塞所致的坏疽；6、突发急性心肌梗死、急性心力衰竭、休克、恶性心律失常、多脏器功能衰竭甚至心跳骤停危及生命；7、再发脑梗死；8、糖尿病引起高血糖昏迷等；9、其他原因所致的意外情况。
注：1、首次谈话应在患者入院3天内完成；2、病情变化时随时告知患者（家属）；3、此《病情告知书》保存在病历内。
医师签字： 入院日期： 谈话日期：
患者或家属（监护人）签字： 与患者关系：
贺州广济康复医院住院病人病情评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经治医师 □值班医师
联系人： 电话： 与患者关系：
家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T P R BP 体重
阳性体征：□无 □有：
精心整理
精心整理 住院病人病情综合告知书
住院号：
姓名：性别：年龄：岁住址：住院科别：
入院初步诊断及治疗情况：
入院诊断：——
治疗计划：——
告知内容（疾病发生发展规律、可能出现的并发症、特殊用药、特殊治疗、特殊检查、体内置入材料的相关信息、有关注意事项、合理的医学建议、会诊、转诊及医学前沿领域等）；
1、根据患者病史、临床表现及辅助检查，目前考虑上述疾病，进一步完善相关等检查，了解病情变化。
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全，不稳定型心绞痛，极易出现急性心肌梗死，有出现心力衰竭难以纠正、心律失常、心跳骤停而危及生命的可能。冠心病需到上级医院行冠脉造影，明确心脏血管狭窄情况，是否需行支架植入或心脏血管搭桥手术治疗。
3、慢性阻塞性肺疾病，肺大泡为慢性疾病，无法根治，进一步发展可出现：肺心病、自发性气胸、水电解质酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭加重、肺性脑病、弥散性血管内凝血（DIC）、大咯血窒息、肺栓塞等。呼吸衰竭药物治疗无效时，可能需转重症医学科，气管插管，呼吸机辅助呼吸。
4、胸椎、腰椎多段骨折，易发生神经压迫、变形、瘫痪等并发症，告知患者卧床休息，勤翻身，预防褥疮感染。系慢性疾病，药物治疗效果一般，必要时可行康复理精心整理
精心整理 疗及手术治疗。
5、脑梗塞系慢性疾病，恢复慢，治疗时间长，可引起精神、情绪改变，严重时老年痴呆。
6、患者系老年女性，慢阻肺，冠心病，活动少，血液粘稠度高，易出现下肢静脉血栓，心脏血流动力改变易出现心脏附壁血栓，引发肺栓塞，造成不明原因的呼吸困难及气促、晕厥、胸痛、烦躁不安、咯血、心悸等，进一步加重引起呼吸衰竭等导致死亡。
7、患者住院期间应加强四肢、床上活动，预防深静脉血栓，防止肺栓塞发生。
8、住院期间禁止外出，按时服用药物，积极配合治疗，促进疾病恢复。
9、嘱注意休息，清淡易消化饮食，预防受凉，避免加重病情。慢性疾病，疗效慢，住院时间长，花费高。
医院入院病情告知书
入院病情告知书
患者姓名：________ 性别：____ 年龄：__岁__月 科室：______ 床号：____
因“____________”病症，患者入院。目前诊断：______。
根据知情同意原则，我们向您提供以下信息：
1.为了进一步明确诊断，排除其他疾病，了解身体状况，需要完成以下检查：三项常规检查、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等。
2.如果需要，根据病情，上述检查可能需要再次进行或需要增加其他辅助检查项目。
3.目前正在接受____________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案。
4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及医院感染如败血症、呼吸道感染、尿路感染等，可能危及生命。
5.治疗过程中可能出现并发症，可能危及生命。
6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎。
7.治疗过程中需要患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（本院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）。
8.住院期间需要家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折，病情将继续加重，可能危及生命。
9.如果病情继续加重、疾病疑难，则可能需要转到上级医院治疗。
10.出院需要医生同意，并且病情允许。如果需要提前出院，请在出院前一天与医生预约。
请患者或家属在确认理解上述内容后，在下方签名（手印）表示同意。如有任何问题，请随时与医生沟通。
患者签名（手印）：
家属签名（手印）：关系：电话号码：
医生签名：
参保病人入院告知书
尊敬的病友：
感谢您对通道侗族自治县民族中医医院的信任而入住我院治疗。为了您能顺利完成本次住院的相关医疗保险报销，请耐心阅读以下须知：
一、 住院基本知识：
1、 请认真核对您的住院信息，如姓名、性别、年龄等，如有不符请及时与医护人员沟通并更改。
2、 入院后如实向医生陈述病情。
3、 住院期间不得请假、外宿，不得挂床住院，否则不予报销。
二、 职工基本医保、居民医保病友：
办理入院手续后，3天内向我院住院收费室提交医保卡，并将身份证复印件、诊疗手册交护士站核对信息。意外伤病人在3个工作日内向院医保办报备，经县医保局审批同意纳入统筹后方可报销。
三、 新农合病友：
办理入院手续后，3天内向我院住院收费室提交医疗证、户口本或身份证，无责任方外伤的住院病人须向我院医保办报备，经调查后决定是否纳入农合报销。
祝您早日恢复健康！
通道侗族自治县民族中医医院
