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卵巢低级别浆液性癌的起源与临床管理完整版卵巢低级别浆液性癌是上皮性卵巢癌（卵巢癌）中一种少见的病理亚型，因其发病率低，病例数少，很少引起研究人员及科学界的关注。
对于I期患者，建议进行全面分期手术，以获取准确的病理分期和评估预后。
对于II~IV期患者，肿瘤细胞减灭术（CRS）是标准的初始治疗选择，目的是最大程度地减少肿瘤负荷，提高治疗效果。
山东大学齐鲁医院宋坤教授就卵巢低级别浆液性癌的起源与临床管理等内容进行系统阐述，以期为该疾病的临床诊治提供参考。
低级别浆液性卵巢癌（LGSOC）较为少见，约占全部卵巢癌的3%~9%。
中位发病年龄在55岁，而高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）中位发病年龄在62岁，LGSOC总发病率约在每年0.11-0.86/100000人。
LGSOC常携带KRAS（19%~55%）、NRAS（4%~26%）和BRAF（2%~33%）突变，与交界性肿瘤（KRAS 17%~40%和BRAF 23%-48%）更为相似（LGSOC：KRAS、NRAS和BRAF＜1%）。
与HGSOC相比，病情进展相对缓慢，对化疗不敏感，中位OS达99个月，显著高于HGSOC（57个月）。
一、卵巢癌“二元论”模型上皮性卵巢癌传统分型主要为WHO组织学分型，依据组织病理学、免疫表型和分子遗传学改变，将上皮性卵巢癌主要分成5种组织学亚型，包括高级别浆液性腺癌(70%)、子宫内膜样腺癌(10%)、透明细胞腺癌(10%)、黏液性腺癌(3%)以及低级别浆液性腺癌(<5%)。
2004年，病理学家Dr.Kurman和Dr.Shih，基于大量卵巢肿瘤的形态学和分子遗传学分析，将上皮性卵巢癌（EOC）分为两类：Ⅰ型和Ⅱ型。
二元分型与传统的组织学分型有一定相关性。
目前认为，Ⅰ型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、Brenner瘤；Ⅱ型主要包括高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、癌肉瘤、未分化癌。
二、浆液性卵巢癌2014年，WHO第4版女性生殖器官肿瘤分类根据肿瘤的病理组织学特征将浆液性卵巢癌分为两类：高级别浆液性癌（HGSC）和低级别浆液性癌（LGSC）。
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》要点卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3 位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。
近年来，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。
1 筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。
遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA 基因的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。
病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。
1.1 筛查由于目前没有有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。
但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。
1.2 基因检测符合以下情况一项或多项的个体，建议进行相关的基因检测：（1）家族中存在已知的BRCA1/2突变的。
（2）卵巢癌个人史，或患其他HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤50岁。
（3）患HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤60岁，并且有第2个原发肿瘤，或三阴性乳腺癌，或≥1个近亲属患HBOC 相关肿瘤。
（4）近亲属中≥2人患HBOC相关肿瘤。
（5）男性乳腺癌患者，或有男性近亲属患乳腺癌；肿瘤组织检测到BRCA1/2突变，但未行胚系分析。
（6）林奇综合征、黑斑息肉综合征的筛查参见美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：遗传/家族高风险评估-结直肠癌。
1.3 基因突变携带者的风险管理（1）对BRCA1/ 2突变携带者，建议在35～40岁或完成生育后进行预防性输卵管和卵巢切除。
（2）对林奇综合征、黑斑息肉综合征相关基因突变携带者，进行双侧输卵管卵巢的切除和子宫的切除应基于个体情况，如是否生育、绝经情况、合并症、家族史等因素。
（3）口服避孕药物可以降低发生卵巢癌的风险，风险降低的程度与服用药物的时间呈正相关。
口服避孕药物预防卵巢癌特别适用于已行预防性乳腺切除术的BRCA突变携带者。
卵巢癌中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断西医诊断标准：参照《美国国家综合癌症网络（NCCN）卵巢癌临床实践指南（2017年中文版）》[1]拟定卵巢癌诊断标准1.临床表现（1）症状下腹部不适：卵巢癌患者早期症状隐蔽，晚期可出现下腹部不适、坠胀或疼痛。
月经不调：可见月经周期紊乱及经血量异常，晚期见不规则性子宫出血及绝经后出血。
腹水：卵巢癌晚期出现腹盆腔种植转移时可产生腹水。
二便困难：如肿瘤增长迅速，压迫周围脏器，可出现二便困难，严重者可出现肠梗阻。
其他症状：晚期患者可出现进行性消瘦、贫血、发热等恶病质表现。
（1）体征早期卵巢癌只有在体积超出盆腔时才能偶然被发现，或在妇科检查时发现盆腔肿块；并发腹水的患者腹部可叩到移动性浊音；恶性腹水多为血性；有时可在锁骨上、腹股沟处扪及肿大淋巴结。
2.主要检查（1）影像学以单侧或双侧盆腔附件区出现实性密度不均匀包块为典型表现。
B超、CT、MRI、PET-CT等检查有助于早期诊断。
（2）病理学检查方法主要包括阴道后穹窿吸痰涂片检查、子宫直肠窝穿刺吸液或冲洗液检查、腹水脱落细胞学检查、B超或CT引导下肿瘤组织细针穿刺活检术、腹腔镜检查及剖腹探查术活检诊断，病理诊断是必备条件。
（3）生物标志物检测主要包括CA125、HE4、CEA、CA199、AFP等。
（二）证候诊断参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》（林洪生主编，人民卫生出版社2014年出版）[2]。
1.肝胃不和证：呕吐嗳气，脘腹满闷不舒，厌食，反酸嘈杂，舌边红，苔薄腻，脉弦。
2.阳虚水盛证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，腕闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。
3.气滞血瘀证：腰膝酸软，耳鸣，五心烦热，颧红盗汗，口干咽燥，失眠多梦，舌红苔少，脉细数。
4.痰湿蕴结证：少腹部胀满疼痛，痛而不解，或可触及质硬包块，胸脘痞闷，面浮懒言，带下量多质粘色黄，舌淡胖或红，舌苔白腻，脉滑或滑数。
2018NCCN卵巢癌指南解读一、2018年指南（第二版）与临床处理密切相关的主要更新（一）手术治疗原则更新1. 大多数患者采用开腹手术，微创手术也可用于在选择的患者进行手术分期和减瘤术，用于评估是否能够进行满意的减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验的妇科肿瘤医生施行；2. 儿童/年轻患者的手术原则与成人有所不同，保留生育功能者需进行全面的分期手术，但儿童期和青春期的早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；3. 交界性肿瘤是否切除淋巴结不影响总生存率，但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检；4. 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水。
（二）化疗原则和方案更新1. 对化疗方案进行重新排序和归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案”和“静脉化疗方案”；2. 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴的用法可选择超过3小时或24小时静滴；3小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。
3. 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案；4. 儿童/年轻患者的IA期和IB期未成熟畸胎瘤、IA期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；5. 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。
二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则（一）总原则1．选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案；2．有经验的手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期和肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治和复发病人能否达到最大程度减瘤术；3. 手术医生必须在手术记录详细记录初发和复发病灶累及的范围；4．推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
（二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤1．进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查；2．对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）；3．切除子宫和双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂；4．需要保留生育功能的患者，在符合适应症的前提下可考虑行单侧附件切除术；5．切除大网膜；6．行主动脉旁淋巴结切除术时，需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；7．盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
（三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤1. 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1cm，最好切除所有肉眼可见病灶；2. 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，切除肿瘤累及的所有大网膜；3. 切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结；4. 盆腔外肿瘤病灶≤2cm者（即IIIB期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术；5. 为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。
6. 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
（四）特殊情况1. 保留生育功能手术：希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢。
但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病，明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2. 粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。
发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。
卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。
3. 低度恶性潜能肿瘤（LMP）：淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。
大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
4. 二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于12个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水。
鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。
5. 辅助性姑息手术：对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：l 腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管l 胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管l 放置输尿管支架/肾造瘘术l 胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌）（一）化疗总原则1．必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断和治疗都参与临床试验。
2．在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家，讨论系统治疗的目标。
3．开始化疗前，必须确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
4．应密切观察和随访化疗患者，必须及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化疗期间必须监测患者的血常规及生化指标。
需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
5．化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
6．部分NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验，为患者提供多种效果相仿的化疗方案。
NCCN专家组认为，由于缺乏有效的证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案（3类证据）。
不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。
美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外的情况下使用体外药敏试验。
（二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则1．如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方式（包括不同剂量和给药方案）。
2．选择联合静脉和腹腔化疗者，有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和（或）严重程度会更明显。
3．选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常，对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性，同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病（如既往存在神经病变）。
4．患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏和肾脏）和其他毒性反应。
患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
5．在指南最后的讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
（三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则1．必须告知患者以下内容：①临床试验的可行性，包括各种治疗方法的风险和益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关。
②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。
如有必要，应与患者讨论姑息治疗问题。
因为对于部分患者来说，姑息治疗也是一种治疗手段。
2．如果患者既往使用过铂类药物，无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。
3．如果患者已多次使用卡铂和（或）顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。
因此，有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征；如果发生过敏反应，应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗，治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。
4．医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式（是否通过肝脏或肾脏进行代谢）并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物）。
5．医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。
6．医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。
对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应的严重程度。
（四）老年人（>65岁）和/或有合并症者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。
铂类单药方案可能比较适合这类患者。
已经有计算公式预测其化疗毒性。
（五）化疗方案1. 腹腔化疗（IP）/静脉化疗（IV）方案第1天：紫杉醇 135mg/m2持续静脉滴注＞3小时或＞24小时第2天：顺铂 75-100mg/m2腹腔化疗(紫杉醇后)第8天：紫杉醇 60mg/m2腹腔化疗每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）2. 静脉化疗方案（1）紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类证据）（2）剂量密集紫杉醇 80mg/m2静脉滴注＞1小时第1，8，15天各一次卡铂 AUC 6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（3）多西他赛 60-75mg/m2静脉滴注＞1小时卡铂：AUC 5-6 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程（1类）（4）ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时贝伐单抗 7.5mg/kg静脉滴注＞30-90分钟每三周一疗程，共同5-6疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程。
或紫杉醇 175mg/m2静脉滴注＞3小时卡铂 AUC 5-7 静脉滴注＞1小时每三周一疗程，共同6疗程第2疗程第1天开始使用贝伐单抗 15mg/kg 静脉滴注＞30-90分钟，每三周一疗程总共用22疗程四、药物反应的处理化疗药物反应是常见的，有时甚至是致命的，医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现，熟悉化疗反应的处理方法。
指南详细介绍了化疗药物反应的处理，包括概述、输液反应和过敏反应三部分，限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。
五、分期新版指南采用FIGO 1988 卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准（详见相关教材、专著或文献）。
实际上，FIGO已于2013年底公布了新的卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌的分期标准，我们撰写的相关解读已发表在相关杂志上。
六、各类型卵巢癌的的处理原则（一）上皮性卵巢癌1. 未经诊断的盆腔包块：发现盆腔可疑包块和/或腹水，腹胀，和/或没有其他明显恶性相关症状的患者，在行腹部/盆腔体格检查后行超声和/或腹部/盆腔CT、必要的实验室检查和肿瘤标记物测定，包括CA-125，HE4，AFP，β-HCG和计算公式（卵巢癌ROMA指数）。
胸部影像学检查是必要的。
对拟诊早期卵巢癌患者，应避免进行细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。
对于晚期的巨块型患者，细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。
必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。
