2014NCCN卵巢癌指南解读

卵巢低级别浆液性癌的起源与临床管理完整版卵巢低级别浆液性癌是上皮性卵巢癌（卵巢癌）中一种少见的病理亚型，因其发病率低，病例数少，很少引起研究人员及科学界的关注。

对于I期患者，建议进行全面分期手术，以获取准确的病理分期和评估预后。

对于II~IV期患者，肿瘤细胞减灭术（CRS）是标准的初始治疗选择，目的是最大程度地减少肿瘤负荷，提高治疗效果。

山东大学齐鲁医院宋坤教授就卵巢低级别浆液性癌的起源与临床管理等内容进行系统阐述，以期为该疾病的临床诊治提供参考。

低级别浆液性卵巢癌（LGSOC）较为少见，约占全部卵巢癌的3%~9%。

中位发病年龄在55岁，而高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）中位发病年龄在62岁，LGSOC总发病率约在每年0.11-0.86/100000人。

LGSOC常携带KRAS（19%~55%）、NRAS（4%~26%）和BRAF（2%~33%）突变，与交界性肿瘤（KRAS 17%~40%和BRAF 23%-48%）更为相似（LGSOC：KRAS、NRAS和BRAF＜1%）。

与HGSOC相比，病情进展相对缓慢，对化疗不敏感，中位OS达99个月，显著高于HGSOC（57个月）。

一、卵巢癌“二元论”模型上皮性卵巢癌传统分型主要为WHO组织学分型，依据组织病理学、免疫表型和分子遗传学改变，将上皮性卵巢癌主要分成5种组织学亚型，包括高级别浆液性腺癌(70%)、子宫内膜样腺癌(10%)、透明细胞腺癌(10%)、黏液性腺癌(3%)以及低级别浆液性腺癌(<5%)。

2004年，病理学家Dr.Kurman和Dr.Shih，基于大量卵巢肿瘤的形态学和分子遗传学分析，将上皮性卵巢癌（EOC）分为两类：Ⅰ型和Ⅱ型。

二元分型与传统的组织学分型有一定相关性。

目前认为，Ⅰ型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、透明细胞癌、黏液性癌、Brenner瘤；Ⅱ型主要包括高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、癌肉瘤、未分化癌。

二、浆液性卵巢癌2014年，WHO第4版女性生殖器官肿瘤分类根据肿瘤的病理组织学特征将浆液性卵巢癌分为两类：高级别浆液性癌（HGSC）和低级别浆液性癌（LGSC）。

最新：卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南第四版主要内容卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。

近年来，聚腺昔二磷酸-核酸聚合酶(PARP )抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。

1、筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%β遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA基因(breast cancer susceptibility gene )的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。

病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。

流行病学资料显示，无胚系BRCA基因突变的女性一生中患卵巢癌的几率为1% ~ 2% ,而有BRCAl突变的女性一生的患病风险为21% ~ 51% , 有BRCA2突变的女性一生的患病风险为11%〜17%。

因此，有必要对高危人群进行BRCA基因的检测。

高危人群包括：近亲有人患乳腺癌、卵巢癌或其他相关癌症；或绝经前患乳腺癌；或同时患多个相关的肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌；或家族中有男性乳腺癌；或有德系犹太人血统等。

与卵巢癌相关的遗传性肿瘤综合征主要有：遗传性乳腺癌/卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome , HBOC )、林奇综合征（Lynch Syndrome , LS ）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome , PJS ）等。

这些综合征的共同特点为：常染色体显性遗传，平均发病年龄较散发性患者早，对侧卵巢发病风险高，患多种原发肿瘤的风险增加，可表现为一人罹患多种原发肿瘤，和（或）家族中多人罹患同种或多种原发肿瘤。

1.1筛查由于目前没有有效的筛查手段,也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。

但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。

1、2014NCCN卵巢癌指南对于BEP方案的论述；2、2014年NCCN卵巢癌指南手稿中对于未成年患者手术的论述，不做全面分期也是合理的（小朋友没有做全面分期）。

该项建议主要依据参考文献321和322制订。

两研究评价了不同分期范围对于卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者预后的影响，321所有患者均为年轻患者（年龄1.4-20岁）。

321结果显示I-IV期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者手术+化疗后，患者的预后与分期范围无关。

322研究了是否行淋巴结切除术和淋巴结阳性与否与患者预后的关系，结果显示做不做淋巴结清扫和淋巴结是否阳性均不影响患者的预后。

两研究作者推断其原因为肿瘤对于化疗药物极其敏感。

这一结论也得到Pediatric Oncology Group 和Children’s Study Group的确认和支持。

3、NCCN指南推荐PEB方案的依据来自4篇文章，5项研究。

①1970-1980年进行的临床研究确认PEB方案对卵巢恶性生殖细胞肿瘤极为敏感，最初的方案为顺铂+博来霉素+长春新碱。

1987年新英格兰医学杂志发表的文章显示将长春新碱换为VP16能够更好的改善患者的预后并减少毒副反应。

（研究太老了，找不到原文）②MD Anderson Cancer Center学者在恶性生殖细胞肿瘤患者中开展的研究再次证实了PEB方案的疗效。

研究结果1990年发表在JCO中（影响因子16分），该研究使用的方案如下：BLM 10-15mg 第1天起，Qd×3天持续静脉给药；VP-16 100mg/m2第1天起，Qd×3天；顺铂100mg/m2 第1天用药。

未成年人BLM 使用10mg。

4周疗，3-6疗程。

③GOG发起的一项多中心研究回顾性研究，在卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者中（11-53岁）再次评价了PEB方案的疗效，并再次证实了上述两项研究的结果，该研究1994年发表在JCO中（影响因子16分）。

该项研究提到的方案就是NCCN指南中推荐的方案，疗程数为3疗程。

2021《NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》解读（全文）近日，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2021 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》。

新版指南在卵巢癌维持治疗和化疗、手术等方面有重要更新。

现对新版指南进行简要解读。

12021指南主要更新（1）推荐上皮癌患者行胚系和体系BRCA1/2基因检测，如BRCA野生型，推荐行同源重组（HR）状态检测。

（2）初始化疗联合贝伐珠单抗治疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）者，如HR功能正常或状态未知，停化疗后用贝伐珠单抗维持治疗；HR缺陷（即HRD）者，停化疗后用贝伐珠单抗+奥拉帕利维持治疗。

（3）推荐一线维持治疗用于Ⅱ～Ⅳ期高级别浆液性或G2/3卵巢子宫内膜样癌，但Ⅱ期患者和少见病理类型患者应用PARP抑制剂一线维持治疗的数据有限。

（4）透明细胞癌和癌肉瘤患者如有BRCA1/2突变也可考虑使用PARP抑制剂维持治疗。

（5）增加“PARP 抑制剂维持治疗原则”章节，介绍PARP抑制剂维持治疗的适应证与具体方案、剂量，用药时间以及用药相关注意事项。

（6）ⅠC～Ⅳ期、G1卵巢子宫内膜样癌和低级别浆液性腺癌，将芳香化酶抑制剂移入初始治疗首选方案中，与TC±贝伐珠单抗并列。

（7）ⅠA～ⅡA期患者推荐行全面分期手术，≥ⅡB期患者在减瘤术中仅推荐切除术前影像学或术中探查发现的可疑和（或）增大淋巴结，临床阴性淋巴结不需切除。

（8）术中冰冻确认的黏液性癌，临床阴性淋巴结可不切除。

（9）早期生殖细胞肿瘤不需切除临床阴性淋巴结的年龄扩展到≤25岁。

（10）铂敏感复发患者经评估一般情况良好、手术能达R0切除者，可考虑二次减瘤术，可选择开腹或微创手术。

（11）新增肿瘤分子生物学检测：BRCA1/2野生型进一步检测HR状态、肿瘤突变负荷（TMB），以及临床医师根据FDA批准的检测项目个体化选择；推荐所有卵巢子宫内膜样腺癌行MSI/MMR检测。

卵巢癌诊断和治疗的现状及进展【关键词】卵巢癌；诊断；治疗；进展中图分类号 r71 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）19-0147-03卵巢癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌、子宫体癌。

早期症状隐匿，常在症状出现之前已经出现腹腔转移，60%～70%的患者就诊时已处于晚期。

死亡率一直居女性生殖道恶性肿瘤的首位[1]。

据统计，ⅰ～ⅱ期卵巢癌患者经过手术及化疗后5年生存率可达到80%～95%，而ⅲ～ⅳ期仅为20%～30%[2]。

因此，早期诊断及治疗卵巢癌在提高卵巢癌患者生存率上显得极其重要。

近年来，卵巢癌的早期诊断及治疗的研究取得了很大的进展，这将最大限度地改善卵巢癌的诊断、治疗和预后，但是目前晚期卵巢癌患者长期生存率仍不超过20%。

因此及时总结卵巢癌的诊断、治疗现状及进展是很有必要的，现总结如下。

1 卵巢癌的诊断方法1.1 高危因素1.1.1 年龄我国卵巢上皮性癌平均发病年龄为50岁（美国63岁）；生殖细胞癌平均发病年龄为44岁，其中无性细胞癌在20岁以下，恶性畸胎瘤在14～21岁；各类低分化癌多见于老年。

1.1.2 家族史有家族遗传倾向。

第一代（母亲，姐妹）较第二代（祖母，阿姨）发病危险性高。

上皮性卵巢癌的发生与三个遗传性癌综合征有关：遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（hboc），遗传性位点特异性卵巢癌综合征（hssoc）和遗传性非息肉性结肠癌综合征（hnpcc）[3]。

其中第一种最常见，发生卵巢癌的可能性为50%。

1.1.3 月经初潮年龄小易患卵巢癌，14岁较18岁后初潮者发病危险性高4倍。

与绝经年龄无明显关系。

1.1.4 婚姻与生育未婚与未育者较已婚与已育者发病率高；生育次数少者较生育次数多者发病率高。

口服避孕药和哺乳可减少发病危险性。

输卵管结扎或子宫切除并保留卵巢者发病危险性低。

使用促生育药者发病危险性高。

1.2 肿瘤标志物血清肿瘤标记物的异常往往早于影像学异常，故对无临床相关症状的患者，肿瘤标志物的测定有重要意义。

小细胞肺癌NCCN 临床实践指南（2014英文第2版中文翻译本）复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤科翻译2014.03.19翻译人员:项忆瑾：上海中医药大学中西医结合内科专业硕士；复旦大学附属中山医院住院医师；复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤学基地学员；刘军：上海交通大学医学院内科学博士；上海市第一届肿瘤学规范化培训基地毕业；复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤科主治医师；作为主要获奖人之一，“胰腺癌基因组学的基础与临床研究”获得2012年教育部科学技术进步奖二等奖；作为第1负责人负责国家自然科学基金青年项目1项；翻译说明：尽管翻译人员尽力对全文进行了认真仔细的翻译和审校，但限于英文及专业水准，可能存在不够准确甚至错误之处，请读者自行辨别，谨慎参考。

翻译人员不对使用该指南翻译本出现的任何临床事项承担责任。

特此说明。

目录NCCN小细胞肺癌专家组成员指南更新概要小细胞肺癌：基线评估及分期（SCL-1）局限期，处理和治疗（SCL-2）广泛期，处理和治疗（SCL-4）Array首次治疗后病情评估（SCL-5）监测指标（SCL-5）后续治疗及姑息治疗（SCL-6）手术治疗原则（SCL-A）支持治疗原则（SCL-B）化疗原则（SCL-C）放射治疗原则（SCL-D）肺神经内分泌肿瘤：评估和治疗（LNT-1）低级别神经内分泌癌（典型类癌，TC）中级别神经内分泌癌（不典型类癌，AC）高级别神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌，LCNEC）小细胞肺癌和非小细胞肺癌混合型分期（ST-1）讨论参考文献作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师根据个人具体的临床情况作出独立的临床判断，以决定患者所需的护理和治疗，任何寻求使用这些指南的病人或非医疗人员应咨询医生关于它们的合理应用。

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