卵巢恶性肿瘤保留生育功能治疗的探讨

浙江医学2018年第40卷第15期随着医疗水平的不断提高，治疗方法的不断完善及新技术的临床应用，肿瘤患者的生存期也得到了明显延长。

对于女性肿瘤患者，治疗所带来的医源性损害也逐渐得到重视。

化疗及放疗常见的一个远期并发症是卵巢毒性。

据不完全统计，美国每年大约有4000例青春期前女性因不同的恶性肿瘤接受化疗或放疗，而卵巢早衰是化疗和放疗伴随产生的最普遍的远期后果[1]。

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，它反映女性的生育能力[2-3]。

临床上通过年龄、卵巢形态与体积、激素水平、细胞因子来预测卵巢储备功能。

人出生时卵巢包含有大约200万个卵泡，其中仅有300~500个卵泡在生育期成熟并排出成熟卵母细胞，其余卵泡和卵母细胞逐渐闭锁、凋亡。

卵巢发育卵泡的能力和卵母细胞质量的下降，导致女性生育能力的下降称为卵巢储备功能降低，其病因至今不明确。

有研究认为其与自身免疫、遗传缺陷、放化疗史、盆腔手术史、基因突变和特发性原因等相关[4-5]。

本文就放化疗对卵巢功能的影响、卵巢功能的保护策略作一综述。

1放化疗对卵巢功能的影响1.1放疗卵巢为放疗极度敏感器官，较低剂量即可引起卵巢功能不可逆性衰竭，从而导致患者提早进入绝经期，使其生存质量严重下降[6]。

体外实验显示电离辐射可直接导致卵细胞DNA 损伤，诱导原始卵泡和成熟卵泡凋亡；1次照射2Gy 可损伤约50%卵泡细胞[7]。

Wal -lace 等[8]研究发现，单次剂量＞8.0Gy 可造成几乎所有女性卵巢功能永久性丧失，而剂量＜1.5Gy 对卵巢功能基本无影响。

1.5~8.0Gy 剂量间卵巢功能能否保存则取决于患者年龄。

其原因可能是年轻患者拥有更多的原始卵泡，因此需要更高剂量的射线才能导致卵巢功能损伤[9]。

总体来说，年纪越大，卵巢储备功能越差，对射线的耐受度越差，需要更加严格限制放疗剂量才能保留卵巢功能。

1.2化疗化疗能引起女性不孕和干扰女性内分泌，但其对卵巢影响的生物学机制至今仍然未知。

女性生育力保存和保护的热点问题生育力保存(fertility preservation )是指保存卵子或生殖组织的方法和手段，适用于有不孕不育风险的人群和治疗某些疾病可能会影响生育功能的患者;而生育力保护是指使用手术、药物或者辅助生殖技术等,对存在不孕或不育风险的成人、青少年或儿童提供帮助，保护生殖功能,以产生遗传学后代的能力。

随着医学领域的不断进步浒多威胁女童或年轻女性生命的生殖系统疾病多数可以治愈，但也常常因患某些疾病、损伤或者意外事件而影响生育力，故妇科良恶性肿瘤患者生育能力的保存和保护,使她们有机会获得后代，已成为全球相关技术创新与临床探索的热点。

本文将就女性生育力保存和保护的相关问题进行归纳与讨论。

1女性生育力保存技术1.1胚胎冻存(embryo cryopreservation )世界首例女性W瘤患者的胚^冻存是在2006年,该技术目前已经成为生殖医学中心常用的方法和不孕患者的首选,该方法一般是在化疗或放疗前10~14 d 获取卵母细胞进行体外受精(in vitro fertilization ,IVF )，共需2~5 周促排卵时间，而且仅适用于已婚女性。

肿瘤患者可以通过体外受精和胚胎冷冻而保存生育能力,虽然此类患者获得的优质胚胎不多，但获取卵母细胞的数量、受精率、活产数及妊娠并发症的发生率与非肿瘤患者上匕较，无明显差别。

肿瘤患者往往需要尽早治疗,可以在自然月经周期中取出成熟卵子受精,并冻存胚胎，适时进行胚胎移植。

1.2成熟及未成熟卵母细胞冻存(mature and immature oocyte cryopreservation )第1例用冻存的成熟卵母细胞获得活月台是在1986年。

21世纪初，应用玻璃化冷冻技术把卵母细胞解冻后进行IVF ,可以使活产率上升至40% ,而胎儿畸形的发生率未见增加。

肿瘤患者成熟卵母细胞冻存的相关文献较少，一项关于176例肿瘤患者的研究显示,用玻璃化冻存的成熟卵母细胞进行IVF ,胚胎移植的活产率与非月中瘤患者结果相似。

77性与心理·健康生活卵巢肿瘤患者还可以生育吗？霍奇金淋巴瘤患者能生育吗？肿瘤患者如何保留生育力？……这些是一些有生育需求的肿瘤患者最关心的问题。

我们先不忙揭晓答案，一起来看两个病例。

李女士，32岁，因卵巢交界性囊腺瘤接受了右附件切除术及左卵巢囊肿剥除术。

随着身体康复，一家人重新将生育问题提上日程，于是到陆军军医大学新桥医院妇产科生殖与遗传中心就诊。

考虑到患者既往因卵巢肿瘤行卵巢组织大部分切除，卵巢储备功能降低，且试管婴儿助孕有一定的肿瘤复发的风险，该中心的专家们为其采用微刺激方案以减少对卵巢的影响，最终获得一枚优质胚胎，并成功移植。

目前，李女士已顺利分娩出一个健康的宝宝。

王先生，35岁，结婚5年一直未育，去年3月被确诊为霍因奇金淋巴瘤，急需化疗。

面对这个噩耗，非常想要宝宝的王先生与妻子一起到陆军军医大学新桥医院妇产科生殖与遗传中心咨询，看有没有在化疗前保存男性生育力的方法。

医生仔细为其制肿瘤患者如何保留生育力□李春梅/赵怡蕾定检查方案，发现王先生精液基本正常，于是决定在其化疗前行冻精保存。

果不其然，王某在经过化疗后再次复查精液，确诊为无精症。

之后医生将王先生冷冻的精子复苏，通过第二代试管婴儿方式使其妻子成功妊娠。

通过以上案例，大家都会觉得“癌症患者也可以正常生育”。

看似这样，其实并不简单，第一位患者是在经过有效治疗后病情稳定、身体状态良好的情况下才考虑生育问题。

第二位患者是在检查生育能力良好的情况下，提前通过冻精技术保育了生育力，以防止肿瘤放化疗对精子的损伤。

这其中充满了医生的智慧，也体现了医学的进步。

新桥医院妇产科生殖与遗传中心胡华主任介绍，许多恶性肿瘤患者在明确肿瘤诊断时，疾病本身就已经对卵巢功能造成了不同程度的损害，然而对生育能力影响最大的却来自肿瘤治疗（如常用的烷化剂化疗）和盆腔放疗，这些治疗会造成性腺功能的损害甚至衰竭。

因此，有些患者经过治疗，在专科医生会诊后认为其身体条件允许的情况下还是可以生育；有些患者则需在肿瘤治疗前采取措施保存其生育能力。

2022女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存（全文）子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁着女性健康。

2021年的全球癌症统计数据显示：子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌的新发病例数分别为60.4万/年、41.7万/年和31.3万/年。

作为人口大国,我国2020年癌症新发人数和死亡人数位居全球第一,子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌分别排在女性癌症新发病例数的第6位、第8位和第10位。

而在总体上，约有10%的妇科恶性肿瘤患者的年龄小于50岁，相当一部分患者渴求保留生育功能。

因此，女性恶性肿瘤患者生育力的保护与保存，已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。

1子宫颈癌近年来，随着子宫颈癌年轻化的发病趋势，超过40%的早期子宫颈癌发生于渴望保留生育功能的生育期妇女。

子宫颈癌的某些扩散特征使保留生育功能成为可能。

如早期子宫颈癌累及卵巢的比例较低，在子宫颈鳞癌为1%~2.5%在子宫颈腺癌约为3.6%且疾病较少扩散至子宫侬0.33%\另外，保留卵巢的治疗方式对患者的生存预后没有显著影响。

1.1 子宫颈癌保留生育功能指征保留生育功能手术的指征为：IAl-IBl期子宫颈鳞癌[美国国立综合癌症网络（NCCNX国际妇产科联盟（FIGoX欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等指南多推荐肿瘤直径需≤2cm],不推荐小细胞神经内分泌癌和胃型腺癌，普通腺癌并非绝对禁忌。

1.2 子宫颈癌保留生育功能的方法手术范围和方式取决于肿瘤分期。

1.2.1 IAl期无淋巴脉管间隙浸润推荐先行子宫颈锥切术（整块切除组织，至少3mm阴性切缘），如切缘阳性，建议再次锥切或行子宫颈切除术。

1.2.2 IAl期伴淋巴脉管间隙浸润和IA2期可选择子宫颈锥切术或者根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑加前哨淋巴结（SLN）切除检查；如锥切切缘为阴性，术后随访观察；切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。

123 IBl期和选择性IB2期NCCN指南推荐行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术士主动脉旁淋巴结切除术,可考虑行SLN显影。