写病历的注意事项

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

病历书写注意事项1、首页部分：门诊诊断；入院诊断在入院第三天前需要填写清楚。

2、诊断记录：在入院第三天前需要填写清楚。

尤其是有癌症、感染性疾病的诊断需要及时填写，并且要求准确，与确定诊断一致。

3、出院记录：入院时间、出院时间要求精确到分钟。

中医舌脉象要体现出好转，不能入院时舌脉象与出院时没有变化。

4、入院记录：①入院时间、记录时间要求精确到分钟。

②体格检查部分应用模板时要注意作必要的修改。

③确定诊断要与首次主治查房的诊断要一致。

④补充西医诊断要及时补充，并要在诊断记录上补充。

⑤修正诊断在出院前填写，或在修正之日填写。

⑥补充西医诊断、修正诊断由住院医师在知晓主治医师后，由住院医师及时填写。

⑦记录要按时完成。

5、病程记录：①首程要在规定时间内全部完成，包括辨病辩证分析、中医诊断分型、诊疗计划。

其中诊疗计划要充分、准确，体现出主要诊断的治疗原则。

②中医诊疗治疗法则要求准确，用药与用法要相符，中药汤剂要有用法。

③首次主治查房记录在入院的第二天书写，首次主任查房记录在入院的第三天书写。

一级护理病历首次主任查房记录在入院当日书写，并且需要有处理意见，入院前三天都需要有主任查房记录，首次主治查房记录在入院的第二天书写。

④主治、主任查房记录按照正常查房日期书写，即周一、周五书写主治查房，周三书写主任查房，不能随意书写。

特殊查房例外。

特殊查房指由于患者病情变化随时请上级医师进行的查房。

⑤要求每周两次主治查房记录、一次主任查房记录，只能多不能少。

⑥日常病程记录要求周一至周五都要有记录，周六、周日只记录特殊处置记录。

一级护理病历每个值班人员都要有其值班期间的病程记录。

如果患者是周五、周六入院，则在周六、周日记录首次主治查房记录或首次主任查房记录。

⑦记录内容要重点突出，用词准确，处理意见明确。

⑧病程中化验结果记录单位要求一致。

6、沟通记录：要有针对性。

7、辅助检查部分：运行病历要求辅助检查单按照日期倒序排列，并表明页码，同类的检查单摆放在一起。

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

病历填写的注意事项及规范为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意以下事项和规范：1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准确性。

包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查结果等。

遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。

2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。

对患者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。

与患者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。

3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。

医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。

4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。

这有助于医生了解病情的发展和提供更准确的诊断。

5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。

6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。

确保患者的隐私权不受侵犯。

7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，并注明日期。

这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。

8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防止未经授权的人员查看或获取。

确保病历的保密安全。

以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。

病历书写规范病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为保障病历的准确性和完整性，以下是病历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。

一、病历的基本要素1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。

2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。

3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治疗情况。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关的个人因素。

6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。

7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统检查等。

8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像学检查等。

9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。

10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。

11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。

12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。

二、病历书写注意事项1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。

医生书写应使用工整的字迹，不得使用符号代替文字。

2. 语言描述要准确、简洁。

应使用通俗易懂的语言，避免使用太多的专业术语。

3. 时间要标明。

对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都应注明具体的时间。

4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要内容。

5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。

避免使用缩写或个人习惯的符号。

6. 病历应有标准页眉，包括医院名称、科室名称、医生姓名、就诊日期等。

7. 病历书写应遵循医学伦理原则和法律规定，保护患者个人隐私和信息安全。

三、病历书写的纠错和补救1. 如发现错误，应尽快进行更正，并在上方注明修改的内容和时间。

2. 如未能在就诊当天完成病历，应在患者就诊记录上注明未及时书写的原因，并及时补充完整。

门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。

本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。

一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

每一个部分都应该详尽、准确地记录。

2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。

避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。

3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。

使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。

4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。

二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。

2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。

3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。

5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。

6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。

7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。

8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。

三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。

2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。

病历书写相关注意事项总要求：1、不可涂改，需要修改用斜线化除、在旁边修改，然后在纸张侧面注明“修改1处***（签名）*年*月*日”。

2、病历签名，如患者不能自己签名，可由他人代签后，由本人按手指印确认。

3、每周周一、周四定为大处方日，所有处方最好集中在这两天内开处。

4、每份病历由一个住院医师、主治医师主管，如变换主管医生需写交接班记录。

大病历书写：1、由住院医师书写，或由实习医师书写后由住院医师冠签，不可由主治或以上医师书写；2、所有的空格必须填写，没有的用斜线代替；3、除患者不能言语，可由家属代诉外，均需由本人签名或按手指印；4、页码标注从1-8页；5、系统回顾中是描述既往疾病史（需注明该病史有多少年），不应仅将现有症状或体征写进去；6、已绝经者，在月经史中，只填末次月经和绝经年份，月份和日期杠掉；病程记录书写：1、首次病程记录由住院医师及主治医师书写，必须在入院后8小时内完成；既往辅助结果需写近两年的结果，太久的没有参考价值；2、所有病程记录均需有舌像、脉象描述；3、每日如有新的医嘱需当日或前一日在病程上记录；如有新的报告单回报，也需在每天病程上有记录。

4、每周需至少有一次主治查房，一次主任查房；5、页码标注由1开始，正反各算一页；6、第三日需有三日诊断记录7、我科上级医师查房分别为“张齐娟主治医师查房记录”“曹庭欣副主任医师查房”记录，所有病程必须保持职称统一；出院小结及出院首页书写：1、书写过病程的医师需在首页上签名，有医嘱下者不一定要在首页上签名；彩超医嘱开处注意事项：1.凡含“肝脏”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“门静脉系彩色多普勒超声”（简写：肝及门静脉血流彩超）2.凡含“双肾”腹部脏器检查的申请单及医嘱上，必须加上“肾血流彩色多普勒超声”（简写：双肾及肾血流彩超）3.若腹部检查脏器较多，可分多个医嘱，一份医嘱对应一份申请单一份申请单一份报告单。

例如：a.肝胆胰脾及门静脉血流彩超，b.双肾输尿管膀胱及肾血流彩超。

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。

比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。

比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。

你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。

4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。

就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。

好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。

像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。

比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。

万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。

就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。