受限空间进出人员登记表

受限空间进出记录牌
日期：___________________________
作业班组：___________________________
作业班长：___________________________
监护人：___________________________
进入受限空间人员的施工证
监护人工作区域配备如下设施和设备
你和工人是否穿戴了合适的个人防护服？
是否有人给你安排了相应的消防和安全设备？
受限空间内的所有连接是否均需隔离、拆除？
受限空间内外的所有电气、液压连接是否有必要全部锁定并贴上标签？
受限空间内是否存在放射性危险？
受限空间内是否没有气体？
受限空间内的氧气含量是否能满足需求？
在受限空间内是否有机械危险?如果有,采取了什么措施?
□灭火器索□手电筒
□其他____________________□其他__________________
作业监护人
□熟悉作业区域环境，懂得急救知识。
□检查安全措施，了解进入人员身体状况。
□确保受限空间入口通畅。
□记录人员进出时间，带入带出工具数量。
应急管理
□监护人员熟悉逃生路线。
作业期间是否保持了全程监控以确保受限空间内不出现有毒气体并且氧气充足？
是否制定了紧急救护计划，而且，相关人员掌握该计划安排？
在作业暂停期间，是否采取了预防措施防止非法进入受限空间？
你是否知道如果对某些问题不确定时应和谁联系？
你是否接受了受限空间进入程序的培训并了解作为一个看护人员的职责？
你是否接到施工监督人员和负责人员的指令或许可，允许你进入受限空间？
2.每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。

备注：1、作业监护人对进入受限空间作业人员状态及作业环境，参照表中所列的风险进行认真检查，在符合项在对应的空格内划，不相关项可留空白。安全措 施必须执行后，方可进入受限空间作业。 2、作业人员出入受限空间，由监护人进行确认签字。
受限空间出入登记表
作业部门（专业）：
个人安全防护Βιβλιοθήκη 进入人 签字 安全帽承包商单位：
人员状态 电动工 器具检 验合格 用电安全 漏电保 护器检 验合格 照明电 压符合 安规 作业环境 照明 顶部无 脚手架 满足 杂物 合格 进入 时间
年
月
日
出入时间登记 监护人 签字 出来 时间 监护人 签字
安全带 精神 绝缘鞋 防护口罩 防坠器 反光服 未饮酒 状态 防砸鞋 防毒面具 检验合格 良好

进出受限空间人员和工具登记表
作业单：
开始作业日期： 年 月 日
作业地点（设备位号）：
属地监护人： 作业单位监护人：
以下由作业单位监护人填写作业单位进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
4
5
6
以下由属地单位监护人填写属地进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
填写说明：1、作业地点如有设备位号的，必须填写设备位号；2、进入时间和出来时间记录应精确到“分钟“，跨天的作业应在进入时间和出来时间栏中记录“...月...日...时...分”；3、临时中断作业和结束作业时由监护人确认人员是否已全部撤出，工具是否已全部拿出，并将实际情况记录在备注栏。上部备注栏由作业单位监护人负责填写，下部备注栏由属地单位监护人负责填写。4、行不够可增加。

氧气含量（%） 可燃气体浓度（% LEL） 有毒气体浓度（ppm）
... 检测人员签名
...
...
安全措施 通风设备运行正常
照明设备良好 个人防护用品齐全有效
应急救援设备到位 安全警示标志设置明显 作业前进行安全交底
...
...
...
五、安全措施确认
是否落实
... 六、备注
... 确认人签名
...
如有特殊情况或异常情况，在此处进行记录。 其他需要说明的事项。
受限空间作业进出登记表
序号 1 2 3
...
检测时间
作业地点 作业内容 作业负责人 作业时间
姓名
一、基本信息
从 [开始日期时间] 至 [结束日期时间]
二、进入时间
离开时间
个人防护用品配 备情况
...
...
...
...
...
三、监护人员信息
监护人员姓名
联系方式
进入时间
离开时间
四、气体检测情况

有限空间人员作业进出时间及相关检测数据填写表
序
号
实际进出作业人员姓名பைடு நூலகம்
进入时间
出来时间
序
号
检测时间
氧气含量检测数据
煤气含量检测数据
其它需检
测气体含
量数据
数据检测人
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
备注
1.此表必须配合作业交底、安全标准化作业指导书、有限空间作业单、专项方案、施工方案等相关资料现场集中存放备查；2.每天作业前必须认真进行作业安全确认，对照专项方案及作业交底等逐条落实检查，确认无误后方可开始正常作业；3.按规定进行作业前氧气煤气及其它有害介质检测，半小时复检，复检正常后每两小时检测一次，并规范填写相关监测数据；作业开始时间及作业休止时间必须注明，作业中间停顿时间超过一小时以上，必须重复首检后半小时复检、正常后两小时检测一次并填写相关数据；4.作业班组作业完毕后及时将作业交底、安全标准化作业指导书、有限空间作业单、专项方案、施工方案等相关资料及时汇总上交；5.组织好现场安全作业及安全自查自纠，所辖班组作业区域负责人必须认真进行作业范围内隐患违章排查治理及现场6S管控文明施工管理等，保证作业安全。