受限空间作业人员登记表

有限空间登Leabharlann 表时间：2021.02.05
创作：欧阳科
填表部门： 填表日期：
填 表 人： 联系电话：
序号
有限空间基本情况
1
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
2
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
有□ 无□
现场监护监督
有□ 无□
检测检验手段
有□ 无□
应急设备设施
有□ 无□
劳动防护用品
有□ 无□
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
主要危害因素
3
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
4
有限空间名称
级别
一级□ 二级□
基本功能
最多作业人数
存在时间
长期□ 暂时□
进入作业频率
主要危害因素
有限空间作业管理情况
制定实施方案
有□ 无□
履行批准手续
有□ 无□
安全操作规程
有□ 无□
三级安全教育

表中1、2项检查确认
作业操作人员签署日期：年月日时现场指挥签署日期：年月日时
第三部分签发
运营管理部门：
日期:年月日时
安全管理部门：
日期:年月日时
第四部分关闭
受限空间作业已完成，现场已清理。现关闭此作业许可证。
现场指挥:日期:年月日时
受限空间作业记录表
作业区域：
受限空间安全作业证编号：
安全工作许可证编号：
1
级别划分、危
对受限空间危险性进行分析、受限空间作业
险性分析
级别划分准确
2
有效隔离措施
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板
隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
吹扫、置换
设备经过置换、吹扫
4
通风措施
打开设备通风孔进行自然通风，温度适宜人
员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用氧气或富氧空气的方法补充氧
受限空间安全作业证
茌平信发公司受限空间安全作业证
作业证编号：
第一部分工作详情
作业单位：作业单位负责人：
有效时间：年月日时至年月日时
工作地点：受限空间作业级别：
作业人员：
现场指挥：监护人员：
工作简述：
第二部份作业现场风险分析及安全措施
序号
风险要素
安全措施
安全措施是否落实（是
“J”否“×”不适用“/”）
5
安全用电措施
相关设备进行处理，动力设备已切断电源，
电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
作业条件
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时
（无需用／已采用）防爆工具
7
通道通畅
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出

备注：1、作业监护人对进入受限空间作业人员状态及作业环境，参照表中所列的风险进行认真检查，在符合项在对应的空格内划，不相关项可留空白。安全措 施必须执行后，方可进入受限空间作业。 2、作业人员出入受限空间，由监护人进行确认签字。
受限空间出入登记表
作业部门（专业）：
个人安全防护Βιβλιοθήκη 进入人 签字 安全帽承包商单位：
人员状态 电动工 器具检 验合格 用电安全 漏电保 护器检 验合格 照明电 压符合 安规 作业环境 照明 顶部无 脚手架 满足 杂物 合格 进入 时间
年
月
日
出入时间登记 监护人 签字 出来 时间 监护人 签字
安全带 精神 绝缘鞋 防护口罩 防坠器 反光服 未饮酒 状态 防砸鞋 防毒面具 检验合格 良好

进出受限空间人员和工具登记表
作业单：
开始作业日期： 年 月 日
作业地点（设备位号）：
属地监护人： 作业单位监护人：
以下由作业单位监护人填写作业单位进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
4
5
6
以下由属地单位监护人填写属地进出人员和工具
序号
进入人姓名
进入时间
进入时携带工具的种类及数量
出来时间
出来时带出工具的种类及数量
备注
1
2
3
填写说明：1、作业地点如有设备位号的，必须填写设备位号；2、进入时间和出来时间记录应精确到“分钟“，跨天的作业应在进入时间和出来时间栏中记录“...月...日...时...分”；3、临时中断作业和结束作业时由监护人确认人员是否已全部撤出，工具是否已全部拿出，并将实际情况记录在备注栏。上部备注栏由作业单位监护人负责填写，下部备注栏由属地单位监护人负责填写。4、行不够可增加。

有限空间作业人员统计表
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地上有限空间
[储藏室、酒糟池、发酵池、垃圾站、
温室基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
有限空间作业人员统计表
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
密闭设备
[船舱、储罐、车载槽罐、反应塔
（釜）、冷藏箱、压力容器、管
道、烟道、锅炉等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度
长度
警示标识（图标）
1
2
3
4
5
6
备注:班组长/作业现场管理人员按照实际人数、人员填写；班组长/作业现场管理人员为同一人的，填写1人，为不同人员的，分别填写。
填报单位（盖章）：填报日期：
项
目
序
号
地下有限空间
[地下管道、地下室、地下库房、地下
工程、暗沟、隧道、涵洞、地坑、废井、地窖、污水池（井）、沼气池、
化粪池、下水道等]
清理单位
基本安全情况
生产经营单位
名称
班组长/作业现场
管理人员姓名
资质
电话
记录情况等
深度

有限空间人员作业进出时间及相关检测数据填写表
序
号
实际进出作业人员姓名பைடு நூலகம்
进入时间
出来时间
序
号
检测时间
氧气含量检测数据
煤气含量检测数据
其它需检
测气体含
量数据
数据检测人
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
备注
1.此表必须配合作业交底、安全标准化作业指导书、有限空间作业单、专项方案、施工方案等相关资料现场集中存放备查；2.每天作业前必须认真进行作业安全确认，对照专项方案及作业交底等逐条落实检查，确认无误后方可开始正常作业；3.按规定进行作业前氧气煤气及其它有害介质检测，半小时复检，复检正常后每两小时检测一次，并规范填写相关监测数据；作业开始时间及作业休止时间必须注明，作业中间停顿时间超过一小时以上，必须重复首检后半小时复检、正常后两小时检测一次并填写相关数据；4.作业班组作业完毕后及时将作业交底、安全标准化作业指导书、有限空间作业单、专项方案、施工方案等相关资料及时汇总上交；5.组织好现场安全作业及安全自查自纠，所辖班组作业区域负责人必须认真进行作业范围内隐患违章排查治理及现场6S管控文明施工管理等，保证作业安全。

履行批准手续
有□无□
安全操作规程
有□无□
三级安全教育
有□无□
检验检测手段
有□无□
应急设备设施
有□无□
劳动防护用品
有□无□
现场监护监督
有□无□
隐患整改管理情况
前整改情况
其他情况
生产经营单位有限空间作业登记表
填报单位：（章）填报日期：年月日
填报人：（签字）联系电话：
镇（社区）
单位基本情况
单位名称
所属行业
联系地址
法定代表人
联系电话
行管部门
有限空间基本情况
有限空间名称
基本功能
存在时间
长期□暂时□
最多作业人数
空间容积
进入作业频率
每年□次
主要危害
有限空间作业管理情况
制定施工方案
有□无□