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健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
身体状况自查表姓名：_______________________ 性别：_______________________ 年龄：_______________________日期：_______________________ 联系电话：_______________________以下表格可用于自我评估您的身体状况。
请在相应的选项内打“√”表示您的选择。
一、基本信息1、您的身高：_______cm2、您的体重：_______kg3、您的BMI指数：_______（BMI=体重（kg）/身高²（m））二、日常习惯1、饮食习惯：□ 蔬菜水果摄入足够□ 适量食用肉类和蛋类□ 控制糖分和盐分的摄入□ 饮食均衡，富含营养□ 其他：_______________________2、运动情况：□ 运动频率每周超过3次，每次均超过30分钟□ 参加体育锻炼或健身活动□ 每天保持步行，每次超过30分钟□ 很少运动□ 其他：_______________________3、吸烟：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 每天吸烟，少于10支□ 每天吸烟，10支以上□ 已戒烟□ 其他：_______________________4、饮酒：□ 不饮酒□ 均衡饮酒□ 经常饮酒□ 过量饮酒□ 已戒酒□ 其他：_______________________三、健康状况1、过去一年内是否定期体检？□ 是□ 否2、您是否有过以下健康问题？请在相应选项内打“√”。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高血脂□ 肥胖□ 抑郁症□ 睡眠障碍□ 骨质疏松□ 消化系统问题□ 呼吸系统问题□ 其他：_______________________ 3、您是否处方药物？□ 是□ 否4、您是否有过敏史？□ 是□ 否5、您是否有家族遗传病史？□ 是□ 否四、心理健康状况1、您是否经常感到压力和紧张？□ 是□ 否2、您是否有过情绪波动或抑郁感？□ 是□ 否3、您是否感到疲劳和缺乏活力？□ 是□ 否五、睡眠质量1、您是否经常失眠或入睡困难？□ 是□ 否2、您是否经常醒来或睡眠质量差？□ 是□ 否3、您是否经常在夜间起床或早醒？□ 是□ 否六、其他1、您是否有其他需要补充的健康状况或症状？ _______________________2、如果需要，您是否愿意进行进一步的健康检查和咨询？□ 是□ 否请确保填写的信息真实可靠，并将表格保存好以备将来参考使用。
身体状况自查表姓名：性别：年龄：体重：身高：自查项目：1. 正常体重范围：根据您的身高和年龄，正常体重范围为_________公斤至_________公斤。
2. 身体负荷评估：请根据以下项目自评您的身体负荷情况，并选择最贴近的选项。
- 日常工作强度：轻（如大部分时间坐着工作）/中等（如站立或走动工作）/重（如体力劳动工作）- 运动强度：很少或没有运动/轻度运动（每周1-2次，每次20-30分钟）/中度运动（每周3-4次，每次30-45分钟）/高强度运动（每周5次以上，每次45分钟以上）3. 饮食健康状况：- 您是否每天摄取足够的水分？是/否- 您是否每天摄取足够的蔬菜和水果？是/否- 您是否定期进食三餐，并保持规律的饮食习惯？是/否- 您是否有限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入？是/否4. 运动习惯：请回答以下问题：- 您是否经常参加有氧运动（如慢跑、跳绳、游泳等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？- 您是否经常进行力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？5. 睡眠质量：请回答以下问题：- 您是否每天晚上都能保证7-8小时的睡眠时间？是/否- 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？是/否- 您是否有经常疲劳或昏昏欲睡的情况？是/否6. 心理健康：- 您是否定期参加放松活动（如读书、听音乐、冥想等）来缓解压力？是/否- 您是否有常常感到焦虑或情绪低落的情况？是/否- 您是否有寻求心理咨询或专业帮助的经历？是/否7. 医疗状况：请回答以下问题：- 您是否定期进行体检？是/否- 您是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否- 您是否服用任何药物或补充剂？是/否总结：根据您的自查结果，我们可以初步评估出您的身体状况良好与有待改善的方面。
建议您根据自查表中的问题所指导，适当调整生活习惯，关注健康饮食，增加运动量，保持良好的睡眠质量，并定期进行体检。
重要提示：本自查表仅供参考，不能替代专业医疗建议。
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
