体检表样板~
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体格检查表严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
适用项目:模板木枋购销合同需方:供方:签订日期:模板、木枋购销合同甲方:(以上简称甲方)乙方:(以上简称乙方)经双方友好洽商,乙方向甲方项目供应模板、木枋。
依照《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就相关事项达成一致,订立本合同。
1、单价1.1“单价”是指送货到甲方指定施工项目内的价格,此单价包括:材料费、包装费、税金、运输费、运输保险费、装车费(装卸费)、利润、验收及其他一切可能发生的费用。
在供货过程不受市场原材料涨跌及其它因素而影响,合同签订后,任何情况下定价模式不予调整。
2、供货数量2.1 数量:按合同量供货,超过本合同约定数量需签订补充协议,否则甲方有权不予结算。
3、产品质量3.1乙方所供模板必须满足现行国家标准,并提供生产厂家相关质保资料。
3.2乙方所供模板要求板面平直、无变形、无翘曲,尺寸均匀统一,尺寸偏差不超过±0.1mm。
3.3乙方所供模板(杨木)周转次数≥次/张,夯实压力≥kg;模板(松木)周转次数≥次/张,夯实压力≥ kg;模板(杨木)周转次数≥次/张,夯实压力≥kg;现场取样验收密实度无裂缝。
3.4乙方所供木枋材质为,平直、边皮总数量≤5%、边皮宽度(高度)≤1/4、边皮长度≤20CM、无弯曲、无翘曲等,每件每根尺寸均匀统一。
3.5甲方所需的材料乙方必须按合同要求规格送货, 并使之与样品一致,如达不到要求的甲方有权要求乙方无条件退货。
3.6上述规格模板按封存样品验收入库,杨木红模板验收标准为100张总厚度不能低于,单张实际厚度≥。
松木红模板验收标准为100张总厚度不能低于,单张实际厚度≥。
杨木黑模板验收标准为100张总厚度不能低于,单张实际厚度≥。
4、交付与验收4.1合同签订生效后,按甲方要求分批供货。
乙方接甲方通知天内货到甲方指定的项目部现场(送货通知单见附件一),且乙方应在货到前 1 天书面通知甲方具体到货时间,以便甲方联系其他验收单位共同对产品进行验收和安排卸货。
体检表一、基本信息•姓名:•性别:•出生日期:•身高(cm):•体重(kg):•血型:•手机号码:•电子邮箱:二、体征检查1. 体温(单位:℃)2. 脉搏(单位:次/分钟)3. 呼吸频率(单位:次/分钟)4. 血压(单位:mmHg)•收缩压:•舒张压:5. 身高体重指数(BMI)•BMI值:•结果解读:三、生理指标1. 血红蛋白(单位:g/L)2. 白细胞计数(单位:10^9/L)3. 血小板计数(单位:10^9/L)4. 血糖(单位:mmol/L)5. 尿酸(单位:umol/L)6. 肝功能检查•谷草转氨酶(单位:U/L)•谷丙转氨酶(单位:U/L)•总胆红素(单位:umol/L)7. 肾功能检查•尿素(单位:mmol/L)•肌酐(单位:umol/L)8. 血脂检查•总胆固醇(单位:mmol/L)•甘油三酯(单位:mmol/L)•高密度脂蛋白胆固醇(单位:mmol/L)•低密度脂蛋白胆固醇(单位:mmol/L)四、感官检查1. 视力检查•左眼:–近视度数(单位:度):–远视度数(单位:度):•右眼:–近视度数(单位:度):–远视度数(单位:度):2. 听力检查•左耳:–结果:•右耳:–结果:五、器官检查1. 心脏听诊•结果:2. 肺部检查•结果:3. 腹部检查•经验恶心、呕吐:•腹痛:•阵发性腹痛:•腹部肿块:•肝大:•脾大:•有压痛:•移动性浊音:4. 头部检查•头痛:•头晕:•失眠:•记忆力减退:•近期记忆力减退:•正面抵抗力低:•抽搐:•失眠:•失眠:•足下垂:5. 四肢检查•肿胀:•肩等关节疼痛:以上是体检表的模板,您可以根据具体情况进行填写。
体检表填写模板一、个人基本信息。
姓名,______________________ 性别,_______ 年龄,_______ 职业,_____________。
联系电话,____________________ 电子邮箱,____________________。
二、体格检查。
1.身高,_______cm。
2.体重,_______kg。
3.血压,_______mmHg。
4.心率,_______次/分钟。
5.呼吸频率,_______次/分钟。
6.体温,_______℃。
三、生活方式。
1.吸烟,□是□否(如果是,请填写每天吸烟量和吸烟年限)。
2.饮酒,□是□否(如果是,请填写每天饮酒量和饮酒年限)。
3.饮食习惯,_______________________。
4.睡眠情况,_______________________。
5.运动情况,_______________________。
四、既往病史。
1.高血压,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
2.糖尿病,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
3.心脏病,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
4.肝炎,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
5.其他疾病,_______________________ (如果有,请填写确诊时间和治疗情况)。
五、家族病史。
1.高血压,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
2.糖尿病,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
3.心脏病,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
4.肝炎,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
5.其他疾病,_______________________ (如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
六、体检项目。
1.血常规。
2.尿常规。
3.肝功能。
4.肾功能。
5.血脂。
6.血糖。
7.心电图。
8.胸部X光。
9.腹部B超。
10.其他,_______________________。
健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表,总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常:□/□抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)色觉*:1正常 2异常□眼底*:1正常 2异常□其它异常*:□耳鼻喉科(1)耳听力:1听见 2听不清或无法听见□外耳:1正常 2异常□(2)鼻结构*:1正常 2异常□鼻窦*:1正常 2异常□嗅觉*:1正常 2异常□(3)咽*:1正常 2异常□(4)其它*:1正常 2异常□口腔科*唇: 1正常 2异常□粘膜: 1正常 2异常□牙齿: 1正常 2异常□牙龈: 1正常 2异常□其它: 1正常 2异常□胸部胸廓: 1正常 2异常□呼吸音:1正常 2异常□啰音:1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律:1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音:1无 2有□查体胸腹部腹部视诊:听诊:肠鸣音:其它:触诊:压痛:1无 2有□包块:1无 2有□肝脏:1未触及 2触及□脾脏:1未触及 2触及□叩诊:双肾叩击痛:1无 2有□移动性浊音:1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能:1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节:1正常 2异常□脊柱:1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧(左 /右) 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺:1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L(空腹□/ 随机□)血常规*△RBC /L,Hb g/L,WBC /L,PLT /L,其它:尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它:粪常规*△+隐血*△粪常规:虫卵*:隐血实验:1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L,TBIL umol/L, DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L,UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C,HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾:双肾、膀胱: 前列腺/子宫附件: 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白%高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分:无咳嗽 □ 1分:轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活) 2分:中度(介于轻度与重度之间)3分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠) 咯 痰0分:无痰 □ 1分:少(昼夜咯痰量<10ml ) 2分:中(昼夜咯痰量10~50ml ) 3分:多(昼夜咯痰量>50ml ) 呼吸困难 0分: 剧烈运动(如跑步)时感气短 □ 1分:快步走或上楼时感气短 2分:平地正常速度行走100米感气短 3分:日常活动(如穿衣、起床)感气短 4分:静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分:无哮鸣音 □ 1分:少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分:中(双肺可闻散在哮鸣音) 3分:多(双肺满布哮鸣音) 其 它6分钟步行距离米(稳定期患者) 血氧饱和度 SaO 2 %肺功能FEV1/FVC % ,FEV1 % COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的,每天吸 2是的,但不是每天吸 3过去吸,现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两(瓶)开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次,平均每次饮 酒 两(瓶) 以往常饮酒类1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率:1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶(两年之内) 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 : 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg (片) 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物3 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物4用法 每次 mg (片) 每天 次 药物5:胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见(治疗 随访 转诊):定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制: □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重(目标 )6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
健康体检表姓名: 编号:□□-□□□□□□注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2。
*为有条件的地区可选择开展项目;3。
*△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行,检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果,应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目:1。
编号共8位,前两位为居委会(行政村)编码,中间四位为家庭户编码,后两位为家庭成员编码。
2。
症状:项目可以多选,在方框内填写相应症状编号的数字,如有其它症状,请在“其它”一栏中具体描述。
3。
一般状况:填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值,计算体质指数(BMI)的数值.认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称,如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复,过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行简易智力状态检查.情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗?”回答“是”,或询问被检查者“你的情绪怎么样?”回答“我想不是十分好”,为抑郁粗筛阳性,需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体:在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字.如有异常请在横线上具体说明,如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小;前列腺触诊大小等。
眼科检查:视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述.耳鼻喉科检查:听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名?”,注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况.外耳检查包括:耳廓、外耳道、鼓膜,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查,如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
体检表模版完整版体检日期:____年__月__日姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁身份证号:__________________联系电话:__________________一、基本信息1. 姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁2. 身份证号:__________________3. 联系电话:__________________4. 住址:__________________5. 职业:__________________6. 婚姻状况:__________________7. 既往病史:__________________8. 过敏史:__________________9. 家族病史:__________________二、体格检查1. 体温:____℃2. 脉搏:____次/分钟3. 呼吸:____次/分钟4. 血压:____/____mmHg5. 身高:____cm6. 体重:____kg7. 体质指数(BMI):____8. 视力:左眼____,右眼____9. 听力:正常/异常10. 嗅觉:正常/异常11. 口腔:正常/异常12. 甲状腺:正常/异常13. 胸部:正常/异常14. 腹部:正常/异常15. 肛门:正常/异常16. 生殖系统:正常/异常17. 肛门指检:正常/异常18. 肌肉骨骼:正常/异常19. 神经系统:正常/异常20. 心肺功能:正常/异常三、实验室检查1. 血常规:正常/异常2. 尿常规:正常/异常3. 大便常规:正常/异常4. 肝功能:正常/异常5. 肾功能:正常/异常6. 血糖:正常/异常7. 血脂:正常/异常8. 心电图:正常/异常9. X光:正常/异常10. B超:正常/异常11. CT:正常/异常12. MRI:正常/异常13. 其他:__________________四、医生建议1. 健康状况评估:__________________2. 饮食建议:__________________3. 运动建议:__________________4. 药物治疗:__________________5. 定期复查:__________________6. 其他建议:__________________五、备注1. 体检表填写完毕后,请交由医生审核并签字确认。