附件3事故案例分析题库目录一、爆炸事故案例分析案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故案例2：天然气管自燃着火爆炸事故二、火灾事故案例分析案例3：某油田“2·1”火灾事故三、中毒窒息案例分析案例4：“2·17”一氧化碳中毒事故四、车辆伤害事故案例分析案例5：“8·5”车辆相撞事故案例6：“10·29”车辆伤害事故案例7：某厂“7·20”车辆伤害事故案例8：某油田井下作业大队“3・6”车辆伤害事故五、触电事故案例分析案例9：某电力管理公司“6·25”触电事故六、高处坠落事故案例分析案例10：××年石油承包商“7·27”高处坠落事故七、机械伤害事故案例分析案例11：集团某工程公司沙特延布项目部承包商机械伤害事故八、起重伤害事故案例分析案例12：某钻井工程公司“4·3”起重伤害事故九、坍塌事故案例分析案例13：石油某公司承包商“9·25”坍塌事故十、物体打击事故案例分析案例14：××年某油田某厂“4·17”物体打击事故十一、淹溺事故案例分析案例15：××年某钻井公司“7·11”淹溺事故一、爆炸事故案例分析案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故一、事故经过××年11月9日，晴，气温5℃～15℃。
某油田劳动服务公司丁烷分装厂小瓶灌装间。
该厂规模小，管理人员只有厂长某1人。
丁烷分装厂本有装车棚，因冬天气温较低，装车棚操作人员无法长时间连续工作。
两年前，厂长某联系当地民工，修建了小瓶灌装间，室设置了可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯，后来，因为报警装置经常报警，引起操作人员烦燥心理，于是他们干脆将报警器导线拆了。
两年来，分装厂一直正常经营生产。
当天17时，周某甲、周某乙、某、某、某等5名操作工在小瓶灌装间紧进行丁烷液化气灌装工作。
傍晚天气渐渐变冷，某就将操作室的铁门关上了，随即又将排风扇停了，此时，室暖和了许多。
17:20，周某乙去了1 00多米之外的卫生间。
17:30，班长周某甲到丁烷液化气罐区巡检，室另外3人继续工作。
太阳落山，室慢慢暗了下来。
17:40，某拉亮了室的照明灯，随即灌装间发生爆炸，顿时，火光冲天，灌装间管线阀门等设施被炸毁，丁烷液化气大量泄漏出来，火势进一步扩大。
大量丁烷液化气小瓶爆开，噼噼啪啪的响声此起彼伏，17：43，丁烷液化气罐区也发生爆炸，火势更大。
19:50大火被前来救援的消防队扑灭。
本次事故造成周某甲、某、某、某等4人死亡，丁烷分装厂全部厂房、设备烧毁，直接经济损失1200万元。
二、根据以上场景回答以下问题（一）请分析这起事故发生的原因。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些？（三）请提出防止同类事故的措施建议。
三、参考答案（一）事故原因分析1.直接原因小瓶灌装间，灌装液化气丁烷时产生的可燃气体泄漏，经过一定时间的累积，在有限空间里达到了爆炸围；防爆照明灯防爆性能失效；开灯时电火花引爆了室气体，导致了这起事故的发生。
2.间接原因（1）装置设计变更管理不规。
厂长某未经有设计资质的单位作出正规设计变更，擅自联系当地民工修建了小瓶灌装间，将灌装移至室，为事故发生造成了可燃气体聚集的有限空间。
（2）防爆设施的定期检验不到位。
厂长某虽然考虑了室安装防爆排风扇和防爆照明灯，但没有对可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯进行定期检验，使用一段时间后，防爆照明灯防爆性能失效，为事故发生造成了点火的条件。
（3）企业规章制度不健全。
操作人员未经批准就拆除可燃气体报警装置导线，长期没有引起管理者的注意，说明没有相应的规章制度约束操作人员这种改动；管理者没有定期检查装置运行情况，说明也没有相应的规章制度约束管理人员这种失职行为。
为事故出现撕开了一个道口。
（4）操作人员安全技术素质未达到要求。
从本事故案例看，该厂管理层、操作层技术素质都不高，对丁烷液化气物理化学性质、对灌装风险的认识都不到位，管理上松驰，操作上随意，使事故发生成为必然。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些1.着火爆炸三要素，作为常识，一定要普及全体员工。
本案例中，管理人员和操作人员均在常识上出现盲点，犯了极低级的错误。
因为稍作思考，都能认识到在室灌装时时存在三要素汇齐的风险。
2.装置设计变更一定要按规程序进行。
本案例中，厂长某图省事，图省钱，越过法律程序，不经正规设计单位，擅自组织装置的变更，酿成厂毁人亡事故，教训极其沉痛。
3.企业设备仪器的管理必须按有关法律法规标准进行。
企业必须配备相应的技术人员，制定相关规章制度，并且通过严格检查考核来保证制度的落实。
本案例中，该厂只设一名管理人员，生产管理、安全管理、设备管理、人事管理等，凡事都由厂长某一人承担，这样必然会顾此失彼。
可燃气体报警装置、防爆排风扇和防爆照明灯长期没有进行检验，防爆性能失效就成为必然了。
4.员工培训不能流于形式。
本案例中，表面上看，这些操作人员都持证上岗，但他们的技术素质并不高，说明员工培训只看卷面分数，不看实际是否真懂，真掌握，培训没有重视实际效果，这是流俗积弊，需要长时间下大功夫纠正。
（三）请提出防止同类事故的措施建议1.改变培训考核方式。
操作人员的考核，重视卷面分数固然没错，但更要重视实际掌握程度，而实际掌握程度必须在工作实践中体现出来，考核方式要以实际掌握程度为主。
培训要有深度，不能一直在肤浅中重复。
2.建立全面系统切合实际的QHSE管理体系，建立切实可行的规章制度。
使企业安全管理、生产管理、技术管理、设备管理、人员管理进入合法、规、高效的轨道。
3.对企业现有装置进行一次系统的安全评价，对查出的不符合法规标准的地方，有计划地进行整改，在隐患整改之前，必须制定并落实安全措施，防止事故发生。
坚决杜绝一切私改乱变的行为。
案例2：天然气管自燃着火爆炸事故一、事故经过××年7月20日14:30，某大型输气站绝缘法兰漏气整改，按预定的施工方案施工36小时后，该段DN500的管道在离站6.6公里处管线两端放空阀均开启发生了抽空。
恢复生产时，采取用天然气直接置换空气，20分约进天然气9000m3后，关闭放空阀开始升压，升压过程中发现管线发热。
分析判断是管线燃，对管线采取浇水降温，1小时后管线压力升至2．6MPa时，采取开启DN300进站生产球阀和站场分离器DN100排污阀试图泄压时，站场发生了强烈爆炸，导致全站设备损毁，人员伤亡特大安全事故。
二、根据以上场景回答以下问题（一）请分析这起事故发生的原因。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些？（三）请提出防止同类事故的措施建议。
三、参考答案（一）事故原因分析1.直接原因管线施工中，开启干线放空阀，管产生了抽空现象，空气进入，硫化亚铁自燃，产生火种。
再次进气后，直接用天然气置换空气，使天然气与管已进入的空气、燃烧不充分的产物混合，遇明火爆炸。
2.间接原因（1）施工方案有严重缺陷。
施工方案未对管道中可能存在的硫化亚铁自燃的风险引起重视，施工前未对管道中可能存在的硫化亚铁作出必要的钝化或湿润处理。
（2）发现事故苗头处理措施不当。
发现管线发热，没有认真对待，采取措施不当。
本来应该尽量将火灾隔离在站场之外，结果，因为处理不当，反而开启DN300进站生产球阀和站场分离器DN100排污阀，这就引火入站，导致站场发生了强烈爆炸，导致全站设备损毁，人员伤亡。
（3）没有站外管线起火应急预案。
作为大型输气站，是安全生产重点单位，对关联部位事故应急处置，没有制定预案，紧急时完全凭指挥者个人的判断作出决策，忙中出错，势在必然。
这说明该站安全基础工作比较薄弱。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些1.对天然气管输行业而言，必须高度重视天然气中所含的各种成分对金属管道的影响（尤其是硫化氢对碳钢管线的影响）。
要认真分析硫化亚铁自燃在检修中的危害性，针对具体情况制定出钝化、湿润等预防措施。
2.检维修是比日常生产危险性更高的工作环节，检维修方案、应急预案的制定要严谨、细致、周密，对风险的分析及相应的安全措施要一一加以研究和讨论，确保到万无一失。
3.对于腐蚀性强的流体，要用抗腐蚀材质管道，并且要定期进行腐蚀速率检测和管道壁厚检测，使用状况不明，也容易酿成事。
4.加强员工的安全意识，熟练掌握安全技术操作规程，操作人员必须有过硬的安全操作能力。
5.作为石油天然气企业，各项规章制度要切合实际。
各项规章制度的制定，要切合实际、条条管用。
通过培训、学习、演练等多种形式加以贯彻溶实，从根源上消除事故隐患，增强防灾救灾能力。
（三）请提出防止同类事故的措施建议1.组织全体技术人员和生产骨干开展硫化氢对碳钢设备的影响的专题研究，从理论上、从实践上彻底解决硫化氢风险控制问题。
2.组织全体技术人员和生产骨干进行一次各项具体检修项目的JSA分析。
把检修中可能出现的危害因素全面分析出来，广泛征求意见，制定对策要有可操作性。
3.在条件允许的情况下，对用于腐蚀性较强的流体输送的重点管道，进行加PE管衬处理；对腐蚀破坏严重的管道，进行加密检测，必要时更换成抗腐蚀管道。
4.组织全体各级管理人员技术人员全面清理各项规章制度，把不切实际的容，统统删除，学习参考国同行业先进企业的经验，根据实际需要制定本企业的规章制度，经逐条逐句逐字进行讨论、反复研究、严格审核审批后，方可行文宣贯执行。
二、火灾事故案例分析案例3：某油田“2·1”火灾事故一、事故经过××年1月31日20时56分，某油田采油气工程服务中心作业四大队作业六队司机长付某完成一天的工作后平房宿舍休息，睡觉前将充电器插在棉纱和抹布上面的插板上。
2月1日1时40分左右，作业四大队作业二队经管员从宿舍出来上厕所，发现平房冒烟，即给本队司机长打。
作业二队司机长来到现场后确认是作业六队司机长付某所住的宿舍冒烟，一起敲门呼喊，房门里面反锁，无人应答。
便拨打付某，听到宿舍有手机铃声。
两人砸开窗户，撬开房门，闻到屋有刺鼻烟味，进屋后发现付某头朝北侧躺在距离房门1.2米处，便立刻将他抬到屋外，发现已无意识，实施现场急救，后送至医疗服务中心某医院救治，经抢救无效死亡。
二、根据以上场景回答以下问题（一）请分析这起事故发生的原因。
（二）通过这起事故需汲取的经验教训有哪些？（三）请提出防止同类事故的措施建议。
三、参考答案（一）请分析这起事故发生的原因。
1.直接原因（1）付某私自拉接电线，将插线板放置在棉纱、抹布等易燃物上，充电器、插线板过热，导致易燃物阴燃，产生大量浓烟，付某因吸入烟气中毒窒息死亡。
（2）救援人员打开门窗后，室空气流通，氧含量增加，使阴燃迅速发展为明火燃烧。
