循证护理在预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡中的效果观察

循证护理在预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡中的效果观察摘要：目的：探讨循证护理在预防重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者中的应用效果。

方法：选择2008年5月至2010年12月86例重型颅脑损伤患者，随机分为实验组44例和对照组42例，对照组采用传统护理方法，实验组采用循证护理模式，比较两组患者应激性溃疡的发生率。

结果：实验组患者应激性溃疡的发生率低于对照组（p3d。

将本组患者随机分成实验组44例和对照组42例。

实验组男28例，女16例。

年龄9-68岁，平均（41.5±2.7）岁。

开放性颅脑损伤14例，闭合性颅脑损伤30例。

硬膜外血肿17例，硬膜下血肿15例，脑内血肿12例，开颅手术23例。

对照组男25例，女17例。

年龄15-76岁，平均（42.1±2.9）岁。

开放性颅脑损伤15例，闭合性颅脑损伤27例。

硬膜外血肿18例，硬膜下血肿14例，脑内血肿10例，开颅手术18例。

两组患者在年龄、性别、gcs评分及手术方式等方面比较，均p>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法1.2.1对照组：采用传统的护理模式对患者实施护理。

1.2.2实验组：采用偱证护理模式，根据重型颅脑损伤患者的实际情况提出问题，收集相关研究证据，严格评价研究证据，做出护理决策并评价效果。

1.2.2.1循证依据：通过查阅国内外最新相关文献资料，找出重型颅脑损伤患者应激性溃疡预见性护理问题：①分析诱因及高危因素。

②早期发现出血前兆对预防应激性溃疡的重要性。

③早置胃管，早期肠内营养对预防应激性溃疡发生的可行性。

④中西医结合的治疗依据。

⑤病人家属心理支持。

针对以上情况，我们系统收集了该疾病预防和护理方面的资料，并对资料的可行性和实用性进行分析，制定并实施可行的护理计划。

1.2.2.2循证护理实践1.2.2.2.1去除诱发因素，做好基础护理早期交感肾上腺系统活动异常增高，下丘脑或垂体的直接或间接关系损伤释放大量糖皮质激素，颅内压增高刺激迷走神经兴奋时儿茶酚胺水平增高都是引起应激性溃疡的危险因素[3-4]。

重型颅脑损伤后10d内为脑组织水肿高峰期，颅内压较高，应高度警惕应激性溃疡的发生[5]。

有资料显示，格拉斯哥昏迷评分越低，应激性溃疡发生率越高。

实施措施：积极去除诱发因素，重点以脱水、降低颅内压、止血等为主，有手术指证的患者尽早手术治疗，解除颅内高压，慎用或尽量不用糖皮质激素[6]，并要进行有效的护理，如昏迷患者定期翻身叩背，头偏向一侧，双下肢抬高10～15°，以增加回心血量，防止脑缺血，强化吸痰预防坠积性肺炎，置胃管后给予口腔护理等。

1.2.2.2.2严密观察病情变化及加强应激性溃疡出血的监测：①伤后或术后2周内为应激性溃疡的好发阶段，一周内为其发生的高峰。

实施措施：严密观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏和呼吸，重点观察患者有无腹胀、腹痛、呃逆、呕吐咖啡样胃内容物及胃管回抽液颜色和大便的颜色、性状，呃逆为最常见的先发症状，护士发现后应及时报告医生，停用激素，用抑酸护胃药治疗。

②严密观察胃液颜色并监测胃液ph值变化，能够及早预防应激性溃疡的发生。

当ph1.2.2.2.4中西医结合预防应激性溃疡：中西医结合在预防应激性溃疡中有很好的疗效，早期应用抑酸药，能使人体内胃ph值达到6.0以上，作用确切、迅速、不良反应小，早期应用胃粘膜保护剂，可以碱化胃液、中和胃酸。

在用西药的基础上，再通过胃管注入生大黄粉加硫糖铝混悬液，中西医结合可有效的降低重型颅脑损伤应激性溃疡的发生率。

实施措施：颅脑损伤后8～48h遵医嘱给予中西医联合治疗。

奥美拉唑40mg/次，静脉注射、q12h，连用7～14天。

生大黄3g加温开水80ml再加入硫糖铝混悬液鼻饲，由胃管注入后，夹管2h，q8h。

3～5d为一个疗程，一般治疗1～2个疗程[10]。

用药后要注意观察服药后的效果及病情变化，做好记录，发现异常及时处理。

1.2.2.2.5强调社会支持系统的必要性：病人及家属的知情同意及支持，及时有效地配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，防止感染性休克，减轻应激反应，以阻断恶性循环是预防应激性溃疡出血的关键[11]。

重型颅脑损伤病人大多数意识丧失，因而心理干预主要针对家属。

病情严重病人的家属往往情绪波动大，易产生恐惧心理，对病人的照顾缺乏信心。

实施措施：对家属讲解疾病的相关知识，及时解决病人存在的问题，解除病人家属的思想顾虑，对家属进行心理疏导，使其积极配合，共同促进病人康复。

1.3评价标准：应激性溃疡认定参照中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡的建议[12]，出现以下情况之一者认定为应激性溃疡：①出现便血或黑便且潜血试验阳性；②胃肠减压呈红色或黑色，咖啡色血便，潜血试验阳性；③虽无上述表现，但血红蛋白（hb）不明原因下降>20g/l。

1.4统计学方法：采用spss 13.0统计软件包对数据进行统计学分析。

两组患者应激性溃疡的发生率比较采用χ2检验。

2结果两组患者应激性溃疡的发生率及死亡率见表1。

由表1可见两组患者应激性溃疡的发生率比较，p<0.05，差异有统计学意义。

实验组患者应激性溃疡的发生率低于对照组。

3讨论3.1重型颅脑损伤患者采用询证护理模式的理论依据：循证护理是一种有价值的、可信的科学研究结果为依据，找出问题、寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法，又称为有据可循的现代护理。

偱证护理最早是由加拿大alba dicenso教授于1991年提出，首先，它强调了临床实践中以护理问题为出发点，找出问题，寻找实证，用实证对患者实施最佳护理方法。

它提高了护理人员分析问题、解决问题的能力，并针对患者的具体情况，制定相应的处理方案，实施相应的护理措施。

应用循证护理，促进了护士自觉、主动学习，在实践中寻求问题，及时汲取现代化的医学护理信息，在最短的时间内获取最佳的实证依据，针对性、有效性、科学性地提出护理措施，改变了护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，通过提出问题-收集研究证据-分析研究证据-指导临床实践-有效评价的步骤，提高了护士的观察、判断、理解和解决问题的能力，促进了护士综合素质的提高。

其次，它使护理实践更科学，为患者提供的服务更人性化，从而提高了护理服务整体水平[13]。

3.2偱证护理有利于降低应激性溃疡的发生率及患者死亡率：偱证护理模式应用于重型颅脑损伤护理中，将护理研究和护理实践相结合，通过偱证充分吸取先进的护理信息，用实证对患者实施最佳护理，规范了护理人员的工作方式，改变了思维模式。

我们对重型颅脑损伤患者采用偱证护理，查阅了相关资料，找出重型颅脑损伤患者应激性溃疡预见性护理问题，并以其作为证据，并与护理专业技能、临床经验及患者的具体情况相结合作出合理性的护理决策，使各项护理工作做到有的放矢，避免护理人员工作的盲目性和主观性，从而降低了重型颅脑损伤并发应激性溃疡的发生率（p<0.05），取得了较好效果。

4小结应激性溃疡是重型颅脑损伤常见并发症之一，不仅可加重患者的病情，延长病程，严重者可导致患者死亡。

通过对神经外科重型颅脑损伤患者采用偱证护理，降低了颅脑损伤并发应性溃疡的发生率；同时，使护士养成科学的思维方式和态度，既重视证据又不脱离实际，是整体护理内涵的升华，运用批判性思维寻求最佳护理行为，实施全面护理质量改进程序，以最低的成本为患者提供最佳的护理服务。

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