腔镜介入手术授权管理办法

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：本人申请，并附2名上级医师推荐信科内审核申请人是否达申报相应资质规定手术种类及例数科室医师资质分级评定小组考核报医务部医院手术权限管理委员会专家组评审、分管院长审批院网公布生效⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。

云南省第二人民医院手术、介入、腔镜、高风险诊疗项目评估及再授权管理制度为确保手术、介入、腔镜诊疗、高风险诊疗项目安全和手术质量，加强各科室与医师的手术、介入、腔镜、高风险诊疗项目的诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入、腔镜诊疗）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

介入、微创（腔镜诊疗）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈四级授权：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒉三级授权：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒊二级授权：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋一级授权：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈四级授权：具有一级、二级、三级、四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉三级授权：具有一级、二级、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核、医务部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊二级授权：具有一级、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。

⒋一级授权：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。

四、手术医师分级授权的评定：⒈各科要成立科主任为组长的科室医师授权分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师授权分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（一级、二级、三级、四级）和各级授权医师准入基本要求报医务部，经云南省第二人民医院医疗技术授权管理委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

内镜、腔镜操作授权准入制度内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度及患者参与医疗安全的规定手术分级管理制度是为了保障患者的安全和医疗质量，根据手术的风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的规定，手术分为四级。

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

手术分级管理制度的实施，有助于确保手术及有创操作的安全和质量。

手术医师应当依法取得执业医师资格，并根据其取得的卫生专业技术资格，进行手术分级授权。

每年由手术医师所在科室根据其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标进行评价审核，确定每位手术医师的手术分级，并上报院医疗质量与安全管理委员会。

医疗机构应当建立内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度，并根据手术操作的难度和风险水平，将内镜、腔镜手术分为相应的级别。

内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度应当包括手术操作的资格要求、手术操作的授权程序、手术操作的监管措施等内容。

此外，医疗机构还应当建立患者参与医疗安全的规定，包括患者对医疗安全的知情权、参与权、表达权和监督权等内容。

患者参与医疗安全的规定应当纳入医疗机构的医疗质量和安全管理体系，并定期进行评估和改进。

总之，手术分级管理制度和内镜、腔镜手术操作分级授权管理制度的建立和实施，有助于提高医疗质量和患者安全，保障医患双方的合法权益。

医疗机构应当认真执行相关法律法规，加强手术分级管理和内镜、腔镜手术操作分级授权管理，不断提升医疗质量和患者满意度。

手术（介入）资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：1.W类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

2.川类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

3.U类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

4.1类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：1•甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限》6年，并有相应的临床工作能力；2•乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限》6年，并有相应的临床工作能力；3•丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；4丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：1.甲等资质：具有I、U、川、W类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；2•乙等资质：具有I、U、川类手术资格，可在上级医师指导下开展W类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

3•丙等资质：具有I、U类手术资格，可在上级医师指导下开展川类手术。

4•丁等资质：具有I类手术资格，可在上级医师指导下开展U类手术。

四、手术医师分级资质的评定：1各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案）,具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作2•各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（I、U、『W级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

3.丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：4•新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。

郑州市人民医院腔镜医师资格分级授权管理制度为规范手术操作，理顺专业人才培养流程，加强医疗技术准入管理，确保医疗安全，医院拟建立腔镜医师资格分级授权管理制度。

一、适用对象适用科室：开展腔镜手术的临床科室。

适用对象：适用于取得临床医师资格且在本院注册的在聘相关临床医师。

二、管理部门（—）医院医疗质量与医疗安全管理委员会职责。

职责：1、负责医师腔镜手术资格准入和技术准入2、负责腔镜基本机能操作训练；3、负责腔镜手术的技术指导；4、负责腔镜手术的质量监控。

（二）医务科职责1、负责三级以上复杂腔镜手术准入的批准；2、负责腔镜手术准入名单的更新；3、负责颁发腔镜手术准入证书；（三）麻醉科、手术室职责1、负责腔镜手术登记，项目包括手术名称、手术类别、主刀医师、一助等；2、发现违反本办法操作的应及时报告医务科。

三、授权与再授权制度（一）资格准入1、基本资格准入1）低年资住院医师（本科毕业三年内，硕士毕业一年内）；在上级医师指导帮助下，熟练掌握一类手术后，逐步开展二类手术。

2）高年资住院医师（大学毕业三年以上，硕士毕业一年以上）；以熟练开展二类手术为主；在上级医师指导下，逐步开展三类手术。

3）主治医师应熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

4）正、副主任医师指导三类手术，主持四类手术，不断开展新项目。

2、专业技术资格要求1）接受腔镜基本操作培训，达到20学时以上；2）各类腔镜手术一助累积达到50例以上；3）专项病例腔镜手术一助累积20例以上，在上级医师指导下主刀专项病例达到10例以上；（二）新技术准入腔镜新技术、新项目引进与开展必须按照我院的《新技术、新项目准入管理制度》及其他相关规定，经医院医疗质量与医疗安全管理委员会讨论同意，并报医务科备案。

（三）授权与再授权1）相关医师同时达到专业技术资格要求后，填写腔镜技术准入申请表(见附表1)，并由科室医疗质量与安全管理小组讨论后科室负责人签字提交医务科；2）医务科审核后组织医院医疗质量与医疗安全管理委员会进行考核；3）考核合格后由医务科公布准入名单；4）特殊腔镜手术（如病种极少，特别复杂，涉及多学科或者医学伦理许可）准入需提交医院医疗质量与医疗安全管理委员会及医务科特批；5）每年1次根据其工作情况进行评价与再授权。

腔镜手术医师授权管理制度一、总则腔镜手术是一种先进的微创手术技术，需要经过系统性的培训和专业的技术掌握。

为了规范腔镜手术医师的授权管理，保障患者的安全和手术质量，制定本授权管理制度。

二、授权范围1. 普通腔镜手术：授权医师应具备一定的腔镜手术经验和技术水平，能够独立完成一般的腔镜手术。

2. 复杂腔镜手术：授权医师应具备丰富的腔镜手术经验和高水平的技术能力，能够独立处理复杂的腔镜手术。

三、授权条件1. 专业技能：授权医师应具备相关专业背景和丰富的腔镜手术经验，能够熟练掌握腔镜手术技术，熟悉手术操作规范。

2. 操作规范：授权医师应遵守医疗卫生法律法规和相关手术操作规范，严格执行操作流程，保证手术安全和质量。

3. 诚信守则：授权医师应具备良好的医德医风，诚实守信，尊重患者的知情权和选择权，保护患者隐私等。

四、授权程序1. 提交申请：授权医师应向医疗机构申请腔镜手术授权，提供相关证明材料，包括个人简历、腔镜手术培训证书、操作记录等。

2. 考核评定：医疗机构对申请的授权医师进行严格的考核评定，包括理论知识考试、操作技能评估等。

3. 面试审查：经过考核评定合格的授权医师需接受医疗机构的面试审查，确认其个人素质和专业水平。

4. 授权颁发：医疗机构经过审核确认符合授权条件的医师，颁发相应的腔镜手术授权证书。

五、授权管理1. 定期复核：医疗机构对已授权的腔镜手术医师进行定期复核，包括手术操作记录、手术病例讨论、技术培训等。

2. 绩效考核：医疗机构对授权医师的腔镜手术绩效进行考核评价，包括手术安全、手术效果、患者满意度等。

3. 过程监管：医疗机构对授权医师的腔镜手术操作进行全程监管和记录，确保手术过程规范、安全等。

六、责任和义务1. 医疗机构：负有对腔镜手术医师进行严格的授权审核和管理，保证授权医师的素质和水平。

2. 授权医师：负有严格遵守手术规范和操作流程，保障患者的安全和手术质量，及时报告手术风险和意外。

3. 患者：有权要求医疗机构提供授权医师的相关资质证明，了解手术医师的授权情况，保障自身权益。

实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目首先，实施这些高风险技术操作的卫生技术人员需要获得相应的职业资格证书，证明其具备相关专业知识和技能。

对于卫生技术人员的职称评聘也要参考其实际操作能力。

管理制度方面，医疗机构需要建立完善的手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的授权程序。

具体来说，医疗机构应设立专门的技术委员会，负责审批和管理这些高风险技术操作的授权。

技术委员会由医院的专家和高级技术人员组成，通过对卫生技术人员的资质和能力进行评估，决定是否授权其执行相关操作。

授权程序包括以下几个环节：1.资格审查：医院的技术委员会会对申请者的从业年限、职业资格、培训经历等进行审查，确保申请人达到一定的能力和素质要求。

2.能力评估：通过模拟和实际操作考核等方式，评估申请者的技术操作能力。

能力评估可以通过考试、实习等方式进行，确保申请者能够熟练掌握相关技术操作。

3.授权审批：技术委员会根据申请者的资格审查和能力评估结果，决定是否授权给该卫生技术人员执行相关技术操作。

授权决定应当经过多数委员会成员的同意。

1.遵守操作规范：卫生技术人员应按照规定的操作规范进行操作，确保每个步骤的准确和安全。

2.注重团队合作：这些高风险技术操作通常需要多个卫生技术人员的协同作业，要求团队成员之间密切配合，确保手术过程的顺利进行。

3.加强风险管理：卫生技术人员应具备风险意识，能够预见并应对可能出现的风险。

万一发生意外情况，应及时采取有效措施予以处理。

4.持续学习和提升：卫生技术人员应不断学习新的技术和知识，提高自身的专业水平和操作能力。

医院应组织各种培训和学习活动，帮助卫生技术人员不断提升自己。

总之，实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员需要经过严格的授权管理制度和审批程序。

只有具备相关专业知识和技能，并经过能力评估的人员，才能获得相应的授权并进行相关操作。

这将有助于保障患者的安全和医疗质量，提升医疗机构的整体实力。

手术(介入)资格准入、分级授权管理制度为确保手术（介入）安全和手术（介入）质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、手术（介入）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：⒈Ⅵ类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

⒉Ⅲ类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

⒊Ⅱ类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

⒋Ⅰ类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；二、手术医师分级：⒈甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒉乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；⒊丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

三、各级医师手术范围：⒈甲等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉乙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。

⒊丙等资质：具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。

⒋丁等资质：具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。

四、手术医师分级资质的评定：⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（名单报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。

⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。

⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。

内镜、腔镜操作授权准入制度1、人员基本要求(1)取得《医师执业证书》。

(2)有5年以上诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

(3)经过省级以上卫生行政部门认定的内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

(4)拟开展四级内镜腔镜手术的内镜腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：①具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；②经卫生部内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

开展内镜腔镜临床诊疗工作5年以上，5年内累计完成内镜腔镜手术病例IOoO例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

2、其他相关卫生专业技术人员应当经过内镜腔镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

3、技术管理基本要求(1)严格遵守诊疗规范、内镜腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证；(2)实施内镜腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜腔镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜腔镜清洗消毒技术操作规范》；(3)内镜腔镜诊疗技术由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级内镜腔镜手术由具有四级内镜腔镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级内镜腔镜手术临床应用能力的本院医师担任。

术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

4、实施内镜腔镜手术前，应当向患者或其法定监护人、授权委托人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

5、加强内镜腔镜诊疗质量管理，建立健全内镜腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

6、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

7、其他管理要求（1）建立内镜腔镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

（2）不得违规重复使用一次性内镜腔镜诊疗器材。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序、诊疗项目第一篇：实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序、诊疗项目实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：副组长：成员：由院学术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科。

任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院学术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《···人民医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。