第十章外伤性脊髓损伤的康复治疗第一节脊髓损伤简介一、脊髓损伤:脊髓损伤可由直接暴力（枪弹伤、直接撞伤、重物砸伤等）或间接暴力（高空坠落、交通事故、跳水意外等）引起，导致患者不同程度的肢体运动、感觉功能障碍、日常生活活动（Activities of daily living，ADL）能力障碍及大小便障碍。
早期手术、药物等临床处理旨在挽救患者生命，整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性，预防及减少脊髓功能丧失，早期预防各种并发症。
康复治疗的一般原则为最大限度地保留所有残存功能，增强肢体肌力，增大关节活动范围，提高ADL能力。
最终目的为尽可能使患者在较短时间内重新开始自立的、创造性的生活，重返家庭和社会。
二、脊髓损伤的治疗：常见的引起脊髓损伤的脊柱外伤包括椎体压缩性骨折、粉碎性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位等，均为直接或间接造成脊髓受压、毁损；无骨折脱位型颈脊髓损伤亦是通过颈椎的过伸伤导致颈脊髓受压。
针对具体受伤情况，脊柱外科医师会采取相应的手术治疗方案，包括椎管减压、骨折复位内固定、椎间融合、植骨等。
术后一般均须配合应用颈托、腰围或硬质背心等外固定技术以确保骨性愈合。
对于解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性主要采取手术方法；而对于促进脊髓功能的恢复依靠一些药物和康复治疗。
三、脊髓损伤的分类：脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，通俗的讲完全性的损伤即是损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括括约肌功能――大小便失禁或储留。
不完全性损伤是损伤平面以下的感觉和运动功能存留。
不完全性脊髓损伤常见以下类型：1.脊髓前部损伤综合症：损伤平面的以下完全性瘫痪、痛觉迟钝，但因后索完整，所以深感觉存在。
2.脊髓中央索损伤综合症：此类损伤在颈椎损伤多见，表现为上肢运动功能丧失下肢的功能存在，或上肢功能丧失比下肢重，损伤平面以下反射亢进。
脊髓半切综合症：损伤平面以下对侧的痛觉和温度觉消失，损伤同侧的运动功能丧失、深感觉丧失。
3.脊髓后部损伤综合症：损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛觉、温度觉和运动功能存在。
4.马尾损伤：表现括约肌功能损伤，双下肢运动功能不对称丧失，预后较好。
脊髓损伤的治疗目的是整复脊柱的骨折和错位，恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，促进脊髓功能的恢复，预防并发症。
第二节脊髓损伤的特点和一般康复目标脊髓损伤是严重的致残性损伤，康复治疗尤为重要，恢复功能和利用残存的功能、借助一定的支具，尽量提高患者的独立生活能力，使其重新融入社会是康复治疗的最终目标。
脊髓损伤的患者，伤后其在家庭和社会中所扮演的角色会发生改变，患者的心理会发生很大的变化，患者可能出现抑郁、焦虑等等精神的症状，对于这样的患者心理的治疗很重要，使其恢复健康的心理，患者才能积极的配合其他的康复治疗，患者才能得到全面的恢复。
第三节脊髓损伤术后康复治疗方案一、脊髓损伤术后康复治疗的注意事项：1.请仔细听取医生或治疗师讲解并阅读康复方案后再行练习，新一阶段练习应在复查并经医生或治疗师许可后进行（如为外地病人，也应在开始新一阶段练习前进行电话咨询），以保证训练的安全性。
2.本康复方案所提供的方法及数据均按照一般情况制定，具体执行中需视自身条件及损伤情况的不同，在医生或治疗师指导下完成，要明确了解有些项目您没必要练习，有些项目您还不能练习。
3.脊髓损伤所致功能障碍的恢复相对缓慢，且很难预测恢复时间及程度，因此要做好长期坚持练习的思想准备。
4.肌力练习应分组集中练习，组间充分休息。
练习次数、时间、负荷等必须按要求完成，以肌肉出现酸胀疲劳感但次日可缓解为宜，应无痛或仅有微痛。
且勿为完成更多次数而增加休息时间，否则很难达到预期效果。
5.肌力练习中应注意均匀呼吸，不得屏气，以免心血管功能受损或使腹压增高，压迫脊髓。
所有练习均应左右侧分别进行，但两侧强度未必一致，一侧状态不如另一侧时，切勿为达到相同的训练强度而勉强完成动作，以免导致组织损伤。
6.功能练习应生活化、习惯化，能够独立完成的动作在生活中应尽可能独立完成，尽量减少对他人的依赖，否则将影响功能恢复的进程。
二、脊髓损伤康复方案:1.急性期：（术后0～2周内）在术后0～2周内，脊柱的稳定性因外伤而遭到破坏，或虽经手术内固定或外固定制动，但时间尚短，尚不够稳定；对于合并有颅脑损伤、胸腹部损伤、四肢骨折的病人，生命体征仍不够平稳，需要相应的支持、对症治疗。
但是，我们必须清楚，虽然此期患者的病情还不够稳定，需要卧床和必要的制动，但很多康复治疗在这一阶段已可以在床边开始进行。
（1）正确体位摆放及体位变换：所谓正确体位（或称“良姿位”），即指卧床等时候的正确身体摆放姿势，对于预防各种早期并发症有重要意义，伤后即应注意。
具体方法和注意事项详见第十二章第二节正确体位摆放和体位转移。
（2）呼吸及排痰训练只要患者意识清楚，越早进行越好。
呼吸训练：一般提倡腹式呼吸，即闭嘴，用鼻吸气，同时鼓腹；然后嘴微张呼气，同时收腹。
30min/日，逐渐过渡至用手法加一定阻力于患者的膈肌上，或在患者上腹部放置沙袋作为负荷，沙袋的重量从500g开始，酌情增减，一般不超过2000g。
对某些稳定性不够可靠的胸腰段脊髓损伤，可进行胸式呼吸训练，即吸气时扩胸，呼气时胸廓自然放松。
胸廓被动运动训练：以手法适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横突关节粘连，10～15下/次，2次/日。
（此手法比较专业，建议向专业医务人员学习后再自行操作）排痰训练：患者侧卧，配戴支具保护，头应略低于躯干，以利于痰液流动咳出体外。
操作者握空拳，沿支气管走行方向，从远到近、从外到内依次拍打胸背部。
（操作时可配合患者的呼吸，即让患者深吸气，呼气同时排痰，更利于痰液引出。
（此手法比较专业，建议向专业医务人员学习后再自行操作）（3）膀胱功能训练在生命体征尚未平稳时，因每日需要大量输液难以控制入量，应留置尿管。
一旦停止静脉补液，即应马上开始膀胱功能训练。
起初要夹闭尿管，定期开放，间期从2h开始，患者若有明显憋胀感，或可见尿液从尿管周渗出，即可尝试拔除尿管，让患者自主排尿；否则逐渐延长间期至4h（但应控制每次放出尿量在500ml以内），仍不能脱离尿管者则予间歇性导尿、改良间歇性导尿、反射性排尿训练（逼尿肌反射亢进患者）或腹压排尿训练（逼尿肌无反射患者）。
提出注意的是，此类操作和训练应先向专业医务人员学习后再自行操作。
间歇性导尿：拔除尿管，应用间歇性无菌导尿术或间歇性清洁导尿术，每4～6小时导尿一次，要求每次导尿时膀胱容量不超过500ml，根据残余尿量的多少调整导尿间期，残余尿量≤300ml 时，可每8h导尿一次；残余尿量≤200ml时，可每12h导尿一次；残余尿量≤100ml，即可停止导尿，但须每周复测一次残余尿量，防止膀胱功能反复。
导尿操作既可由护士进行，也可训练家属、陪护或患者自行进行。
间歇导尿期间须控制患者入量在2000～2500ml/d，最好为均匀摄入，100～150ml/h。
有条件者应每周做一次尿常规检查，及时防治泌尿系感染。
改良间歇性导尿：患者行间歇性导尿治疗之初，由于导尿间期较短（4～6h），给护理带来很大不便，可以将此方法改良为日间间歇导尿，夜间留置导尿。
意即每天早晨拔除尿管，按常规行1～3次间歇导尿，最后一次导尿时留置尿管，直至次日同一时间再拔除尿管。
反射性排尿训练：每次导尿前半个小时，应用各种辅助方法进行膀胱功能训练，寻找刺激排尿的触发点，建立反射性排尿。
常用的触发点包括扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴茎头部，扩张肛门，流水或口哨声刺激等。
腹压排尿训练：每次导尿前半个小时，屏气或以手法挤压增加腹压以助排尿。
手法挤压时，双掌根部置于同侧髂前上棘，双掌由近端向远端用力挤压腹部，直至有尿液流出。
切忌胡乱挤压腹部，否则可使尿液逆流引起上尿路积水及扩张。
（4）关节活动度训练：患者从术后当天麻醉消退后即应开始肢体各关节主/被动活动训练，以促进肢体血液循环，防止肌萎缩、挛缩以及继之而来的关节疼痛、畸形以及压疮和生活自理困难等。
在急性期，由于脊柱的稳定性还不够可靠，行关节活动度训练时应注意佩戴支具。
被动关节活动：家属或陪护予患者四肢各个关节做缓慢、轻柔的被动活动，上肢依手－腕－肘－肩的顺序进行，下肢依趾－踝－膝－髋的顺序进行，以不引起关节疼痛或仅引起微痛为度，10～15下/关节，2次/日。
主动关节活动：未受累的肢体在麻醉消退后即应恢复正常活动，受累肢体若仍有部分主动活动能力亦应尽早开始以肢体远端为主的主动关节活动练习。
张手握拳练习（参见第十三章第六节：图解099）：用力、缓慢、全范围反复握拳－放松，5分钟／组，1～2组／小时。
腕关节活动练习（参见第十三章第五节：图解071）：手臂平放床上，手悬出床面之外，手心向下。
张手同时手腕抬起；握拳同时手腕向下；五指并拢同时向左、右偏。
缓慢用力至极限，保持10秒，而后缓慢放松，次间休息5秒，15～20次／组，2～4组／日。
踝泵（参见第十三章第五节：图解088）：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节，5分钟／组，1～2组／小时。
其他诸关节亦可自行缓慢活动，但要注意：急性期行主动关节活动练习时，颈脊髓损伤患者的肩关节外展不宜超过90°，胸、腰段脊髓损伤患者的髋关节屈曲亦不宜超过90°。
方法可参考第十三章第五节关节活动度练习图解进行。
（5）肌力训练在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应适度运动，以防发生肌肉萎缩或肌力下降。
握球练习（参见第十三章第七节：图解117）：握垒球大小弹性小球，缓慢用力握紧保持10秒，放松2秒为1次，每次间隔5秒，10～20次／组，2～4组／日。
握棒练习（参见第十三章第七节：图解118）：握住香蕉粗细的硬质小棒，缓慢用力握紧保持10秒，放松2秒为1次，每次间隔5秒，10～20次／组，2～4组／日。
肘关节屈伸练习：平卧床上，手心向上握拳，肘关节缓慢做往复全范围屈伸运动，20～30次/小组，小组间休息30秒，4～6小组/大组，2～3大组/日。
手中可持物作负荷。
肩上举练习：平卧床上，整个上肢伸直，手向天花板方向探出，保持至力竭，缓慢落下，4～6次/组，次间休息5秒，2～3组/日。
可单侧进行，亦可双侧同时练习。
膝关节屈伸练习：平卧床上，膝关节缓慢做往复全范围屈伸运动，20～30次/小组，小组间休息30秒，4～6小组/大组，2～3大组/日。
直抬腿练习（参见第十三章第四节：图解018）：平卧床上，伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭为1次，4～6次/组，次间休息5秒，1～2组/日。
后抬腿练习（参见第十三章第四节：图解020）：俯卧床上（脸向下趴在床上），腿伸直向上抬起至足尖离床面5cm处，保持至力竭为1次，4～6次/组，次间休息5秒，1～2组/日。
