医保管理工作制度

医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。

二、医保管理机构及职责（一）成立医保管理小组，由单位负责人、医保管理人员、财务人员等组成。

（二）医保管理小组的职责包括：1、认真贯彻执行国家和地方有关医保的政策法规。

2、制定和完善本单位的医保管理制度，并监督执行。

3、负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保相关事务。

4、审核医保费用的报销，确保合规性。

三、参保管理（一）单位按照规定为职工办理医保参保手续，及时足额缴纳医保费用。

（二）新入职员工在规定时间内办理参保手续，离职员工及时办理停保手续。

四、就医管理（一）参保人员应选择医保定点医疗机构就医。

（二）就医时，应出示本人医保卡，按照医保规定进行诊疗。

（三）不得冒用、借用他人医保卡就医。

五、医疗费用结算管理（一）严格按照医保政策规定的项目、标准和范围结算医疗费用。

（二）对医保不予支付的费用，应向参保人员做好解释说明。

（三）及时上传医保费用结算数据，确保准确无误。

六、医保药品和诊疗项目管理（一）严格执行医保药品目录和诊疗项目目录。

（二）优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，控制自费项目的使用。

（三）对医保限制使用的药品和诊疗项目，应按照规定的条件和程序使用。

七、医保监督检查（一）定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。

（二）接受医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料。

（三）对违反医保规定的行为，按照单位内部规定进行处理。

八、医保培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高相关人员的业务水平。

（二）通过多种形式向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。

九、违规处理（一）对违反医保管理制度的单位内部人员，视情节轻重给予批评教育、警告、扣发绩效奖金等处理。

（二）对造成医保基金损失的，依法追究相关人员的法律责任。

十、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策法规不一致，以新政策法规为准。

医保管理制度15篇医保管理制度1为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。

一、保证中药饮片质量：1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。

2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。

购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。

3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。

4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。

积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。

三、严格诊所工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

四、做好中药饮片的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。

五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。

做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

六、加强员工培训教育工作。

医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的'培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

医保管理工作制度范本1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。

正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

基本医疗保障管理工作制度范文1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。

2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书(正本)、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险(____干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定。

急性病____天、慢性病____天、需长期服药的慢性病____天、同类药品不超过____种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。

不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。

8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室(包括临床医技科室)。

10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

医保管理工作制度医保管理工作制度一、总则为规范医保管理工作，保障参保人员的医疗权益，提高医保资金使用效益，制定本工作制度。

二、参保人员管理1. 参保人员的申请：参保人员应按照规定的程序和条件向医疗保险管理部门提交申请，经审核合格后方可参保。

2. 参保人员的缴费：参保人员应按照规定的缴费标准和缴费方式，及时缴纳医保费用。

3. 参保人员的异动：参保人员发生变动或需要转移医保关系的，应及时向医疗保险管理部门申请办理变更手续。

4. 参保人员的资格审核：参保人员的资格应定期进行复查和审核，确保参保人员的身份和资格符合规定标准。

三、医保资金管理1. 医保基金的使用：医保基金应用于参保人员的医疗费用支付，严禁挪作他用。

2. 医保资金的收支情况：医疗保险管理部门应定期公开医保资金的收支情况，并接受社会监督。

3. 医保资金的监管：医保资金应由专门机构进行监管，确保资金安全和合理使用。

四、医疗费用管理1. 医疗费用的结算：医疗机构应按照医保管理部门的规定和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。

2. 医疗费用的审批：医保管理部门应对医疗机构提交的医疗费用进行审批，确保费用的合理性和合规性。

3. 医疗费用的监控：医保管理部门应采取监控手段对医疗机构的医疗费用进行监控，发现问题及时处理。

五、医保服务管理1. 医保服务的宣传：医疗保险管理部门应进行医保服务的宣传工作，提高参保人员的医保知晓率。

2. 医保服务的投诉处理：医保管理部门应建立投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉事项，保障其权益。

六、医保管理的监督和评估1. 监督机制：相关部门应建立医保管理的监督机制，对医保管理工作进行监督和评估。

2. 评估机制：相关部门应定期对医保管理工作进行评估，及时发现问题并改进工作。

七、附则本工作制度的解释权归医疗保险管理部门所有，如有需要，可根据实际情况进行相应的修订和补充。

以上就是医保管理工作制度的主要内容，为了确保医保管理工作的规范性和有效性，请各相关部门和人员严格遵守执行。

第一章总则第一条为加强我校医疗保险工作的规范化管理，确保医疗保险政策的有效实施，保障师生员工的医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合我校实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我校全体师生员工，包括在职教职工、退休教职工及在校学生。

第三条本制度的目的是提高医疗保险基金的使用效率，确保医疗保险基金的安全，保障师生员工的医疗权益，促进和谐校园建设。

第二章组织机构与职责第四条学校成立医疗保险工作领导小组，负责统筹规划、组织协调和监督管理全校医疗保险工作。

第五条医疗保险工作领导小组下设办公室，负责日常管理工作，其主要职责包括：1. 负责制定和完善学校医疗保险工作的各项规章制度；2. 组织开展医疗保险政策宣传和培训工作；3. 协调处理医疗保险工作中的各种问题；4. 定期向医疗保险工作领导小组汇报工作情况。

第三章医疗保险政策与实施第六条学校按照国家和地方政府的医疗保险政策，为师生员工办理医疗保险手续，并按时足额缴纳医疗保险费。

第七条医疗保险的报销范围、报销比例和报销程序按照国家和地方政府的有关规定执行。

第八条师生员工在定点医疗机构就医时，应主动出示医疗保险证件，按照规定办理报销手续。

第九条学校设立医疗保险服务窗口，为师生员工提供医疗保险政策咨询、报销服务等工作。

第四章医疗保险基金管理第十条医疗保险基金由学校统一管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

第十一条学校定期对医疗保险基金的使用情况进行审计，确保基金的安全和合理使用。

第十二条医疗保险基金的使用情况每年向全校师生员工公布，接受监督。

第五章监督与考核第十三条学校医疗保险工作领导小组对医疗保险工作的实施情况进行监督，确保各项政策得到落实。

第十四条学校对医疗保险工作人员进行定期考核，考核结果作为评优评先和岗位调整的重要依据。

第六章附则第十五条本制度由学校医疗保险工作领导小组负责解释。

第十六条本制度自发布之日起施行。

通过以上制度的实施，我校将进一步完善医疗保险工作，切实保障师生员工的医疗权益，为创建和谐校园贡献力量。

第一章总则第一条为了规范医保工作人员的行为，提高医保服务水平，保障医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有从事医疗保险工作的员工。

第三条医保工作人员应当遵循以下原则：1. 公正、公平、公开原则；2. 诚信、服务、高效原则；3. 安全、规范、节约原则。

第二章职责与权限第四条医保工作人员的职责：1. 严格执行国家、省、市有关医疗保险的政策法规，确保医保基金的安全、合理使用；2. 负责参保人员的登记、审核、待遇发放等工作；3. 协助参保人员办理医疗费用报销手续；4. 负责医保基金的统计、分析和报告；5. 参与医保政策的宣传和培训；6. 负责医保业务的档案管理；7. 完成领导交办的其他工作。

第五条医保工作人员的权限：1. 查阅、复制参保人员的医疗保险信息；2. 对参保人员的医疗保险待遇进行审核；3. 对涉嫌违规的医疗保险行为进行调查和处理；4. 参与医保基金的拨付、使用和管理；5. 参与医保政策的制定和修订。

第三章业务操作规范第六条医保工作人员在办理业务时，应当做到：1. 依法依规，确保医保基金的安全、合理使用；2. 严格审查参保人员的医疗保险待遇，确保待遇发放的准确性；3. 及时处理参保人员的医疗费用报销申请，提高报销效率；4. 加强医保基金的统计分析，为领导决策提供依据；5. 定期对医保业务档案进行整理、归档，确保档案的完整性和安全性。

第七条医保工作人员在操作医保系统时，应当遵守以下规定：1. 不得擅自修改医保系统数据；2. 不得泄露参保人员的个人信息；3. 不得利用职务之便谋取私利；4. 不得越权操作医保系统。

第四章监督与考核第八条本单位设立医保工作领导小组，负责对医保工作的监督和考核。

第九条医保工作领导小组对医保工作人员的考核内容包括：1. 工作态度；2. 业务能力；3. 工作效率；4. 遵纪守法情况；5. 考勤情况。

医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。

具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。

第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。

第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。

第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。

第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。

第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。

第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。

第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。

第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。

医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。

第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。

第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。

第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。

第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。

第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。

第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。

第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。

第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。

第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。

第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。

医保管理科工作制度内容一、前言医保管理科作为医疗保险的管理部门，是保障参保人员权益，维护医疗市场秩序的重要力量。

为了规范医保管理科的工作流程和工作标准，制定本工作制度。

二、职责1. 负责参保人员信息登记、资格审核、费用报销等工作；2. 负责医疗机构认证、合同管理等工作；3. 组织实施医保政策宣传和培训；4. 协调各方面资源，提高服务质量和效率；5. 负责处理参保人员投诉和纠纷。

三、工作流程1. 参保人员信息登记（1）参保人员携带身份证件到医保管理科进行登记；（2）核对身份证件及相关资料，并录入系统；（3）发放社会保障卡或电子社会保障卡。

2. 资格审核（1）根据参保人员的申请材料进行初步审核；（2）核实申请材料真实性，并进行资格审查；（3）出具审核结果通知书。

3. 费用报销（1）参保人员在就诊后提交费用报销申请材料；（2）医保管理科对申请材料进行审核；（3）审核通过后，将费用报销金额打入参保人员的银行账户。

4. 医疗机构认证（1）医疗机构提交认证申请材料；（2）医保管理科对申请材料进行审核；（3）审核通过后，颁发医保定点机构证书。

5. 合同管理（1）医疗机构与医保管理科签订合同；（2）合同内容包括服务内容、服务标准、服务质量等；（3）对合同内容进行监督和管理。

6. 宣传和培训（1）定期组织开展医保政策宣传活动；（2）组织参保人员和医务人员进行培训，提高其对医保政策的了解和应用能力。

7. 协调资源（1）与各级卫生行政部门、社会福利部门等协调资源，提高服务质量和效率；（2）与参保人员、医疗机构等协调沟通，解决相关问题。

8. 投诉处理（1）接受参保人员投诉，并及时处理；（2）对投诉情况进行统计分析，并提出改进意见。

四、工作标准1. 严格遵守国家和地方有关医保政策、法律法规；2. 严格按照工作流程进行操作，确保工作质量和效率；3. 保护参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序；4. 积极开展宣传和培训工作，提高参保人员和医务人员的知晓率和应用能力；5. 加强与相关部门的协调沟通，提高服务质量和效率。

医保工作岗位职责管理制度医保工作是关系到广大人民群众切身利益的重要工作，为了确保医保工作的规范、高效运行，保障医保基金的安全和合理使用，特制定本医保工作岗位职责管理制度。

一、医保管理部门负责人岗位职责1、负责组织贯彻落实国家和地方有关医保的政策、法规和规定，制定和完善本单位的医保管理制度和工作流程。

2、统筹规划本单位医保工作的发展方向和目标，制定年度工作计划和工作重点，并组织实施和监督检查。

3、协调与医保经办机构、医疗机构、药品供应商等相关单位的关系，处理医保工作中的重大问题和纠纷。

4、负责医保工作的人员管理和培训，提高医保工作人员的业务水平和服务质量。

5、审核和审批医保报销申请，确保医保基金的合理使用和安全运行。

6、定期向上级主管部门和领导汇报医保工作的进展情况和存在的问题，提出改进措施和建议。

二、医保审核员岗位职责1、认真审核参保人员的就医凭证和报销资料，核实其身份和医保待遇资格。

2、按照医保政策和规定，对医疗费用进行审核和结算，确保费用的合理性和合规性。

3、对审核中发现的问题及时与医疗机构和参保人员进行沟通和协调，解决费用争议和纠纷。

4、定期对医保费用进行统计和分析，为医保管理部门提供数据支持和决策依据。

5、参与医保政策的宣传和解释工作，提高参保人员对医保政策的知晓度和理解度。

三、医保结算员岗位职责1、负责医保费用的结算和支付工作，确保款项准确、及时到账。

2、核对医保报销数据和财务账目，保证结算数据的一致性和准确性。

3、协助医保审核员处理费用结算中的问题和差错，及时进行调整和更正。

4、与财务部门密切配合，做好医保基金的财务管理和核算工作。

5、定期编制医保结算报表，向上级部门和领导汇报结算情况。

四、医保信息管理员岗位职责1、负责医保信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行和数据安全。

2、录入和更新参保人员的基本信息和医保待遇数据，确保信息的准确性和完整性。

3、协助医保审核员和结算员查询和提取医保数据，为医保工作提供技术支持。