临床用血检查表

临床用血检查表一、患者基本信息：姓名：性别：年龄：就诊日期：就诊科室：二、临床病史：1. 主诉：2. 过敏史：3. 既往病史：4. 家族病史：三、体格检查：1. 体温：2. 脉搏：3. 呼吸频率：4. 血压：5. 体重：6. 身高：7. 体质指数（BMI）：8. 一般状况：四、血液指标检查：1. 血常规检查：a) 白细胞计数：b) 红细胞计数：c) 血红蛋白浓度：d) 血小板计数：e) 中性粒细胞百分比：f) 淋巴细胞百分比：g) 单核细胞百分比：h) 嗜酸性粒细胞百分比：i) 嗜碱性粒细胞百分比：2. 凝血功能检查：a) 凝血时间：b) 凝血酶原时间：c) 活化部分凝血活酶时间：d) 纤维蛋白原浓度：e) D-二聚体：3. 肝功能检查：a) 血清谷丙转氨酶（ALT）：b) 血清谷草转氨酶（AST）：c) 白蛋白：d) 总胆红素：e) 血清肌酐：4. 肾功能检查：a) 尿素氮：b) 肌酐：c) 尿酸：5. 血糖检查：a) 空腹血糖：b) 餐后2小时血糖：六、血清学检查：1. HIV抗体检测：2. 乙型肝炎表面抗原检测：3. 乙型肝炎e抗原检测：4. 乙型肝炎e抗体检测：七、特殊检查：1. 甲状腺功能检查：a) 甲状腺素（T3）：b) 游离甲状腺素（FT4）：c) 促甲状腺激素（TSH）：2. 垂体功能检查：a) 生长激素（GH）：b) 促肾上腺皮质激素（ACTH）：c) 促卵泡激素（FSH）：d) 促黄体生成素（LH）：3. 性激素检查：a) 雄激素：睾酮、雄二酮b) 雌激素：雌二醇、孕酮八、其他指标检查：1. 电解质检查：a) 钠离子浓度：b) 钾离子浓度：c) 钙离子浓度：d) 氯离子浓度：2. C-反应蛋白（CRP）测定：3. 铁代谢指标检查：a) 血清铁（Fe）：b) 血清铁蛋白：c) 饱和度（TIBC）：4. 血气分析：a) pH 值：b) 二氧化碳分压（PaCO2）：c) 氧分压（PaO2）：d) 氧饱和度（SaO2）：九、医生诊断与建议：1. 诊断：2. 建议与治疗方案：备注：本报告仅为临床检查结果，具体诊断与治疗请在医生指导下进行。

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临床用血重点科室督导检查表
督导部门：督导时间：督导科室：督导人：科主任签名：
督导项目督导内容完成情况存在问题改进意见效果评价
1.科室
输血
管理1、科室有健全的输血管理小组，有工作制度及职责。

2、每月科室用血管理持续改进记录3、每季度开展输血管理相关教育和培训。

2. 输血
相关
制度1、用血申请分级管理情况
2、输血前相关检查情况
3、严格履行临床用血审批制度
4、输血治疗知情同
执行情况意书执行情况
5、输血治疗相关病程记录执行情况
6、输血后疗效评价
7、输血标本采集流程控，输血前、中、后的安全监控----护理
3、
紧急
用血的执行情况1.有
紧急
用血
预案，
有具
体保
障。

(1)保存
有紧急用
血的应对
预案医院
文件。

(2)有无
案例及应
对预案落
实情况。

2.相关人员知晓本岗位的履职要求。

4、
临床输血1.临床输血反应处理规范和应急预案与流程的落实。

各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血
反应处理部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

2.输血反应的识别与处理知识，相关人员知晓本岗位的履职要求。

5、合理用血及时对医师合理用血情况进行评价严格掌握输血适应征，做到科学、合理用血。

6、其他影响输血质量的安全
问题。

2022 年三级综合性医院临床用血专项督查内容和考评方法被查医院：督查项目依法执业情况(19 分) 序号1234内容血液来源于指定的供血机构，无非法采供血现象。

医疗机构之间调剂血液和应急暂时采集血液的应符合规定。

对 2022 年督导检查中发现的问题进行整改并有记录。

( 5 分)医院有完善的《医疗机构临床用血管理办法》等血液安全相关法律法规、无偿献血知识和合理用血知识的全员培训和检查考核制度，培训有课件、有签到、考核有记录。

将临床用血相关知识培训纳入医院继续教育内容。

新上岗医务人员应接受岗前临床用血相关知识培训及考核。

( 5 分)与供血单位签定供血协议，并按协议规定提交临床用血计划，血液储存方案合理。

( 2分)评分标准血液来源非指定机构或者有非法自采自供的情况一票否决。

对 2022 年督查中发现的问题没有整改的不得分，整改不到位的按比例扣分。

无相关制度扣 2 分；未按制度开展全员培训工作扣1 分；无培训课件和考核记录扣 1 分；未纳入继续教育培训计划的扣 1 分，参训医护人员不足 90%扣 1 分；新上岗人员无临床用血相关知识培训考核记录的 1 人扣 1 分。

无供血协议不得分；无血液库存方案扣 1 分；无月、周计划扣 1 分；血液库存不能保证 24 小时血液供应的扣 1 分。

检查方法评分描述输血科设臵与建设(22 分) 5678输血科不得进行独立经济核算，其工作人员工资和福利待遇由医院参照检验科等同类型科室，从医院经费中列支。

禁止将用血量或者经济收入作为输血科工作的考核指标。

( 5 分)医院设立临床用血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确；履行临床用血管理办法规定的职责。

( 2 分)设臵独立的按一级业务科室管理的输血科，具备临床用血管理办法规定的职责，在临床输血管理委员会领导下开展工作。

( 5 分)输血科业务用房独立，远离污染区，挨近病区和手术室，业务区与办公区分开，符合人流、物流和卫生标准要求。

临床用血自查引言概述：临床用血自查是指医务人员在临床实践中使用自身血液进行检查和分析的一种方法。

通过临床用血自查，医务人员可以快速了解自身的健康状况，及时发现潜在的健康问题，从而采取相应的预防和治疗措施。

本文将从血常规、血生化、凝血功能、免疫功能和遗传检测等五个方面详细介绍临床用血自查的相关内容。

一、血常规：1.1 红细胞计数和血红蛋白浓度：通过自查血常规可以了解自身红细胞的数量和血红蛋白的浓度，判断自身贫血的程度。

1.2 白细胞计数和分类：通过自查血常规可以了解自身白细胞的数量和分类情况，判断自身免疫系统的状况。

1.3 血小板计数：通过自查血常规可以了解自身血小板的数量，判断自身凝血功能的情况。

二、血生化：2.1 肝功能指标：通过自查血生化可以了解自身肝功能的情况，如肝酶、胆红素等指标，判断自身肝脏的健康状况。

2.2 肾功能指标：通过自查血生化可以了解自身肾功能的情况，如尿素氮、肌酐等指标，判断自身肾脏的健康状况。

2.3 血脂指标：通过自查血生化可以了解自身血脂的情况，如总胆固醇、甘油三酯等指标，判断自身心血管疾病的风险。

三、凝血功能：3.1 凝血酶原时间和活化部份凝血活酶时间：通过自查凝血功能可以了解自身凝血酶原的时间和活化部份凝血活酶的时间，判断自身凝血功能的情况。

3.2 血小板功能：通过自查凝血功能可以了解自身血小板的功能情况，判断自身凝血功能的情况。

3.3 凝血因子：通过自查凝血功能可以了解自身凝血因子的活性和含量，判断自身凝血功能的情况。

四、免疫功能：4.1 免疫球蛋白：通过自查免疫功能可以了解自身免疫球蛋白的含量，判断自身免疫功能的情况。

4.2 细胞免疫功能：通过自查免疫功能可以了解自身细胞免疫功能的情况，判断自身免疫功能的情况。

4.3 免疫相关指标：通过自查免疫功能可以了解自身免疫相关指标的情况，如淋巴细胞亚群、免疫球蛋白亚类等，判断自身免疫功能的情况。

五、遗传检测：5.1 基因突变检测：通过自查遗传检测可以了解自身是否存在某些遗传疾病的基因突变，判断自身遗传疾病的风险。

镇赉县医疗机构临床用血监督检查表第一部分本底资料一、基本情况机构名称（盖章）法定代表人（或主要负责人）地址邮政编码电话专门临床输血管理委员会 :有□无□设臵有：1.独立输血科□ 2.独立血库□ 3.设在科内的非独立血库□输血科（血库）面积 m2，设有配血室□、发血室□、贮血室□、治疗室□、血型实验室□、输血研究室□、计算机室□、洗涤室□、贮藏室□、办公用房□、值班室□等。

输血科（血库）负责人，电话，由科主任兼任输血科（血库）专职人员人，兼职人员人，上岗证？培训证？其中：副高以上职称人; 中级人;初级人（）年用血量：全血 ml；红细胞 U；血小板 U;血浆 ml 二、主要仪器设备专用储血冰箱台，低温冰箱台，配血标本储存冰箱台，配血专用离心机台，37℃恒温水浴箱台，血小板恒温振荡保存箱台，普通光学显微镜台。

其他专用输血用仪器设备名称。

三、其他1.对血液进行去白处理：无□；有□，血液去白用净化室（台）：无□有□。

2.开展自体血回输或自身储血：有□无□。

3.对平诊患者和择期手术患者，经治医师动员患者亲友互助献血：有□无□。

4.开展血浆臵换术：有□无□。

5.自2000年以来，有无因输血引发的医疗纠纷：无□有□共起，其中，乙肝起，丙肝起，梅毒起，艾滋病毒感染起。

6.开展输血相关研究及获奖情况：7.具备计算机输血管理系统：无□有□，并纳入医院计算机管理系统中与各科室数据共享：是□否□第二部分监督检查表（单位名称）一、血库（一）至少应具备的制度及操作规程1.临床输血管理委员会：无□ ;有□,开展输血技术指导、输血工作监督、输血疗效评估、安全输血教育培训情况（查看相关记录）：有□无□2.设臵有独立输血科（血库）：无□；有□，开展临床用血计划与调配、贮血计划、输血技术指导和监督情况（查看相关记录）有□无□3.临床安全用血管理制度：有□无□4.血液接收、发放规定：有□无□5.交叉配血操作规程：有□无□6.溶解冰冻血浆操作规程：有□无□（二）血液来源1.来自指定血站：是□否□2.无自采自供血液现象（符合自采自供情况除外）：是□否□3.临床用血量与血站供血量一致：是□否□4.未经有关部门批准，跨区域取血：有□无□5.采集脐血情况（用于临床治疗）：无□有□；有□无□与脐血库签定采集协议（三）血液储存与发放1.血液入库前验收记录（运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件，入库时间及经办人签名等）完整：是□否□：具体情况2.血液入库和出库记录（条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码；患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名）清楚、完整（现场抽查）：是□；否□：具体情况3.发血前必须对血液外观（是否有血袋漏血、血液中有明显凝块、血浆中有明显气泡、血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳糜状或暗灰色等）进行检查，有其中之一者不得发放：是□否□4.有专用的储血设施（冰箱的温度自动控制和报警装臵）且运行正常：是□否□5.储血冰箱温度有监控，按规定每天4次且记录完整（6小时一次）：是□否□6.储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放，并有标识，无其他物品：是□否□：具体情况7.血袋包装符合要求，标识项目齐全：是□否□8.血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂：有□无□9.储血冰箱每周按规定消毒1次并有原始记录：是□否□10.储血冰箱内空气培养（无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落小于8cfu/10min 或 200cfu/m3）按规定每月1次，并有原始监测合格报告：有□无□11.专用溶解冰冻血浆的37℃恒温水浴箱：有□无□12.血液发出后受血者和供血者的血样保存于2℃-6℃冰箱至少7天：是□否□13.临床退血：有□无□（四）紧急采血情况1.自行采血情况（若有，请标明紧急用血例数、总采血量）：无□；有□，具体情况2.临时采集血液后10天内向当地县级以上卫生行政部门报告：有□无□3.对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb等检测：是□否□4.使用的采血器材符合相关要求：是□否□5.采血相关记录及标本按规定保存：是□否□6.无发生HIV、HCV感染或其他血源性感染事件：是□否□二、合理用血（一）适应症情况临床用血符合输血适应症(Hb＜100g/L、HCT＜30%、失血量＞600ml。