全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗进展

全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗进展

随着越来越多的病人接受全髋关节置换手术和髋关节翻修手术，以及人寿命的延长，发现假体周围骨折的发生率已超过脱位和感染，成为继松动之后的第二大病因，因此类骨折的多发生于老年人，且又有假体的存在致使骨折处理的难度增大。现就髋关节假体周围骨折的治疗综述如下。

1原因

行人工髋关节置换术患者很多在术前存在骨质疏松现象，如高龄、类风湿性关节炎、Paget病、长期口服激素等使局部骨量下降、骨皮质变薄；或骨软化症、骨生成障碍，这些均成为术中发生股骨骨折的高位因素。局部因素包括股骨干陈旧性骨折、既往有股骨近端截骨矫形手术病史、先天性股骨发育异常，以及假体置换术后发生的骨溶解、骨吸收现象、局部骨质缺损、假体周围感染等。在手术过程中，假体试模与股骨髓腔不匹配、偏心性扩髓、局部骨皮质穿孔，或翻修过程中髓腔准备不充分、骨水泥取出困难、骨水泥在髓腔内残留等均易导致骨折的发生；截骨平面过高、术前存在关节挛缩、选用长颈的假体在进行关节复位时同于操作不当也可导致股骨的长螺旋形或斜形骨折；假体远端末位于髓腔中央也可使局部的应力升高而成为骨折发生的隐患。

2分型

临床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到广泛接受。Vancouver分型不仅反映了骨折的部位，而且对骨骼自身的质量和假体的稳定性也作了评估，对临床上治疗有很大的指导意义。Vancouver分型：A型骨折位于假体近端，又分为大小转子骨折（AG型、AL型）；B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，BI型假体稳定，无明显骨量丢失，B2型假体松动，但无明显骨量丢失，B3型假体松动并有严重的骨量丢失；C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

3治疗方案的选择

3.1保守治疗

用支具或牵引的保守方法治疗PFFs在20世纪80年代非常盛行，然而这些方法常伴有很高的并发症，如骨折不愈合（高达25%～42%）、畸形愈合（高达45%）。而且即使骨折愈合，文献报道假体松动导致翻修的发生率也为19%～100%。因此，在患者身体情况允许的条件下，建议对大多数患者进行手术治疗，以减少长期卧床可能导致的一系列并发症，如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉栓等。但是对于稳定的A型骨折以及自身条件不能耐受手术的患者，保守治疗也是一种较好的选择。Mlnt等通过对26篇文献487例病例进行分析，证明稳定的A型骨折应用保守治疗预后良好。

3.2捆扎带环扎

主要适用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或长斜形骨折，捆绑带较钢丝与骨接触面大，并可自行收紧，多处多段使用固定更为可靠。但这种固定方式并不是坚强内固定，缺少生物学强度，骨折断端仍存在不稳定的倾向，过多环扎还会影响股骨的血供，且术后要适当延长卧床时间，现在多与其他方法联合使用，如钢板、异体皮质骨等。

3.3钢板钢缆系统

应用钢板钢缆系统的可取之处在于其远端用双侧皮制裁骨螺钉固定，近端假体周围用钢缆固定，既不对骨水泥套造成损害，也不要求局部骨质量及容纳螺钉的空间，而且可与异体皮质骨结合使用，近端钢缆穿过钢板并有专项工具紧缩，固定可靠，且不会滑动。William等报道对41名B1型骨折患者行钢板钢丝固定，平均随访24个月并进行临床和影像学评估，所用骨折平均12周愈合（7～23周），对位满意，且41例中30例行走功能恢复到骨折前的状态，Duncan报道采用钢板钢缆固定的方法治疗PFFs取得了优良的临床治疗效果，骨折愈合率达到了100%。然而，钢板钢缆固定系统的钢缆要通过钢板通道，这可能造成钢板的局部强度减弱，此外，骨折近端有假体存在，负重时骨折处钢板所应力相对集中，这也是容易发生钢板疲劳断裂的原因。预防的办法是与皮质骨板联合使用、手术后病人早期下地活动，但负重要根据X线随诊结果逐步由部分到全部负重，Tower等报道在股骨骨折处的前面辅以异体皮质骨块用钢丝或钢缆环扎固定可加强局部的性，减小钢板的负荷，而且能促进骨折愈合，降低钢板疲劳断裂的发生率。股骨前面的皮质骨块与外侧的钢板应呈阶梯状排列避免远端应力的集中，而且钢板要超越任何皮质缺损的距离是2个皮质骨厚度。

3.4锁定钢板系统

锁定钢板系统在设计上由锁定的钢板螺钉提供稳定性，增加了疏松性骨质的固定稳定性，而且可避免对骨膜的压迫，有利于骨折的早期愈合，目前常用的有LCP(Locked compres-sin plate和Liss(less invasive stable system)，主要用于B1、C型骨折。

Chakrsvarthy等于12名B1和C型骨折的患者行LCP或Liss固定，平均随访13.9个月，10名患者骨折愈合，认为乐定钢板系统在处理假体无松动的骨折，尤其是伴有骨质疏松及肌力下降的患者有优势。Fulkerson等对3名全髋关节置换术后骨折患者（平均69.4岁）行经皮Liss固定，平均手术时间90min，出血少量，平均愈合时间6.2个月（3～19个月），认为Liss系统固定可以缩短手术时间减少出血量，骨折愈合率高而优于普通钢板。

3.5形状记忆环抱器

形状记忆环抱器的横截面上环抱臂超过半圆的部分更多的向内弯曲，有利于牢固把持对侧的骨皮质，使每个环抱平面均达到多点固定，从而保证了骨折部的长期稳定。具有弹性模量低，应力遮挡小，有利于骨痂的生长；对髓腔和骨膜血供干扰小；持续收缩固定可靠，消除断端间剪力和扭转力等优点。眭述平等对9例假体周围骨折进行分析，B1型骨折6例行单纯形状记忆环抱器，B2型骨折3例行假体翻修加形状记忆环抱器，平均随访17.6个月，平均骨折愈合4.5个月，除1例翻修术结合环抱器固定有屈髋受限外（45°），其余髋关节屈曲度在（85°～95°）。

3.6同种异体皮质骨板

髋关节置换术后P常伴有骨质疏松、骨溶解和骨缺损等骨量减少，治疗的重点在于如何维护骨折稳定性和改善股骨局部骨量缺失。同种异体皮质骨板能迅速增加骨质片骨量，且其弹性模量与宿主骨相似，避免了应力遮挡；含有促进骨折愈合的生长因子，免疫反应较小，能促进骨折愈合，在术中根据患病股骨的形态切割、打磨使其贴合更紧密等优点，但是其强度较小，且有研究表明异体皮质骨板植入后4～6个月其强度降低，如此时骨折仍没有愈合，则手术失败的可能性较大，因此临床上常将同种异体皮质骨与内固定器或假体联合使用用于B型或C型骨折，用于C型骨折主要预防二期骨不连、钢板松动或断裂。Maury等对24名患者25个B3型骨折用同咱异体骨进行治疗，平均随访5.1年，在最后一次随访中，21个没有或仅有轻微疼痛，23个能行走，20个同种异体骨与宿主骨融合，认为用同种异体骨治疗B3型骨折，改善髋关节功能及疼痛结果满意。Dennis认为股骨骨折处的前面辅以异体皮质骨块用钢丝或钢缆环扎固定可加强局部的稳定性，减少钢板的负荷，而且能促进骨折愈合，降低钢板疲劳断裂的发生率，且其强度高于单纯异体皮质骨移植环扎固定。Howell等研究发现钢板钢缆结合嵌入异体皮质骨板治疗PFFs的效果显优于单独使用这两种方法，同时其固定强度随钢缆我数量增多而增加，其同时指出术中应注意对股骨骨膜的保护以降低骨折不愈合率。

3.7翻修术

适用于假体松动的B2、B3型骨折及小转子AL型骨折，小转子AL型骨折较少见，如果骨折块较大且涉及股骨距的大部分，导致假体内侧支撑的丧失而使假体的性丢失，则应行翻修术。 在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得良好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换。而且选用骨水泥型假体，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好的临床结果。对于PFFs来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此长柄非骨水泥远端固定型假体是首选假体。Springer等118例B型骨的进行了分析，发现其中B2型骨折占极大多数，约64%，B3型骨折为30%；再次翻修率达14%，松动或骨不连的发生率为28%。他们认为翻修术可以改善大部分患者的髋关节功能，且非骨水泥长柄全珍珠面股骨假体预后最好，Macdonald等运用长柄非骨水泥固定型假体治疗14例股骨近端骨折的患者，术后随访8年发现骨折均获得愈合。

B3型骨折由于近端骨质量很差，假体柄又有松动，临床上很难治疗。Stulberg认为翻修手术过程中，对于各种缺损以及骨溶解、骨吸收现象均可进行髓腔内的碎骨打压植骨，能够提高局部骨量，增加假体与骨的接触面，提高假体固定的稳定性，通过提高所用碎屑骨的质量及打压技术可很好地预防假体远期松动及下觉现象。对于老年患者（＞80岁），需选用肿瘤体或定制假体，这类假体允许股骨近端的剩余部分用打压植骨包绕，使周围软组织贴附，帮助患肢早期负重，有利于老年患者的康复。Head在对251例股骨骨缺损患者进行关节翻修时，使用同种异体皮质骨板移植重建股骨骨缺损，采用非骨水泥近端负重假体，9.5年随访，移植骨板与宿主骨100%愈合。

4预防

在围手术期应注意纠正患者全身情况，治疗骨质疏松。对于不同的股骨情况选用合适的假体，如股骨发育异常、髓腔变细的患者可选用细柄，近端体部固定的假体。由于非骨水泥固定时股骨假体周围发生骨折的可能性大，因此对于局部骨量下降的患者，如老年人、骨质疏松患者可选用骨水泥固定型假体。术中操作应小心，忌用暴力，在脱出股骨头、安放假体、复位以及术后搬运等过程中应谨慎防止损伤。扩髓时应尽量沿大转子进行中心性扩髓，避免过分扩髓或穿孔的发生。翻修手术时髓腔准备充分，手术暴露视野要广，必要时可暴露到股骨中上段。对于骨溶解较重的患者可预防进行换扎带捆绑，增强骨皮质搞扭转力。选用长柄假体至少跨过骨缺损区达股骨直径2倍的距离。对于术后高危人群应定期行放射学随访，发现股骨假体松动、假体柄远端过于外展的患者，可及时进行翻修手术，以预防骨折的发生。