脊柱脊髓损伤的修复重建研究进展

脊柱脊髓损伤的修复重建研究进展

李佛保　郑召民

【摘　要】 目的　阐述脊柱、脊髓损伤最新研究及治疗进展。　方法　广泛查阅文献,并结合研究及临床经验,总

结近几年脊柱、脊髓损伤的研究动向及临床应用结果。　结果　后路寰枢椎固定技术由既往的侧块关节直接螺钉内固定

术发展到今天较为常用的寰枢椎椎弓根或侧块螺钉相组合的钉板、钉棒内固定技术。经口咽入路寰枢椎复位钢板固定术

能较好解决难复性环枢椎脱位的问题。胸腰椎骨折的手术入路、固定节段、融合方式等目前仍没有统一的标准,只要条件

允许,前路和后路手术均能达到有效减压和稳定重建的目的。单节段骨折固定术较既往的跨节段固定术有一定优势。内

窥镜辅助下或影像介导下的脊柱诊疗技术在我国逐渐开展。对治疗顽固疼痛性骨质疏松性压缩骨折患者,国内紧跟国外

潮流及时开展经皮椎体成形术和后凸成形术,以重建椎体高度,修复椎体稳定性,改善症状,提高生活质量。相关的基础

和临床研究使人们对急性脊髓损伤的药物治疗有了重新认识,而生物学治疗方法为神经的修复再生提供了新的思路,其

中细胞移植和基因疗法是极有前景的治疗策略。　结论　随着脊柱外科的飞速发展,脊柱脊髓损伤的修复重建取得了

长足的进步。

【关键词】 脊柱骨折 治疗 脊髓损伤 细胞移植 基因治疗

中图分类号:R318　R683.2 文献标识码:C

ADVANCEMENTINTHEREPAIRANDRECONSTRUCTIONOFTHEINJUREDSPINEANDSPINALCORD󰃗LI

Fobao,ZHENGZhaomin.DepartmentofOrthopedics,FirstHospitalofSunYat2SenUniversity,Guangzhou,510080,

P.R.China

Correspondingauthor:LIFobao,E2mail:zhengzm1@163.com【Abstract】 Objective　Toinvestigatethelatestresearchandthetherapeuticdevelopmentintheinjuriestothe

spineandspinalcord.Methods　Literatureconcernedwasreviewed,combinedwithourownresearchandclinical

experience,tosummarizethetrendoftheresearchesandtheirclinicalapplicationinthetreatmentoftheinjuredspine

andspinalcord.Results　Theposteriorapproachatlantoaxialstabilizationtechniquechangedtheconventionalwiring

techniqueintothetransarticularscrewfixationtotheplateandpedicleorthelateralmassscrewfixationtechnique.The

clinicalapplicationofthetransoralpharyngealatlantoaxialreductionplatefixationtechniqueshowedagoodeffectonthe

reductionofatlantoaxialdislocation.However,therewerenounifiedcriteriaforselectionofthesurgicalapproach,

fixationlevel,andfusionmodeinthetreatmentofthoracolumbarspinalfractures.Underoptimalconditions,boththe

anteriorandtheposteriorapproachescouldachievegoodclinicaleffectsondecompressionandspinalreconstruction.The

singlelevelfixationtechniqueshowedsomeadvantagesintreatingcertaintypesofthoracolumbarspinalfractureswhen

comparedwiththetraditionalcross2sectionalfixation.Theendoscopy2assistantandimage2guidingspinalintervention

techniqueswereevolvedinChinaduringtheseyears.Inthetreatmentoftheobstinatepainfulosteoporoticvertebral

compressivefracture,percutaneousvertebroplastyandkyphoplastyachievedgoodresultsinthepainreliefandspinal

reconstruction.Numerousbasicandclinicalresearcheshavegivenusafurtherunderstandingofthemedicalprotectionof

acutespinalcordinjury,andbiologicaltreatmentshavegivenusnewideasonneuralreparationandregeneration.Cell

transplantationandgenetherapyhavebecomethemostpromisingtreatmentstrategiesinthisfield.Conclusion　With

therapiddevelopmentofspinesurgery,therepairandreconstructionoftheinjuredspineandspinalcordmadeagreat

strideintherecentyears.

【Keywords】 Spinefracture Treatment Spinalcordinjury Celltransplantation Genetherapy

近年来,随着各种相关基础和临床研究的不断深

入,脊柱外科取得了飞速的发展。各种诊疗设备和手术

器械得到不断完善。新技术、方法为我们提供了更多的

治疗选择;新概念、观点、准则使我们的诊疗更为科学、

作者单位:中山大学附属第一医院骨科(广州,510080)

通讯作者:李佛保,教授,博士导师,研究方向:脊柱外科,E2mail:

zhengzm1@163.com合理。脊柱外科的发展使我们在脊柱脊髓损伤的修复

重建技术上向前迈进了一大步。在此,现就脊柱脊髓损

伤的修复重建进展作一综述。

1　颈椎损伤的修复重建

近十余年来,由于各种内固定器械的出现和相关

生物力学、应用解剖学的研究进展,颈椎损伤的修复重・423・ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,2006,Vol20(4)建有了长足的进步,尤其是在上颈椎的内固定技术上。

1.1　寰枢椎后路固定技术

1987年,Grob和Magerl等首次报道经后路经寰

枢椎侧块关节直接螺钉内固定术。与以往的椎板下钢

丝固定系统不同,这种内固定术能即刻稳定寰枢关节,

对抗寰枢关节的旋转和屈曲运动,有效提高寰枢椎的

融合率并避免术后外固定的应用。因此,在此后的十余

年里,这种技术一直被认为是后路寰枢椎固定的标准

手术。Puttlitz等[1]对椎板下钢丝固定术和经侧块关节

直接螺钉内固定术进行了比较,38例患者进行椎板下

钢丝内固定术加Halo2vest外固定支架;33例患者进

行了寰枢椎关节突螺钉内固定术。平均随访均在3年

以上,结果钢丝内固定组有7例患者假关节形成,4例

患者出现纤维性融合,而且其中6例进行了翻修。螺钉

组仅有2例患者出现了纤维性融合。尽管关节突直接

螺钉内固定术能提供可靠的稳定性,但其引起舌下神

经损伤,寰枕关节损伤和椎动脉损伤等并发症的危险

使不少脊柱外科医生望而却步,其中损伤椎动脉的机

率最高,并且,这种技术对C1、2术前不能复位者无法应

用。最近,Goel和Harms等[2,3]分别报道了寰椎椎弓根

或侧块和枢椎椎弓根或侧块螺钉相组合的钉板、钉棒

内固定技术。Goel等[2]应用这种固定技术治疗了160

例患者,有157例术后获得坚固的骨性融合,无血管、

神经受损及感染等并发症。Harms等[3]应用这种固定

技术治疗了37例患者,术后均获得了坚固的融合,无

神经血管的并发症,并同时指出,术中良好的显露是螺

钉固定的关键。Kim等[4]指出,与寰枢椎关节突直接螺

钉内固定相比,椎弓根或侧块固定有着更为良好的生

物力学稳定性,并且椎动脉损伤的风险更低,可用于术

前C1、2不能复位的患者。

1.2　寰枢椎前路固定技术

前路固定术主要适用于各种原因所致的寰枢椎不

稳,经头颅牵引后不能复位,且脊髓的致压物来自于前

方而后方手术入路无法获得充分减压者。经典的经口

寰枢椎固定钢板是Harms钢板,但Harms钢板使用双

皮质螺钉,有损伤脊髓的危险,且没有复位功能。近年

来出现了各种改良钢板,其中国内尹庆水等研制的经

口咽前路寰枢椎复位钢板较好地解决了此类问题,初

步报道治疗1例先天性畸形和2例陈旧性创伤引起的

难复性寰枢椎脱位患者,获得满意的效果[5]。对寰枢椎

呈屈曲位不稳者,适宜采用前路经枢椎椎体和寰椎侧

块螺钉固定技术,其创伤小,固定牢靠,但往往需要一

期或二期后路植骨来维持长期的稳定性。

1.3　枕颈部固定技术

寰枕关节固定只用于创伤性寰枕部不稳,󰂬型Anderson2Montesano枕骨髁骨折,固定的目的除了重

建枕颈部的正常生理弯曲外,还要防止头枕部下沉和

颅底凹陷[6]。目前在上颈椎部分的固定技术主要有:经

C1、2侧块关节固定、经C1、2椎弓根固定、椎板钩以及椎

板下钢丝固定等。钢丝和椎板钩内固定系统不能提供

足够的生物力学稳定性,而钉棒或钉板系统能同时握

持颈椎和枕部骨组织,有着更为坚强的力学特性,既能

减少尾侧颈椎的固定节段,又能避免因椎板下留置内

固定物引起的脊髓压迫等并发症,是寰枕关节固定的

理想选择[1,6]。Singh等[7]回顾分析了30例应用钉棒系

统治疗寰枕关节不稳的患者,平均随访24.9个月,30

例患者中有29例获得了良好的固定,3例出现内固定

失败,但需要翻修的仅1例,骨性融合率高达96.6%。

1.4　齿状突骨折固定技术

齿状突骨折约占颈椎骨折的20%,并且大部分是

󰂫型骨折。治疗应综合考虑患者的年龄、骨折类型、合

并伤和共存疾病。一般󰂪型和󰂬型的骨折可通过合理

的非手术治疗痊愈,但对合并寰枕关节不稳的󰂪型骨

折和骨折线靠近齿状突颈部的󰂬型骨折保守治疗容易

引起骨不连,在患者情况和手术技术允许的条件下可

考虑手术治疗。󰂫型骨折的治疗目前仍然存在争议,但

由于保守治疗骨不愈合发生率较高,因此大部分医生

主张手术治疗[8]。手术治疗的方式目前主要包括前路

加压中空螺钉内固定直接固定骨折,以及后路寰枢椎