非甾体抗炎药用药指南

N ICE ) 在 2001 年指出, 在英国每年有 2 000
人的死亡与使用 N SA I D s 有关。 N SA I D s 的作用机制 膜磷脂随着胞膜 的破坏而释放进入体内。 其中的磷脂酶 A 2 转化为花生四烯酸, 花生四烯酸在环加氧酶 (CO X ) 作用下生成前列腺素、前列环素和血 栓素。 前列腺素可以导致炎症和疼痛甚至组织 损伤, N SA I D s 就是通过对环加氧酶的抑制 使前列腺素的产生减少, 从而发挥抗炎镇痛 的作用。N SA I D s 通过此机制产生镇痛作用 的同时也造成了副作用的产生。 因为前列腺 素的生成能够维持机体内环境的稳定。 CO X 2 主要介导生理性前列腺素的合成, 维持器 官的正常生理功能, 如: 胃肠道粘膜的保护 功能, 肾脏血流量和血小板的聚集。CO X — 酶能介导炎症介质前列腺素的合成。 通常 在诱导情况下, CO X 2 酶可由原来的低水平 上调。 在组织受到损伤或发生炎症反应时, CO X 2 酶的含量可达到原来的 20 倍 (B an 2 do lier, 2000) 。对 CO X 2 作用机制的研究促 进了药物的发展, 选择性 CO X 2 抑制剂能 选择性的阻滞 CO X 同功酶而对 CO X 同 功 酶 的 选 择 性 非 常 弱。 塞 来百度文库昔 布 (Celecox ib ) 和罗非昔布 (Rofecox ib ) 由于具 有较高的 CO X 2 选择性而被称为经典的选 择性 CO X 2 抑制剂。 N SA I D s 的副作用 1. 胃肠道: 胃肠 道粘膜中前列腺素起着屏障和维持血流的作 用。N SA I D s 由于对 CO X 的抑制作用, 降 低粘膜的保护功能, 使酸的分泌增加, 进而 造成胃溃疡、出血, 最终导致胃穿孔。为此, 在应用 N SA I D s 时, 要与胃肠道粘膜保护剂 合用, 以防止胃肠道不良反应的发生。2. 肾 脏: 肾脏的前列腺素主要为 PGE 2 , 可以参与 调 节 肾 血 流 量 及 钠 和 水 的 重 吸 收。 由 于 N SA I D s 的抑制作用, 可导致肾毒性, 此种情 况在脱水的患者中更易发生。 N SA I D s ( 包括 CO X 2 抑制剂) 可引起肾脏血流量的减少、 肾小球的滤过率减小和尿量减少。 在特殊情
况下, 血容量的增加可导致充血性心衰、 自 发性肺水肿和呼吸衰竭。31 血小板: 血栓素 能促进血小板的聚集和血管的收缩, 前列环 素能扩张血管、 抑制血小板聚集和纤维蛋白 的溶解。 由于 N SA I D s 能抑制血栓素的产 生, 从而抑制血小板的聚集和凝血。 CO X 2 抑制剂能抑制血小板的聚集, 延长凝血时间。 由于 N SA I D s 有诱发出血并发症的可能, 所 以对于术前服用此类药物的患者要特别注 意。 大剂量时, N SA I D s 还可以抑制前列环素 的产生 (Jo rdan and W h ite, 2001) 。4. 疼痛 反应: 肿瘤或炎性刺激造成细胞膜的破裂, 前 列腺素 PGE 2 释放, 作用痛觉感受器, 引起疼 痛。 这种刺激可以使 CO X 2 的水平增加至 原来的 4 倍 (B ando lier, 2000) 。传统和常用 的 N SA I D s ( 如二氯芬酸和布洛芬) 可以同时 抑制 CO X 2 和 CO X 2 。 和 CO X 2 抑制剂的临床应用 在 2001 年 N ICE 建 议 由 于 传 统 的 N SA I D s 和 CO X 2 抑制剂在抗炎效果方面 没有显著的差别, 为此在应用它们进行抗炎 治疗时, 应从避免不良反应的发生的角度考 虑。N SA I D s 的治疗作用主要是由于抑制 CO X 2 酶, 而毒性则是由于抑制 CO X 2 酶 所导致的, 根据这种理论推测使用那些对 CO X 2 酶有特异性的选择作用, 而对 CO X 2 的选择性较弱的药物就可以减少与 CO X 2 相关的毒副反应的发生。 讨论 N SA I D s 有明显的胃肠道反应, CO X 2 抑制剂与 N SA I D s 相比, 此种不良 ( 反应的发生明显减少 N ICE 2001; R euben and Connelly, 2000) 。塞来昔布对关节炎的 长期安全性研究 (CLA SS ) 表明, 8 059 名患 有骨性关节炎或类风湿性关节炎的患者当随 机给予塞来昔布、 布洛芬和二氯芬酸 12 个月 以上, 初期结果令人满意, 结果表明在 6 个 月后, 伴随塞来昔布引起的胃肠道反应明显 小于布洛芬和二氯芬酸所引起, 然而, 争论 焦点在于不到 12 个月的临床试验结果还不 足以证明服用 CO X 2 抑制剂能明显减少胃
50 或 100 m l) 时间应不超过 12 h; ②输液器
度摄入高热量。 摄入高热量使 CO 2 产生增 多, 给病人撤离呼吸机或气管拔管带来困难。 同时高热量也可引起血清甘油三脂增高。 长 时间使用异丙酚, 尿液可变为绿色, 肾功能 测定显示无显著性毒性反应。 与其它类型的镇静剂相比, 异丙酚较昂 贵。 与其它药物进行大、 小剂量和单剂量的 费用比较时, 得出的分析结果是异丙酚治疗 的总费用可能较高, 但带来的早期气管拔管 和 ICU 留住时间的缩短, 使得住院整体费用 降低, 而其它类药物半衰期和清除时间长, 导 致可能较长的撤机时间, 而造成 ICU 留住时 间长, 住院整体费用增加, 同时长期住院增 加了医院内感染的机会。 结论 机械通气病人使用异丙酚较为常 见。 有效的镇静不仅可以减轻焦虑, 并且消 除非同步的呼吸运动对充分氧合的影响。 异 丙酚最大的优点是容易撤离机械通气, 易控 制镇静水平并使病人保持平静和易于清醒, 满足早期撤机拔管。 因为异丙酚缩短了住院 时间, 与其它药物相比, 更节省费用。 使用 异丙酚应严格无菌技术操作以防止发生医源 性感染。
CO X 2
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肠道不良反应的发生率, 可能与试验中合用 阿司匹林有关 (CLA SS A dviso ry Comm it2 tee, 2001) 。CLA SS 临床试验的一个重要发 现是对于服用阿司匹林用来预防血管疾病 ( 如脑血栓和心血管疾病) 的患者而言, 服用 CO X 2 选择性抑制剂也不能减少胃肠道的 副作用, 显然, 这个结果还有待进一步验证。 由于肾脏中的 CO X 2 酶既可以与 CO X 2 抑制剂又与 CO X 2 抑制剂发生作用, 所以 与 N SA I D s 相比, 对胃肠道刺激有明显改善 作用的 CO X 2 抑制剂对提高肾脏安全性方 面没有明显作用。 对血小板凝聚作用影响也 较弱 (R euben and Connelly, 2000; B erde and Sundel, 1998) 。在对患有心血管疾病的病人 使用 CO X 2 选择性抑制剂的过程中, 出现 一些不确定因素。 在罗非昔布胃肠道预后研 究 ( T he V ioxx Ga st ro 2in test ina l O u tcom es R esea rch, V IGO R ) 中, 对 8 076 名患者进 行多因素随机双盲试验, 一组给予罗非昔布 50 m g d, 另一组给予奈普生 1 000 m g d。 结 果表明罗非昔布组心肌梗塞的发生率高于奈 普生组 ( 罗非昔布组为 014% , 奈普生组为 011% ) (M ukherjee 等, 2001) , 需要强调的 是, 在临床试验中, 患者不能服用预防心血 管 疾 病 发 生 的 低 剂 量 阿 司 匹 林, 然 而 在 N ICE 的试验中, 患者每天要服用 325 m g 的 阿司匹林。此外, CLA SS 研究还发现, 服用 CO X 2 或 CO X 2 抑制剂对于心血管疾病 发生率没有显著差异 (M ukherjee 等, 2001) 。 服用罗非昔布是否会引起心血管疾病死亡率 的增加, 这个问题还有待进一步研究。 2001 年 N ICE 建议, 当医生给患者选择 CO X 2 抑制剂时, 应考虑到此类药物有可能导致心 血管疾病的发生。 当然, 费用问题也是需要 考虑的因素。 如果用新型 CO X 2 抑制剂代 替高危病人使用的 CO X 2 抑制剂, 费用将 会增加。 结论 2001 年 N ICE 提出虽然 CO X 2 抑制剂不能常规应用, 但是对于属于高危人 群的病患, 可以用来替代传统的N SA I D s。为避
国外医学护理学分册 2003 年第 22 卷第 11 期 路, 身体左右摆动, 与工作人员争吵, 试图离开床, 不服从 要求安静下来。
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异丙酚可从周围静脉或中心静脉给药。 由于药物对静脉有刺激, 从周围静脉给药的 病人自述输注部位有刺痛或烧灼感, 发生率 达 8%～ 45% , 并且手背部疼痛较前臂明显, 采用中心静脉给药时, 异丙酚应制成脂肪乳 剂并配有专用的管道接口。 因乳剂中不含抗 菌剂, 易造成微生物的迅速繁殖。 因此单独 管道和接口可减少管道的操作处理, 并防止 药物污染。应注意: ①静脉滴注异丙酚 ( 20,
〔 编校 赵中升〕
287 非甾体抗炎药用药指南 〔 英〕 M idd le2 ton C …∥N u rsing T i m es1—2003, 99 ( 16 )
1—30 ～ 32 在临床中, 非甾体抗炎药 (N SA I D s) 的 应用非常广泛。 目前, 大约有 1 亿人定期服 用此类药物 (B ede and Sundel, 1998) 。此类 药物对术后疼痛、 类风湿性关节炎、 骨性关 节炎引起的肌肉和关节痛有良好的镇痛效 果。虽然 N SA I D s 在镇痛方面有非常好的效 果, 但是它还存在明显的副作用。 T enen 2 baum (Jo rdan and W h ite, 2001) 指出将近 30% 定期使用此类药物的患者出现胃肠道反 应。同时, 英国国家临床规范协会 ( the N a 2
t iona l In st itu te of C lin ica l Excellence,
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( 房 芳摘 于兰贞校)
应每 12 h 更换; ③异丙酚被抽于其它瓶子或 空针中, 该瓶使用时间不应超过 6 h, 输液器 也应同时更换; ④连接输液器前药瓶的橡皮 塞。 无菌技术可减少医源性感染和脓毒血症 的发生。据报道, 从 1990 ～ 1993 年因使用异 丙酚操作不当所造成的细菌性感染, 至少致 使 6 人死亡及大于 55 人发生医源性感染。 实 践证明, 使用异丙酚要严格按上述要求进行 操作处理。 禁忌症 对异丙酚或其成分 ( 大豆油、 卵 ) 磷酸和甘油 过敏或高敏的病人应禁用该药。 异丙酚对孕、 产妇的作用尚未明确, 故禁用 于二者。 高脂血症病人应慎用。 使用异丙酚 增加了脂质含量而使血甘油三脂水平增高, 出现低血压、 低血容量、 血液动力学不稳定 使用升压药物的病人慎用异丙酚。 临床应用 应严格无菌操作技术以防止 病人发生因药物污染而引起医源性感染。 影 响异丙酚剂量和输注速率的因素有: 年龄、 体 重、 既往病史、 易发副作用、 理想的意识水 平、 合用药物以及阿片制剂、 肌松剂、 其它 镇静剂的使用情况。 年老体弱病人不应大剂量应用异丙酚, 以减少副作用的发生, 其诱导量和维持量应 酌减 25%～ 50% , 输注应缓慢。实行肠内或 肠外营养的病人应注意病人的热量摄入, 每 毫升异丙酚大约含 011 g 脂肪 ( 111 热卡) 。 将 异丙酚纳入病人日摄入总热量, 防止发生过