小儿呼吸道的特点及护理
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小儿呼吸道之邯郸勺丸创作
一． 小儿呼吸的生理特点：
人体的呼吸道由鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺组成，以喉下部的环状软骨为界分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道包含鼻、咽、喉；下呼吸道包含气管、支气管、细支气管和肺，上呼吸道感染是指鼻、咽和喉部的感染，而下呼吸道感染则被称作气管支气管炎和肺炎。组成小儿呼吸道的各器官分别有以下特点：
（一）上呼吸道解剖、生理特点及临床意义。
解剖特点：
1．鼻：婴幼儿时期头面部发育缺乏，鼻道相对短小、狭窄，初生儿几乎无下鼻道。此后随着面部、颅骨及上颌骨的发育，鼻道逐渐加宽增长，直至4岁左右才开始形成。婴儿期缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，极易于感染。粘膜富于血管组织，感染时粘膜充血肿胀可使鼻腔更加狭窄，甚至闭引起呼吸困难。粘膜下层缺乏海棉组织，随着年龄增长逐渐发育，至青春发育期达高峰。因此婴儿很少发生鼻衄，6-7岁后鼻衄较为多见。
2.鼻窦：婴幼儿鼻窦不发达，随着年龄的增长而逐渐发育。蝶窦生后即存在，3-5岁后方有生理功能。上颌窦2岁时出现，至12岁后才充分发育。额窦的炎症在6岁以后方可见到。婴幼儿期虽易患呼吸道感染，但不容易发生鼻窦炎。
3.鼻咽部及咽部：由软腭分隔，在婴儿期相对狭窄、垂直，且富于集结的淋巴组织，包含鼻咽部扁桃体、舌及腭扁桃体，围绕咽部呈环状排列，这些淋巴组织肿胀时可引起气道部分阻塞。腭扁桃体为最大的集结淋巴组织，早期腺体及血管组织均不发达，至1岁末随着全身淋巴组织的发育而逐渐增大，4-10岁时发育达最高峰，至14-15岁时又逐渐退化。故扁桃体炎是在1岁以内婴儿少见，多发生在学龄儿童。扁桃体具有生产、供应和贮存抗原反应前驱细胞的作用，有一定防御、免疫功能，对单纯性扁桃体肥大者主张勿须手术摘除，如果腺窝处有细菌隐伏形成慢性感染病灶，不容易控制者，可考虑手术。
咽后壁间隙组织疏松，当其处淋巴组织感染后可发生咽后壁脓肿，临床多见于1岁以内的婴儿。
4.耳咽管：婴儿的耳咽管宽直且短，呈水平位，上呼吸道感染时易患中耳炎。
5.鼻泪管：在婴幼儿期比较短，开口于眼的内眦部，瓣膜发育不全，婴幼儿患上呼吸道感染时易侵及眼结合膜，引起眼结合膜炎。 6.喉、小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀。由于喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难。
生理特点：
上呼吸道具有调节吸入空气温、湿度和清除异物的作用，从而呵护下呼吸道免受或少受微生物与有害物质侵袭，维持正常功能。
小儿1岁后鼻、咽和喉腔粘膜具有丰富的毛细血管网，能使吸入的冷空气加温至与体温相同（37C）并使之湿化后再进入气管、支气管。
（二）下呼吸道解剖及生理特点
1.气管、支气管：自环状软骨下缘起至与肺泡连接的肺泡管以上，呈树枝状分布。儿童气管位置较成人稍高，新生儿气管上端相当于第4颈椎水平，下端分支处相当于第3胸椎水平，随年龄增长而逐渐下降，至12岁时气管分支处降至第5，6胸椎水平。右侧支气管较直，似气管的延伸。而左侧支气管则自气管的侧方分出，因此支气管异物多见于右侧支气管。
小儿的气管和支气管腔相对狭窄且毛细支气管蝗发育较气管、支气管、肺泡发育慢，管腔更为狭窄。6岁时支气管直径增加一倍，毛细支气管及气管约在15岁时增加一倍。软骨柔软、弹力纤维组织发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌缺乏，使纤毛运动差，不克不及有效地排除微生物，较易导致感染，使呼吸道发生狭窄、阻塞等症状。
2.肺脏：肺脏在胎儿时期已相当发育，随着年龄增长进一步发育。至成年时肺脏重量增加约20倍。
肺容量：新生儿为65-67ml，8岁增加7倍，12岁增加9倍，至20岁时等于新生儿的20倍。
肺泡：数量出生时约200万个为成人8%，成人为3亿个，8岁时增至1400万个。肺泡面积生后1岁半达体概况积的2倍，3岁时达3倍，至成年达到10倍。肺泡直径新生肺泡直径为100μm，年长儿为100-200μm，成人为200-300μm。
肺组织的特点：弹力组织发良较差，血管组织丰富，有利于生长发育，整个肺脏含血量多而含气量相对较少，气体交换面积小，间质发育旺盛。因肺泡数量少而小，肺炎时，易致粘液阻塞。间质性炎病时易并发肺不张、肺气肿及肺后下方坠积瘀血等。
3.肺门：由支气管、大血管和几组淋凑趣所组成。淋凑趣构与肺部其他淋巴组织互相联系。当有呼吸道感染时，肺内淋凑趣易出现炎症反应。 4.胸膜：新生儿及婴儿期胸膜腔相对宽大。壁层胸膜固定不敷坚密，易于伸展，胸膜薄且较易移动。
5.纵膈：较成人相对宽大，柔软富于弹性。前纵膈上部包含胸腺、上腔静脉、升主动脉弓和前纵膈淋凑趣。下部包含心脏及膈神经等。后纵膈包含气管、支气管、胸导管、降主动脉、迷走神经、交感神经、食道和后纵膈淋凑趣等。当胸腔积液时，使纵膈受挤压而致气管、心脏和大血管移位，因此引起心、血管功能障碍，甚至发生危象。婴儿期叶间胸膜炎较为多见。
6.胸廓：婴幼儿胸廓短小呈桶状，肋骨呈水平位与脊柱几成直角（如成人深呼吸状态），胸廓的前后径与横径几乎相等。肺脏相对较大，几乎填满整个胸腔。心脏呈横位，纵膈相对大，加之呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小，吸气时胸廓扩张受限制，换气不敷充分，尤以肺的下部（脊柱内侧）受限更甚，不克不及充分进行气体交换。这些都使小儿呼吸在生理和病理方面经常处于晦气地位。随着小儿年龄增大，开始站立、行走，膈肌逐渐下降，3岁以后达第5肋间。肋骨倾斜，胸廓横经逐渐大于后前径逐渐接近成人。膈肌下降能增加吸入气体的容积，增加换气量。如膈肌收缩力弱、膈运动发生障碍（鼓肠、腹水、肝肿大等）都能使肺部换气量减少。
生理特点： 1.清除作用：呼吸支气管以上部位的粘膜上皮细胞具有粘膜纤毛运转系统，它们的清除功能对防止感染非常重要。
2.肺回缩力的特点
儿童时期回缩力与胸廓回缩力之比，较成人为小，即肺处于膨胀状态。当需氧量增加时，因其缓冲气量较小，易出现换气缺乏。
3.肺泡概况活性物质：是覆盖在肺泡概况的一种软脂酰孵磷脂。具有调整肺泡概况张力大小与稳定的肺泡内压力的作用。
因此坚持肺泡内压稳定，防止液体渗出，以免发生肺水肿和肺出血。
二．呼吸的相关知识
（一）呼吸的特点
1.呼吸频率：小儿代谢旺盛，其代谢水平及需氧量接近成人。由于其解剖特点，小儿肺容量（仅成人1/6）及潮气量（潮气量绝对值6ml/kg）均较成人为小。为适应代谢的需要，只有采纳增加呼吸频率来得到满足。年龄愈小，呼吸频率愈快。其频率随年龄增长而递减见表4-1。因此小儿应付额外负担的储备能力差。婴幼儿患肺炎时，其缺氧代偿呼吸量的增加，最多不超出2.5倍，故易发生呼吸衷竭。 表4-1分歧年龄小儿每分钟呼吸次数平均值
年 龄 呼 吸 脉 搏 呼吸：脉搏
～1月 45～50 120～140 1：3
1岁以内 30～40 110～130 1：3～4
1～3岁 25～30 100～120 1：3～4
4～7岁 20～25 80～100 1：4
8～14岁 18～20 70～90 1：4
2.呼吸类型：婴幼儿胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，呼吸时肺向膈肌方向上下移动，呈腹膈式呼吸。随着年龄增长，站立行走，2岁时腹腔脏器下降，呼吸肌逐渐发育，肋骨由水平位渐成斜位，小儿出现胸腹式呼吸，7岁以后此种呼吸占绝大多数。胸式呼吸仅在少数9岁以上的女孩中见到。
3.呼吸调节及呼吸节律：生后数日的婴儿呼吸调节功能差（包含神经系统及化学系统调节），易出现深浅呼吸交替式呼吸节律不齐、间歇、暂停等现象，此与中枢神经发育不健全，迷走神经兴奋性强有关。
（二）小儿肺功能的特点：
1.肺容量：指肺脏可容纳的气体量。测肺容量有助于了解通气情况。 （1）潮气量：平静呼吸时，每次吸入气量与出气量相等。其值随年龄增长而增加。分歧年龄小儿潮气量数值见表4-2。
表4-2 分歧年龄小儿的潮气量数值
年龄 潮气量（ml）
新生儿 15-20
1岁 30-70
2岁 86
4岁 120
6岁
150
8岁 170
10-12岁 230-260
14-16岁 300-400
成人 400-500
（2）肺活量：深吸气后，尽力呼出的气量称肺活量。它受呼吸肌强弱、气道通畅程度及肺组织与胸廓弹性的影响，也和身材大小、性别及年龄等因素有关。故小儿肺活量的个体差别较大。正常新生儿第一次呼吸的肺活量约为10-70ml，出生后30分钟啼哭肺活量约为50-100 ml，以后随年龄增长而增加。（见表4-3）。
表4-3 分歧年龄阶段肺活量数值
年 龄 肺活量大约值（ml
新生儿 140
6岁 1000-1800
10岁 1700-2900
14岁 2600-4500 18岁（男） 3400-6300
18岁（女） 2700-4800
(3)功能余气量：在肺内气体称为全气量。余气量加补呼气量为功能余气量，见下图。补呼气量变动较大。 在小儿肺功能测定中，功能余气量约占肺总容量的40-50%，功能余气量过大，吸入新鲜气体被稀释，从而可减少肺泡膜两侧气体分压差，影响气体交换。功能余气量增加，提示肺泡膨胀过度，减少时说明肺泡萎缩或陷闭。
2.肺通气功能：在单位时间内（1分钟）吸入或呼出的气量称为通气量，通气量的多少与呼吸频率和呼吸深浅幅度有关。正常婴幼儿通气量为3500-4000ml/min/m。CO2排出量亦和成人相似。
表4-4 正常婴幼儿肺通气功能
项 目 2月-1岁 1-3岁 成 人
潮气量（ml） 42 70 500
潮气量（ml/m2） 120 145 294
每分钟通气量（ml） 1305 1770 6000
每分仲通气量（ml/m2） 3744 3691 3530
二氧化碳排出量（ml） 41 56 200
二氧化碳排出量（ml/m2） 117 116 118
3.气体的弥散：是指气体（O2和CO2）通过肺泡毛细血管膜的过程。临床上所谓弥散障碍是指CO2而言，因CO2在体液的溶解度远远超出O2，其弥散能力是O2的20倍，易于弥散。小儿的气体总弥散量虽较成人小，但以单位肺容量计算则可与成人相似。
4.肺的顺应性：呼吸动力能通常以顺应性来暗示。小儿肺顺应性及气道阻力见表4-5。
小儿上下呼吸道感染和支气管哮喘时使气管粘膜肥厚、分泌物增加和支气管痉挛而致气道狭窄，通气不畅，加之用力呼吸又易使气流形成漩涡，更增加气道阻力。使肺顺应性下降。
表 4-5 小儿肺顺应性与气道阴力
年 龄 顺应性（ml/cmHO2） 气道阻力（cmH2O/L/Sec）
新生儿 1-10 4-41
6岁 32-96 3-14
10岁 46-142 2-9
14岁 64-192 2-6
5.血气分析：在无心血管及血液疾病的情况下，通过血液气体分析来检查肺功能更为准确实用。监床上已普遍开展小儿微量动脉化血进行测定，对诊断治疗均有重要意义。血气分析项目主要是血氧饱和度（Sao2），二氧化碳分压（Pcao2）和pH值。
（1）Sao2：是指单位血红蛋白含氧的百分数，正常值为95%（91-97.7%）。它反映PaO2的水平，小儿Sao2值与成人相差未几。在一般情况下当Sao2降至80%以下时，临床上可出现紫绀。
