高血压护理病历讨论

1 2013年肾病科中医护理病例讨论

日 期：2013年6月19日

时 间：14:30

地 点：肾病科会议室

主 持 人：张树娟主管护师（护士长）

病例属性：疑难病例 ∨ 危重病例 □ 重大手术病例 □ 新开展项目

记 录 人：陈东明

参加人员：孔祥芬（护理部主任） 殷嘉华（护理部） 一部护士长及肾病科全体护理人员

一、张树娟（主持人）发言：

大家下午好，欢迎孔主任及各科护士长来参加我们的护理病历讨论。

首先给大家看一幅图片，湖光山色，因为有水而灵动。水是人类的生命之源，它参与生命的运动，排除体内有害毒素，帮助新陈代谢，维持有氧呼吸等。但水对尿毒症患者来说水无异于是另一种毒药。

现在在我院血液透析患者达到65人以上。在血透患者中普遍有自控能力差、依从性差等特点，超过9成患者做不到正确、自觉控制饮水。如何增加病人的依从性，提高自控能力，减少并发症，提高生存质量，是我们应关注的重点。

今天我们讨论的主题是：血液透析病人如何饮水。

下面以27床患者李青松为例展开讨论，现在由责任护士王建飞给大家做一下病情介绍。

二、病例简述： 2 王建飞（责任护士）：患者，李青松，男性，40岁，主因发现血肌酐升高5年，周身浮肿1个月伴呼吸困难1天于2013.3.29 19：30入院。现症：周身浮肿，喘息气促，畏寒，夜间平卧困难，纳食及夜寐均欠佳，少尿，舌淡白，苔白腻，脉沉细。既往“高血压”病史5年，查体：T36.5℃

P104次/分 R24次/分 BP148/96mmHg,患者神清，精神欠佳，贫血貌，颜面浮肿，双侧眼睑浮肿，双侧睑结膜苍白，腹壁皮肤水肿，双下肢重度指凹性水肿，初步诊断，中医：水肿病（脾肾阳虚证），西医：慢性肾功能衰竭，即给予内科一级护理，被迫卧位，低盐低脂糖尿病饮食，心电生命体征监测，氧气3L/min持续吸入。中医以温补脾肾，利水消肿，丹红注射液活血化瘀疏通经络；西医予硝酸甘油注射液扩血管、减轻心脏后负荷，速尿针利尿消肿，喘定针平喘、改善气道功能，碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。当日急查血结果回报，HGB（血红蛋白）45g/L,K 5.62mmol/L,P 3.38

护理病历讨论

参加人员：

入院诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、慢性阻塞性肺病急性发作、肺部感染、低钾血症、高血压病、骨质疏松症 简要病情：患者因“摔伤致右髋部疼痛2小时”收住入院。入院查体：T：37.7℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：92/53mmHg。入科时神志清，精神软，急性痛苦貌。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约0.3CM，对光反应灵敏，颈软，双侧呼吸对称，呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，湿性啰音未闻及。腹软，无压痛及反跳痛。右髋部肿胀，叩击痛阳性，关节活动受限，肢端血供、感觉佳。足趾活动无受限。右下肢短缩畸形。入科后予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，予抗感染、化痰、护胃、补钾、补液对症支持治疗。经输液治疗后，血压逐渐回升平稳，血钾复查正常。咳嗽、咳痰症状有所好转。完善相关检查，做好术前准备。3月8号入手术室在硬麻下行“右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术”。术后患者精神软，右髋部切口敷料包扎干燥，右下肢肢端血供良。留置导尿管一根接引流袋，在位通畅，尿色清。术后予一级护理，禁食6小时后改低盐低脂饮食，心电监护，2L/min鼻氧管吸氧，予预防感染、营养对症治疗。

讨论内容:

汇报病史，提出该病人当前主要存在问题，并落实相应护理措施。患者术后第一天，生命体征平稳，术后还应该重点观察哪些内容？ 主管护师：该病人应重点观察患者右下肢肢端血供、感觉活动及伤口渗血、尿量情况，如有异常及时报告医生并给予相应的处理。护士：我是低年资护士，对于这种股骨粗隆间骨折不太了主管护师：这种疾病在我们科室比较常见，我们一起来学习。股骨粗隆间骨折多见于老年人，由于粗隆间血运丰富，骨折后极少不愈合，但易发生髋内翻。多为间接外力引起，或受直接外力撞击均可发生，多位粉碎性，老年人骨质疏松，当下肢突然跌倒扭转造成。外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，患肢活动受限，不能站立、行走。远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90度外旋，还可伴有内收畸形。护士：股骨粗隆间骨折的并发症有哪些？护师：泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成。吴君君护士：股骨粗隆间骨折术后应该怎么护理？徐玲俏护师： 1、饮食护理：术后禁饮禁食6h，去枕平卧6h，无恶心、呕吐情况下逐渐恢复正常饮食，忌辛辣刺激性食物。2、生命体征的护理: 严密观察病情变化，注意监测生命体征，如发现血压升高、心律失常及时报告医生，给予紧急处理。密切观察输液速度，防止出现肺水肿。观察伤口情况，以防伤口感染。3、疼痛的观察及处理:术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，及时报告医生，采取药物止痛措施。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。4、导尿管的护理：定时挤压、夹管，检查导尿管是否通畅，观察尿色、量。5、皮肤护理:

护理疑难病例讨论

时间：2017-11-15 08：30

地点：外三科办公室

主持人：护士长

主题：疑难病例

参加人员：N3: 李红媛

N2: 黄帅颖、梁秀霞、覃海娟、黄碧梅

N1:陆卓玲、李艳、肖丽、黄勤慧、黄玉榕、梁花春、

方良娜

N0：方良清、韦晓婷

护士长:

最近我们科收入了一个脑出血术后合并气管切开的病人，病情较危重随时有危及患者生命的危险，为了提高掌握患者发病后的病情观察、急救处理等护理质量，今天我们针对该病例进行一次疑难病例讨论，现在请责任护士汇报病情。

责任护士汇报病例：

1、一般病史：患者姓名：唐家援，性别：男，年龄：44岁，住院号：201700028

2、转入诊断：1.左侧基底节区脑出血并破入脑室 2.脑疝形成 3.肺炎4.两侧胸膜炎5.高血压病？6.2型糖尿病？

3、简要病例汇报：①中年男性，44岁。②患者因"头晕头痛呕吐伴右侧肢体乏力2小时。" 入院。入院后予监测生命体征、吸氧、止血、营养脑细胞、脱水降颅压、预防并发症等支持治疗，复查头颅CT提示左侧脑血肿范围较前扩大，少量破入脑室并脑疝形成。阅片见左侧基底节区脑出血量已超过30ml左右，血肿有明显的占位效应，有明确手术指征，将相关病情及风险告知家属，其要求积极手术治疗，遂送手术室开颅行左侧额颞顶部去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内减压术+脑脊液漏修补术+颞肌切除减压术+硬膜外引流术，术程顺利，术后送ICU病房进一步治疗。转入ICU病房后予脱水降颅压、减轻脑水肿、等治疗。经治疗，现患者无发热，无气喘，病情相对平稳，于2017-11-03转入我科治疗。

4、转入查体：36.6℃、R27次/分、P65次/分、BP124/67mmHg,血氧100%。神清，精神欠佳，查体部分合作。术口敷料干燥，无渗血、渗液，骨窗质地中等。气切套管在位、通畅，管壁可见少许白色泡沫痰。切口无渗血、渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射均迟钝。

护理查房与护理病例讨论

护理查房与护理病历讨论是根据中心学习理论来提高护理质量和业务水平的一种方法，是护理质量管理的重要内容。下面从“目的、分类、方法、记录格式”等方面进行介绍护理查房与护理病历讨论。

一、护理查房：

（一） 目的

一是通过查房及时解决病人的诊断、治疗、护理；二是通过查房进行医疗、护理、管理等工作的检查；三是通过查房对各类人员进行临床教学。

（二） 分类

根据需要学习的内容，可以把查房分为三种：

1、管理查房：重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实情况中存在的问题及改进措施等。

2、业务查房：针对科室人员培养计划与工作需求，选择与提高业务能力相关的内容，由上级护师、护理专家等在了解病人病情、治疗护理情况的基础上、通过本人对病人的查体、与患者及家属的交流，在全面掌握病人资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果、护理质量、护理难点、下一步的护理措施进行分析、指导、修正，同时检查评价责任护士护理措施、护理效果的落实情况，以保证病人护理安全、改进、提升护理质量的过程。

3、教学查房：教学查房的内容包括两种，一是对学生进行临床病例教学；二是针对临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价的查房，也有人把这部分归为教学管理查房。

（三）护理查房的方法

1、准备阶段

1.1 病例的选择（查房主题的确定） 病例的选择与查房目的有关，每月一次的业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例（如专科疾病、多发病、常见病等）或特殊个案及开展的新业务、新技术等。

1.2 主持人与查房负责人 查房根据参加对象不同，可以由护士长或责任组长等主持，负责人为负责本次查房内容的护士，一般为在该内容方面能力较强的护士负责。

2、查房程序

2.1 主持人说明查房目的

2.2 由查房负责人进行病史汇报

2.3 查房负责人进行护理查体，包括向患者及家属进行沟通交流，对典型体征和临床表现介绍大家观察认识。 2.4 然后由查房负责人系统讲解病因、临床表现、治疗原则，按护理程序将护理诊断相关因素、预期目标、护理措施落实情况一一讲述，并在查房中随时提高护士应用护理措施，解决护理问题的实际操作能力。