新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表

新技术新项目申请审批书
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
XX医院制
新技术新项目开展要求
1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性；
2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；
3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成；
4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成；
5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验；
6．符合本专业发展方向，不能跨专业开展；
7. 符合医学伦理要求
8. 保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。

一、新技术新项目基本情况
二、新技术新项目可行性论证
三、新技术新项目患者知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了技术项目，希望您能配合我们的治疗。

为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：
一、技术项目介绍
二、技术项目的优势
三、可能存在的风险
四、我们的处理办法
五、其他替代治疗方案及优缺点
1.
2.
六、患者知情同意签字
医生已充分向本人介绍了该技术项目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。

本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。

患者或代理人签名：
四、申请开展新技术新项目科室承诺
五、审批意见。

新技术新项目申请审批表
申请单位：
申请日期：
项目名称：
项目目标：
项目背景：
项目内容：
项目预期成果：
项目实施计划及时间安排：
项目实施所需资源：
项目风险及应对措施：
申请人：
申请单位：[填写申请单位全称]
申请日期：[填写申请日期，如：20XX年XX月XX日]项目名称：[填写项目名称]
项目目标：[填写项目的目标和期望达到的效果]
项目背景：[填写项目提出的背景和原因]
项目内容：[简要描述项目的主要内容和任务]
项目预期成果：[填写项目预期的成果和效益]
项目实施计划及时间安排：[填写项目的实施计划和时间安排，如：分阶段的具体行动计划]
项目实施所需资源：[填写项目所需的各类资源，如：人力资源、物资等]
项目风险及应对措施：[填写项目可能面临的风险因素和应对措施]申请人：[填写项目的申请人姓名和职务]。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
项目名称
申请科室
申请负责人
申报日期
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实
填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表
注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

新技术、新项目
准入通知
_____科：
为了使我院新技术、新项目规范的开展，使其更加安全有效地应用于临床，根据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审核论证，经研究同意你科开展项目。

特此通知！
科教科
____年_月_日
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表
榆林市中医医院
新技术、新项目转为成熟技术申请表
临床病历资料。

项目名称：申请人：申请日期：1.项目背景和目标简要介绍项目的背景和目标，包括该项目的意义和重要性。

2.项目内容和实施计划详细描述项目的内容和实施计划，包括项目的步骤、预计完成时间和所需资源。

3.项目预期效益具体说明该项目预计能带来的效益，如提高医院服务质量、降低成本、改善患者体验等。

4.项目风险和解决方案列举项目可能存在的风险，并提出相应的解决方案，以确保项目的顺利实施。

5.项目预算及资源需求列出项目所需的预算和资源，包括人力、物力和财力方面的需求。

6.项目评估和追踪说明项目的评估和追踪机制，包括项目进展的监测和评估方法。

7.项目申请人承诺申请人保证本项目的真实性和合法性，并愿意承担相应的责任。

审批表项目名称：申请人：申请日期：1.是否同意该项目的实施？☐同意☐不同意2.如不同意，请简要说明理由：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________3.如同意，请提出任何修改或补充的建议：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________4.审批人：签名：__________________日期：__________________年(季度)工作报告表医院名称：报告周期：报告人：1.工作进展简要描述报告周期内医院的工作进展情况，包括完成的任务和取得的成果。

2.工作困难与问题列举报告周期内遇到的工作困难与问题，并提出解决方案或寻求支持。

新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。

二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。

三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。

填写时请在旁边“口”内以“√”表示。

四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。

五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。

（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。

一、新技术新项目申请表审批表申请单位/部门：____________________申请人：__________________________申请日期：________________________项目背景和目标：________________________________________________________________________项目内容和主要任务：________________________________________________________________________项目预期成果和效益：________________________________________________________________________项目预算与资金申请：________________________________________________________________________项目实施计划与时间表：________________________________________________________________________申请理由和必要性：________________________________________________________________________申请单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：________________________________________________________________________单位/部门：________________________报告人：__________________________报告日期：________________________工作总结：________________________________________________________________________完成的任务及进展情况：________________________________________________________________________面临的问题及解决措施：____________________________________下阶段的工作计划：________________________________________________________________________对于新技术新项目的进展和需求：________________________________________________________________________其他需要报告的事项：________________________________________________________________________相关建议与意见：________________________________________________________________________报告单位意见：________________________________________________________________________审批单位意见：____________________________________以上为新技术新项目申请表审批表及年(季度)工作报告表范例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。

龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。

[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。

6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。

XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。

附件1
泰安市中医二院
新技术、新项目准入申报表
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况: 临床应用意义、适应症和禁忌症:
社会效益、经济效益预测:
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范: 科室技术力量、人力配备和设施:
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:
科室讨论意见:
科主任签字:
年月
附件2
泰安市中医二院新技术、新项目审批表
院伦理委员会意见
签字：
年月日院学术委员会意见
签字：
年月日备注
附件3
泰安市中医二院新技术、新项目年（季）度工作报告表
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称
有效评价①
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：
需说明的其它问题
医院职能部门评价及后续要求:
（字数不限，不够可附页）。