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2022 年春季学期学生返校健康承诺书
一、个人信息
姓名：身份证号：监护人手机号码：
学校：**学校班级：
温州住址：
二、流行病学史
进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）：
1.是否到过江苏、河南、云南、湖南等新冠肺炎疫情中高风险地区及所在县（市、区）？是☐否☐
2.是否接触过来自疫情中高风险地区的发热病人或有呼吸道症状患者？
是☐否☐
3.共同居住生活人员是否接触过新冠病毒感染肺炎病例或无症状感染者？
是☐否☐
三、家人/同住人员健康状况
1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？
是☐否☐
2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？是☐否☐
3.家长（或监护人）是否已经完成新冠疫苗接种？是☐否☐
4.学生本人是否完成第一针剂新冠疫苗接种？是☐否☐
以上申报情况属实。
如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2022年2月日
2022年春季学生返校前14 天健康监测
记录表
学生姓名：学校：**学校班级：
以上申报情况属实。
如有隐瞒，愿意依法依规承担相关责任。
学生姓名：
家长签名：
2022年月日。
某某小学2022年秋季返校14天健康摸排表（学生）
本人返校前48小时内核酸检测结果为阴性。
本人不属于以下暂缓返校人员范围：
（1）本人或共同生活的家庭成员为确诊病例、无症状感染者、疑似病例，或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者的，暂不返校，经属地卫生健康部门解除健康管理限制后方可返校；（2）因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者，待解除封控和管控后再安排返校；
（3）自市外中高风险区所在县(市、区) 返回未满14天者，共同居住人中有脱离闭环未满14天的闭环管理高风险岗位人员者暂缓返校；
（4）近7天有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味) 觉减退、腹泻等症状的师生，暂不返校，待治愈且经学校同意后方可返校。
以上内容均真实准确。
填表人签字：。
学生14天健康状态检测记录表
简介
学生14天健康状态检测记录表是用于记录学生在14天内的健康状态的表格，旨在帮助学校监测学生的身体状况，提前发现潜在的健康问题。
检测记录
> 备注：注意在有症状时填写症状描述，并记录体温。
结论
在观察期内，大部分学生的健康状态都良好，未出现重大健康
问题。
然而，在2021年1月8日，有一名学生出现了咳嗽和体温37.5°C的症状。
请留意该学生的健康状态，并与学校医务人员联系，以便进行进一步的检查和处理。
注意事项
- 学校医务人员应定期收集并分析该记录表，以便对学生的健
康状况进行评估和处理。
- 学生在填写记录表时应如实填写，不得隐瞒任何症状或体温
异常。
- 若学生有疑问或需要进一步指导，请及时咨询学校医务人员或相关专业人士。
> 注意：本文档为范例，具体内容根据实际情况进行调整。
2021中小学暑期14天学生健康监测记
录表（范本）
各位学生从到校前14天开始进行体温和身体状况监测，对有隐瞒疫情严重地方的出行史、与高危人员接触史、本人有发热及呼吸道症状而造成疫情传播的，一经发现将按有关规定处理。
姓名：班级：电话：住址：
日期今日体温是否去过疫
情中高风险
地区（或境
外归国）
（是/否）
是否与确诊
病例或疑似
病例人员有
接触
（是/否）
是否出现感
冒、发热、干
咳、乏力、肌
肉酸痛、呼吸
困难等症状
（是/否）
备注
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
8月日
本人承诺以上所填内容属实，如有不实，造成的一切后果由本人承担全部责任！
学生签字：家长（监护人）签字：
2021年月日。
开学前14天学生健康及体温监测登记表学校：年级：班级：学生姓名身份证号
监护人姓名联系电话
家庭详细地址
是否外地返宁人员是/否若是，是否县
内居家观察两
周
是/否
假期是否到过
中高风险区
是/否
返宁前外出地点前往时间返回时间
是否接种新冠疫苗是/否一针剂接种时间二针剂接种时间亲属新冠疫苗接种情况（根据前期要求摸排范围，只涉及父母和爷爷奶奶）
称谓姓名电话一针剂接种时间二针剂接种时间未接种原因
假期期间有无发热、咳嗽、胸闷等不适症状是/否本人或共同居住人员是否与中高风险区等地人员进行过接触是/否共同居住人员体温是否正常（监测期如出现异常情况需在背面详细注明）是/否
开学前14天体温监测结果
前14天前13天前12天前11天前10天前9天前8天时间
月日月日月日月日月日月日月日体温
（℃）
前7天前6天前5天前4天前3天前2天前1天时间
月日月日月日月日月日月日月日体温
（℃）
本人承诺以上提供的资料信息准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
学生（签字）：监护人（签字）：年月日
注：1.共同居住人员指除本人外其他家庭成员；2.腋下体温≥37.3℃为不正常；
3.是/否：在相应文字上直接勾画“√”。
